非自殺性自傷與接納承諾療法的多維解析*

胡知仲 胡茂榮

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)也稱自我傷害(self-injury)、刻意自我傷害(deliberateself-harm)、準自殺(parasuicide)等，是指個體在沒有自殺意圖時，對自身身體組織故意的、直接的傷害，且不被社會許可的行為[1]。這些特征將其與非故意傷害身體行為(如吸煙導致肺癌)和自殺行為區別開來。文化認可的傷害身體的行為(文身、耳洞等)不屬于NSSI[2]。在由美國精神病學會制定的《精神障礙診斷與統計手冊》第四版(diagnostic and statistical manual disorders,DSM-4)中，NSSI曾是邊緣性人格障礙的一項診斷指標，但在新修訂的第五版(DSM-5)中 NSSI 已被作為一個獨立的疾病診斷[3]。NSSI行為最常發生在精神障礙患者中，西方一項研究顯示，68%的焦慮障礙患者與88%的心境障礙患者具有NSSI行為[4]。而NSSI在青少年群體中也十分常見。有學者對我國大學生群體中NSSI的發生率進行薈萃分析發現，NSSI檢出率為 16.6%[5]。一項對四川省1 288名中學生問卷調查發現，22.67%的學生報告在一年內曾經有過NSSI行為，63.36%的學生報告曾經有過NSSI行為[6]。雖然NSSI者沒有自殺的意圖，但毫無疑問，NSSI會增加自殺的風險，個體如果連續實施自傷行為，可能會使得個體對此脫敏，自傷行為愈發嚴重最終導致死亡。研究發現NSSI者在第一年的自殺風險為0.7%，大約是是普通人的66倍[7]。因此，研究者與臨床工作者應對這一行為給予足夠的重視。

如何有效減少NSSI行為對國民身心健康意義重大，目前對于NSSI行為的干預首選心理治療。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)是認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)第三浪潮中的代表性療法，它將接納和正念與傳統CBT技術相結合，對CBT既有傳承，又有創新，且在對許多精神障礙的臨床治療中已經取得了良好的實證效果[8]。本文通過分析NSSI的普遍特征，并整理國內外運用 ACT 對NSSI進行系統治療的研究，分析其內在作用機制，為減少NSSI的發生提供新思路。

1 NSSI的特征

NSSI行為者通過切割、碰撞、抓傷、撕咬或燙傷等方式對自身身體造成傷害以緩解內心不安，如不加以干預，會對個體身心健康造成巨大傷害，嚴重影響生活質量。體驗回避模型認為NSSI的主要功能在于使個體回避不想要的經驗或體驗。形成機制為：個體為了回避不想要的經驗或體驗，在種種因素的作用下產生了自傷行為，而這次自傷行為成功達到了個體的目標(回避經驗)，從而形成負強化，使得個體在未來的生活中通過自傷的方式緩解負性情緒。二維模型認為NSSI的形成機制中還存在著正強化，如當自傷行為使個體獲得他人關注后，個體為了再次獲得他人關注，會再次產生自傷行為。總之，對于大多數NSSI者而言，他們心理僵化，會采取自傷行為達到他們的目的。ACT通過接納、認知解離、關注當下、以己為景、澄清價值、承諾行動六大步驟提高NSSI者的心理靈活性，使得他們采取其他更加健康有效的行為代替自傷行為達到自己的目的。因此，正確的使用ACT能夠有效減少NSSI行為的發生。

1.1 NSSI的年齡特征

NSSI從兒童時期一直到老年時期都有可能發生，其中青少年時期是NSSI的高發期。一項對加拿大14歲～21歲青少年的研究顯示，17%的個體報告他們有過自傷，自傷的平均發生年齡為15.2歲，美國青少年自傷的平均發生年齡為13歲～15歲[9]，總體來說自傷行為在青少年早期迅速增加，特別是在13歲～15歲，在青少年中晚期達到頂峰，成年后又開始減少[10]。自傷行為在青春期迅速增加，這可能是由于青春期的個體心理與生理之間發展不平衡造成的，這一時期也是情緒管理紊亂和風險行為增加的時期，同時青少年也更容易受到不良社會暗示的影響，從而產生自傷行為。

