人性化醫療：困惑、價值與實現路徑*

黃新余 王益威

曾幾何時，生物醫學模式是醫學界提倡的主流治療模式，直到1977年，Engle在Science上提出了生物心理社會醫學模式[1]，現代醫學模式才變得更加合理完善。實際上，從最初的神靈主義醫學模式到生物醫學模式，再發展到今天的生物心理社會醫學模式，臨床實踐經歷了從追求科學治療到追求人性化治療的過程。由此可見，人性化醫療是整個醫學世界在臨床實踐中一直追求的目標。在人性化醫療的實踐過程中，醫生的善良仁愛、精湛的臨床技術與有效的醫患溝通逐漸受到臨床工作者的重視，當然這也是人性化醫療實現的基礎與渠道，但要真正完善人性化醫療的工作，更需要臨床醫生在關鍵時刻愿承擔風險，擔負起醫者仁心的責任。

1 人性化醫療的實踐現狀與誤解

醫學人文為醫療實踐提供支持，醫學實踐作為載體將醫學人文呈現出來，兩者相互結合體現為人性化醫療[2]。從醫療實踐的層面來講，人性化醫療要求“以患者為中心”的個體化診治是臨床醫療服務的最高等級；從醫學人文的角度來看，人性化醫療體現的人文精神與關懷也是醫學人文的最高層次。因此，人性化醫療的實踐不僅是為了提高臨床醫療的服務質量，也是通過實踐完善醫學的應用。

1.1 人性化醫療在臨床實踐中面臨的挑戰

人性化醫療是醫學界從始至終追求的目標，也是當今各個臨床科室實踐的主題，但在實際的臨床實踐中仍然存在著人性化不足的地方。20世紀醫學科學與技術迅猛發展，醫學理論的完善與醫學技術的同步發展創造了現代醫學的輝煌[3]。20世紀50年代之后，醫學逐漸進入信息化與智能化的時代，醫學技術逐漸占據主體地位，兩位發明電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)的工程師獲得諾貝爾醫學獎便是最佳的證明。盡管醫學模式已經實現了從生物醫學到生物心理社會醫學模式的轉變，但臨床上醫學技術主體化與醫學技術異化的現象將醫學的手段與目的進行了轉換[4]。

伴隨醫學技術的發展，臨床診療變得更加高效，但也帶來很多問題。首先，臨床醫生在治療過程中對醫學技術的依賴和追求逐漸加重，人性化在這樣的臨床實踐中變得十分淺淡。目前在臨床上存在著完全依靠醫學技術進行診治的現象，醫生在整個治療過程中并非以患者為中心，對檢查結果也不加以思考。盡管經驗醫學早被取代，但醫生的臨床經驗也是經過多年多次臨床實踐總結得到的理論，其中包含了臨床醫生對相關患者的認知，這也是人性化的重要部分。拋去臨床經驗，完全依賴于醫學技術，甚至實驗室檢查、影像學檢查都成為了臨床決策的主體，人性化醫療就難以構建。臨床上出現這些現象是因為存在一些對人性化醫療認識的誤區，部分醫療工作者“認為采用先進的醫療技術就是人性化的醫療，然而并沒有從內心認識到這些實現人性化醫療的醫學技術本身具有的非人性化特征”[5]。其次，盡管日益發展的診斷技術和逐漸完善的臨床指南使得臨床診治規范化，卻也造成了醫療過程越來越程序化的現象。醫療的個體化難以實現，而個體化診治是實現醫療人性化必不可少的部分。各類疾病的臨床指南是由相關專家學者對多個臨床試驗所得證據進行評價、討論、總結得到的，其應用本是為了規范疾病的診治，為醫生進行臨床決策提供參考，但在臨床應用過程中，片面地解讀指南，不加思考采用指南診療將醫療過程變成了流水線工作。誠然，指南制定的過程十分科學嚴謹，依據指南進行治療可以解決臨床上多數問題，但科學的結果并不能完全在臨床上得到醫學的證實[6]。從另一個角度來說，依據指南治療是在規范內進行醫療，只達到了醫學人文的第一個層次——依法行醫的要求，并不是人性化醫療[4]。因此，合理解讀指南，以患者為中心進行診療才是人性化醫療的要求。盡管在這方面上臨床執行有所欠缺，但這已成為臨床醫療的趨勢，例如，在惡性腫瘤的診治過程中，臨床上強調多學科診治(multidisciplinary treatment,MDT)就是為了根據患者腫瘤發展的不同階段聯合多個科室、多種治療方法，為患者提供個體化的治療方案，多學科的參與也將醫療過程變得人性化。