1.2 NSSI的影響因素

NSSI的主要影響因素包括早期創傷性經驗以及個體易感性。受虐待、受忽視、痛失親朋好友等都屬于早期創傷性經驗，其中最受關注的是受虐待與受忽視。有研究發現，79%的NSSI者在童年曾經遭受虐待或忽視[11]。個體易感性主要包括情緒管理障礙、沖動性人格以及對自身的消極態度。已有研究證實NSSI行為者對正常人而言，情緒管理障礙與沖動性更加明顯，對自身態度也更加消極。Herpertz[12]的研究發現，NSSI者比正常人更易被激怒，具有更高水平的情緒喚醒，而高水平的情緒喚醒就意味著情緒管理障礙。Nock等[13]的研究發現NSSI行為者從思考到實施自傷的時間間隔只有5分鐘左右，顯現出了極大的沖動性。

1.3 NSSI的心理動機

NSSI者會因為各種各樣的原因產生自傷行為，這些原因大體上可以分為3類[14]：(1)個體內在管理調節：因這種原因而實施NSSI行為者是為了緩解心中的不良情緒(痛苦、內疚、懊悔等)，在實施自傷行為后，他們的不良情緒得到了很大程度的緩解。(2)外在的人際管理：為了吸引他人注意、向他人證明勇氣、避免傷害他人等而實施NSSI行為都屬于外在的人際管理。(3)自我懲罰：經歷過挫敗的NSSI者實施自傷行為是為了減少內心的挫敗感，并將其視為對挫敗的一種懲罰。研究顯示，NSSI者與正常人相比，消極應對因子的得分較低[15]。結合自傷者的心理動機，可以發現，消極應對的個體在面臨壓力時更容易采取自傷的方式來擺脫煩惱。

2 ACT的理論模型

ACT由美國心理學家Hayes于20世紀90年代提出，經過20多年不斷的發展，ACT已經形成了比較完備的理論依據。ACT以功能性語境主義為哲學背景，以關系框架理論為理論基礎，以提升個體的心理靈活性為治療目標，幫助來訪者過上有意義、有價值的生活[16]。ACT認為許多心理問題產生的主要原因是語言和認知與突發事件之間直接的不良交互作用，使得個體的行為無法與個體所具有的長期價值保持一致，長此以往個體會產生認知融合與經驗性回避，被概念化的過去與恐懼化的將來主導，從而失去對當下最真實的體驗，使得生活失去意義，導致心理僵化的產生[17]。

2.1 ACT的心理病理模型

ACT認為人類的心理問題是由六大基本過程導致的，Hayes等[17]用一個六邊形形象地闡明了這六大基本過程，六邊形的每個角都對應一個基本過程,心理僵化位于六邊形的中心，是對心理病理六大基本過程的一個總結。從這個病理模型可以看出，六大過程是相互聯系并相互影響的，這不同于那些傳統的模式，即特定的心理病理過程產生特定的心理問題，這六大基本過程能同時對同一心理問題產生影響[18]。心理病理模型的六大基本過程如下。

2.1.1 經驗性回避

經驗性回避是指個體通過各種不同方式減少負性體驗出現的形式或頻率。根據關系框架理論，我們的語言具有評價功能，能將我們的體驗分為“正性”與“負性”兩類，人們普遍會爭取正性體驗而回避負性體驗。然而，回避這一方式本身會強化對負性體驗的聯系，使得個體陷入了無窮無盡的循環當中[19]。為了回避那些負性體驗，個體能采取的行為方式大大減少，就NSSI者而言，他們會采取自傷行為來回避那些負性體驗。