1.2 解析人性化醫療的誤解——雙向人性化

醫療過程中，醫事主體間的平等與尊重、互信互愛關系的建立是醫療人性化的必然要求，由于在專業知識上的優勢，醫生常在醫療過程中占據主導地位，有更多的話語權，這也造成了在談及人性化醫療時，往往強調臨床醫生應當提供盡可能周全并且較低成本的服務。實際上，人性化醫療是一個系統的概念，“人性化”不只針對患者也面向醫生，不僅是醫生對患者的治療體現人性化，同時在治療過程中，醫生也應該得到患者的信任，建立人性化的醫患關系，獲得一個和諧的臨床工作環境。盡管醫學模式的轉變已經過去了40年，但生物醫學模式對醫療過程的非人性化影響依然存在，同時醫患雙方對健康觀認知的不同、醫患雙方在法律和道德上要求的不平衡都造成了如今物化、僵硬的醫患關系[7]，這也是人性化醫療實踐道路上的重要阻礙。因此，改善當下不和諧的醫患關系，在醫生與患者之間、法律范圍之內、道德水準之上建立相互信任、相互尊重的醫患關系對實現人性化醫療是十分重要的，而在這一點上，需要醫生與患者、醫療機構與社會群體的共同努力：醫生與患者應當同時提高道德素養、培養尊重生命與人格的意識與醫學人文精神；法律應維護醫患雙方主體地位的平等，同時保護醫生與患者各自的權益，社會上應形成醫患互信的良好風氣。醫生在醫療決策中占據主導的地位短時間不會改變，在構建和諧醫患關系中自然應當做出更多的努力，但“人性化”應當體現在整個醫療過程中，雙向度的人性化才是真正符合人性化醫療的要求。

2 實踐人性化醫療的探索

2.1 精湛的臨床技能為人性化醫療保駕護航

人性化醫療是一個寬泛的概念，并沒有明確的標準，但從“為患者謀求健康”這一點出發，人性化醫療首先要保證患者的疾病得到有效的治療或緩解，這是臨床醫生工作的重點，也是人性化醫療的起點。若患者生理上的病痛都無法解決，便更談不上人性化的實現。臨床技能包含了醫學理論知識、臨床操作能力、臨床判斷能力以及醫生多年的治療經驗，這些都是臨床醫生在實踐人性化醫療過程中需要的重要能力。伴隨診治水平的提高，難治性疾病的發病率也在升高，如胰腺癌——一種惡性程度極高的消化系統腫瘤。胰腺癌患者的遠期生存率極差，雖然目前胰腺癌的發病率在惡性腫瘤排位較低，但其發病率和死亡率在逐年升高，一項來自德克薩斯大學的研究估計，到2030年，胰腺癌將成為美國所有惡性腫瘤中致死率第二位的疾病[8]。老年人是胰腺癌的高發人群，壺腹癌在40歲～44歲人群中發病率為 2/10萬，而80歲～84歲高達100/10萬，增加了50倍。如果僅采取姑息性手術、單純放化療或靶向治療，這些患者的存活時間僅能維持數月，唯一可治愈的方法為胰十二指腸切除術。胰十二指腸切除術是普外科最復雜手術之一，須切除胰頭、全部十二指腸、膽囊、膽總管遠端、遠端胃、部分空腸及周圍的淋巴結。胰十二指腸切除術創傷大、并發癥多、有一定死亡率，因而開展受限,高齡患者更是望而卻步。當這樣的高齡腫瘤患者來到醫院，他們的訴求很單純，他們對生命也很渴望。面對這些患者，快速準確的診斷、術前充分的準備、術中精細到位的切除、術后嚴密的觀察，幫助患者渡過麻醉、手術、感染這些生死關口，才是進行人性化醫療的首要措施。醫術精湛、技能嫻熟、經驗豐富保證患者能康復出院是前提，這樣才能滿足人性化醫療最基礎的部分，才能追求人性化的醫療過程。

2.2 醫者的仁愛之心為人性化醫療提供動力

通過熟練的臨床技能治愈或緩解患者的疾病和癥狀只是達成了人性化醫療中“醫療”部分的基本要求，要實現“人性化”的部分，還需要醫生的仁愛之心，這是人性化的起始點。人性化醫療要求在醫學實踐中注入醫學人文精神，而醫學人文有三個層次：依法行醫、在道德范圍內行醫、進行人性化醫療[2]。法律可以保證醫生在合法范圍內進行臨床治療，倫理道德可以限制醫生在一定規范內進行診治，但這樣的醫療過程是被動的，也是十分冷漠的，只能保證診治的正確，卻難以達到人性化的要求。人性化醫療需要醫生主動地關心患者，以患者為中心，發揚醫者仁心的特點[9]。實際上醫者仁心自古以來就被大眾所提倡和稱頌，我國醫藥學家孫思邈著有《大醫精誠》，書中提倡醫生有仁愛之心：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”同時也告誡醫生要完善醫學技能：“故學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道已了，深自誤哉。”

“大醫精誠”，“精”于嫻熟的臨床技能，“誠”于醫者為患者謀求健康的初心與善心，這兩點正是人性化醫療的基石。當嫻熟的臨床技能與醫生的仁愛之心相結合，追求人性化醫療就具備了基礎。

2.3 有效的醫患溝通為人性化醫療構筑和諧環境

正如上文所言，和諧互信的醫患關系有利于構筑人性化的臨床診治環境，對實現人性化醫療有十分重要的作用，而有效的醫患溝通正是在醫生與患者架起友好互信橋梁的關鍵過程。在臨床工作中，醫患溝通貫穿于整個治療過程，從患者來到門診直到出院包括出院后的隨訪都離不開醫患溝通。在此期間，醫生通過溝通了解患者的病史，患者及家屬通過醫生的告知了解自己的疾病，通過不斷的溝通，醫生與患者及家屬都在增加對疾病的認識和了解。在臨床決策層面，醫患溝通為醫生提供了患者充足的個體信息，保證了治療的個體化，甚至“醫療處置是否正確并不完全取決于醫生,也不取決于患者,而是共存于醫患雙方的對話、交往中”[10]。因此，醫患溝通在臨床治療中有重要的作用和地位，這也是醫患溝通一貫受到重視的原因。

醫患溝通不僅在臨床診療過程中為醫生與患者提供信息，更關鍵的是醫生通過溝通表達對患者的關心與支持，患者通過溝通表示對醫生的理解以此建立良好和諧的臨床環境與醫患關系。醫生對患者的關愛不止表現在盡心盡力地治療患者的疾病，同時也表現在醫患溝通的過程中為患者和家屬提供心理上的支持。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這是特魯多醫生的墓志銘，詮釋的正是醫患溝通在人性化醫療中的重要作用。臨床治療手段或許可以解除患者身體上的病痛，但并不能將患者完全從痛苦中解放出來。從人性化的角度而言，患者需要的不僅僅是生理上的照顧，心理上的安慰與支持也同等重要。如今，惡性腫瘤的發病率在逐年上升，因為在臨床上難以治愈，這些患者在治療過程中總會有消極情緒出現的時刻，這樣對疾病的治療會造成負面影響，這時就需要進行積極耐心的醫患溝通，以此來安慰患者，給予其精神上的支持。