2.1.2 認知融合

認知融合是指個體的行為受自身思維語言的限制，這使得人們的行為只能受限于語言法則，而無法用此刻正在經歷的體驗指導行為。融合意味著我們沉浸在想法中，我們以它們為教條甚至真理，而沒有意識到這些想法僅僅只是想法而已，讓它們主導我們的意識控制我們的行為。自傷者與普通人相比有著更加消極的應對方式，他們自責與幻想的程度更高[15]，原因就是他們將“過錯”與“原因在于自己”兩個想法緊密融合了。

2.1.3 概念化的過去和恐懼化的未來

經驗性回避與認知融合使得我們無法關注于此時此刻的體驗。我們沉浸于概念化的過去與恐懼化的未來當中：我們回憶起過去痛苦的經歷，并且不斷思考事情為什么會變成那樣；我們對于即將發生的事情，整日惴惴不安。許多自傷者終日活在對過去事件的悔恨與對未來的過度擔憂中，這些使得他們無法聚焦于當下，失去了對此時此地最真實的體驗，錯過了幸福的人生。

2.1.4 對概念化自我的依附

自我概念的構建是言語和認知加工過程的關鍵。在人類語言的作用下，個體根據自身過去的經驗，對過去的事情進行理解并對未來的事件進行預測，在這個理解和預測的過程中逐漸形成概念化自我。概念化的自我本身是正常的，但當概念化的自我不再適應變化的語境時，我們仍然依附于概念化的自我，此時就會產生嚴重的心理僵化。如自傷者在經歷了一些失敗的事件之后，往往會根據這些失敗的經歷而認為自己是一個無能的人，下次遇到其他自己能夠解決的事件時也會認為自己無法勝任，進而采取自傷行為。

2.1.5 缺乏明確的價值觀

ACT中的價值是指個體內心深處所向往和選擇的人生方向。當個體與頭腦中無用的想法融合時，或者當個體專注于回避那些痛苦的體驗時，往往會忽略、忘記甚至喪失自身的價值。如果我們不能明確我們的價值，不與之在內心產生連接，我們就不能讓它指導我們的行動，那么我們的行動就是混亂的、漫無目的的。

2.1.6 不動、沖動或逃避

當我們采取那些混亂的漫無目的的行動時，就意味著我們正在遠離有價值、有意義的生活。這些行動模式不會讓我們的人生更加豐富、更加充實，反而會讓我們的生活一團糟。這些行動模式就是指不動、沖動或逃避，它們由經驗性回避驅動而非由價值驅動。在短期內這些行為的確可以減少個體的消極體驗，使其得到暫時的滿足，但從長遠來看，這些行為并不能有效提高生活質量，相反它們會讓個體失去人生的價值觀，導致生活質量下降。自傷行為就屬于這一類無價值的沖動或逃避行為。

2.2 ACT的治療模型

針對ACT的心理病理模型，研究者提出了ACT治療模型以提高個體的心理靈活性(psychological flexibility)。心理靈活性是指個體有意識地充分地接觸當下，明確自己的人生價值，并使自己的行為與自身價值保持一致。通過以下六大核心過程提高心理靈活性，不僅可以避免心理病理癥狀的發生，同時也是一種積極的心理能力，使個體過上充滿意義、價值的生活。

2.2.1 接納

接納是一種與經驗性回避相反的應對方式，它是指個體積極地、有意識地、不做任何評價地擁抱過去那些負性的體驗，而不做無謂的嘗試去改變它們發生的頻率和形式。對于許多自傷者來說，由于他們的情緒管理存在障礙，他們解決心理與情緒痛苦的方法往往是無效的，有時甚至會引起更大的痛苦。就好像陷入泥沼中時，用力掙扎不僅不會擺脫泥沼，反而會越陷越深，要想脫離泥沼，我們需要“屈服”于泥沼，伏在泥沼上以增大受力面積，然后慢慢抽出雙腿。治療師鼓勵自傷者去接納一切，包括內心的不安和痛苦，這樣自然而然能擺脫困境。