在臨床上，還有一部分家庭經濟情況較差、文化水平較低的患者，這些患者中有部分人入院時甚至并不了解國家醫保制度，常常帶著很大的精神負擔來到門診，有人甚至會主動要求少治療、不治療，沒有醫生的講解與鼓勵，這些患者或許就直接回家錯過了治療，這樣對其家庭會造成嚴重的損失，因此，醫患溝通對這些患者而言更加重要。這些醫患溝通的過程處處體現著以患者為中心，而以人為中心正是人性化醫療的要求。

醫患溝通是臨床治療過程中最能體現人性化的一個環節，有助于在患者與醫生之間建立信任。醫患互信、醫患共助，這才是人性化醫療中應有的良好醫患關系。臨床上，人性化醫療實踐的情況很大程度上就體現在醫患溝通時醫生與患者的交流情況。

2.4 勇于擔當的責任感為人性化醫療增添光輝

在今天的醫院里，人性化醫療已是各個科室臨床實踐的重要方向，誠如上文所言，精準的臨床治療，耐心有效的醫患溝通是人性化醫療在臨床上實踐的基礎和橋梁。臨床醫生以患者為中心通過自己精湛嫻熟的臨床技能為患者診治疾病，在此過程中又與患者保持合理有效的溝通，鼓勵、關心患者，這樣的常規醫療過程已經十分人性化了。然而，臨床實踐總會遇到很棘手的情況。如在外科治療中，有些高齡、危重的患者雖然沒有手術的禁忌，卻并不滿足手術常規的要求，如果進行手術治療會有一定風險，但如果不作為，患者生活質量會很差，生存時間也會縮短，有的患者甚至會直接面臨死亡。對于這些患者，若嚴格按照手術的指征，僅進行姑息治療，患者沒有得到更好的生活質量和更高的生存獲益，這是不符合人性化醫療的要求的。因此，在這樣的關鍵時刻，臨床醫生能勇于擔當，冒著一定的風險為患者解除病痛，這才是真正實踐人性化醫療。

然而，在臨床實踐中，一些醫生在面對這樣的情況時，會選擇保守治療，實際上他們并不是沒有仁愛之心，也并非臨床技能不夠扎實，往往是不愿意為患者冒這一點風險，沒有擔當的精神，這也是目前人性化醫療實踐存在的問題。臨床醫生勇于擔當的精神承載的既是垂危患者的生命也是醫生自己的責任。每個醫學生在進入醫學專業時都曾熟讀《希波克拉底誓詞》，其中就概括了醫生的責任：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落及害人行為。”正如誓詞中所說，只要在能力范圍之內，哪怕承擔一定的風險，也要為患者謀求健康。在2003年暴發SARS后，全國各地的臨床醫生不畏病毒感染，毅然奮戰于各個醫院的臨床一線進行支援。在SARS病毒的侵襲下，任何人都有被傳染的風險，然而，正是秉承著醫者勇擔當的責任感，臨床醫生們義無反顧，這就是醫療人性化的光輝。當然，這種敢冒風險、勇于擔當的勇氣與扎實的臨床技能，與合理有效的醫患溝通又是相輔相成的。在常規治療中是如此，在危及情況下亦然。例如，在外科中，外科醫生只有擁有過硬的手術水平才能在面對這樣的危重患者時有充足的信心進行手術，而術前充足有效的醫患溝通能夠讓患者和家屬充分地認識病情，更好地理解醫生，為醫生手術治療提供良好的環境。在臨床中這三個部分若能結合，相信人性化醫療的實踐也將更完善。

孫思邈在《大醫精誠》中說：“勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。”這是我們要堅持和弘揚的醫學人文精神。臨床醫生高超的醫術、耐心的溝通和勇于擔當的精神不僅讓醫療變得人性化，更是點亮了一批批患者的生命。