2.2.2 認知解離

認知解離與認知融合相對應，它是指自我與思想、意向和記憶分離，像注視外在客觀事物那樣注視自身思想活動，將其視為不具意義的語言和文字，不再受其控制。以關系框架理論為基礎，自傷者會比正常人出現更多刻板心理，認知融合更加嚴重，從而導致心理僵化。為此，治療師可以通過解離技術讓來訪者明白，他們頭腦中的那些揮之不去的負面想法僅僅只是想法而已，并不是真實情況。

2.2.3 關注當下

ACT倡導個體有意識地與心理和環境事件進行持續的非批判性的接觸，即讓個體關注當下。許多自傷者終日活在對以往的懊悔和對未來的恐懼中，卻不知道他們能把握的只有當下。關注當下可以讓個體更直接地體驗世界，從而使得他們的行為更加靈活、更加符合他們所持有的價值觀。

2.2.4 以己為景

以己為景是指將自我作為觀察對象，將自我當作事件發生的背景，從一種概念化的自我轉變成一種觀察性的自我。對于許多自傷者來說，他們時常處于消極情緒當中[20]，卻很少關注消極情緒以外的其他事物。治療師通過干預教會他們以自我作為背景來覺察，幫助他們關注自己的真實經驗，以提高心理靈活性。

2.2.5 明確價值

價值觀作為一種人生方向，它可以指導我們的行為。個體在明確自己的價值觀之后，會選擇與自身價值觀一致的行動，在行動的過程中，個體就能體會生活的意義所在。對于自傷者來說，價值就像是痛苦迷宮中的指南針，與其在痛苦不安中徘徊，不如跟隨價值采取行動，創造有意義的生活。

2.2.6 承諾行動

ACT鼓勵發展與所選擇價值觀相一致的行為模式。個體應當對自己的行動做出承諾并且履行承諾，這樣個體才能一步一步實現自身的價值，在價值實現過程中，成就完滿人生。ACT的六個方面是不可分割的整體，它們相互聯系又相互促進[21]。

3 ACT在NSSI中的應用

Tighe等[22]為了評估以ACT為基礎的自助移動應用程序(ibobly)對抑郁、沖動性、自殺意念等干預的有效性，選取了澳大利亞西北部金伯利地區的61名被試進行試驗。研究者將被試隨機分成兩組，試驗組被試立即接受ibobly應用程序干預，該程序提供6周的基于ACT的治療，對照組30名被試等待6周，然后在接下來的6周接受該程序干預。通過抑郁癥狀量表自殺性分量表(depressive symptom inventory-suicidality subscale,DSI-SS)測量的前幾周內的自殺意念頻率和強度。研究結果顯示，試驗組在干預前后DSI-SS分數變化顯著。該試驗初步證實了ACT減少自殺意念的有效性，但是由于被試樣本較少，干預過程是否標準等問題，需要進一步的試驗證明。Walser等[23]在981名退伍軍人中對ACT干預抑郁癥和自殺意念的有效性進行了評估，他們使用了專門為軍人設計的專治抑郁的接納承諾療法(ACT-D)。干預包括ACT的6個核心過程，在12個～16個單獨的治療療程中完成，使用貝克抑郁量表(Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)測量抑郁和自殺意念。最后結果表明，對于基線時有自殺意念的被試，BDI-Ⅱ平均得分從33.5下降到22.9。對于沒有基線時無自殺意念的被試，BDI-Ⅱ平均得分從26.3下降到15.9，無自殺意念被試的數量從基線時的44.5%增加到隨訪時的65.0%。ACT讓患者觀察自身的想法(如自殺意念)和情緒(悲傷或疼痛等)，使得患者獲得一個超然的視角從而不受其影響。ACT認為這些思想和情緒本身沒有問題，但是對這些思想和情緒的反應可能會導致生活問題，過度的掙扎和逃避來解決這些痛苦反而會導致更大的痛苦。ACT通過教導患者去接納而不是將注意力集中在逃避不想要的想法和情緒上，從而破壞抑郁的思維反芻過程，減少患者自殺意念，提高生活質量。

Gratz等[24]于2006年初步研究了情緒調節團體治療對邊緣性人格障礙的女性故意自傷行為的影響，該治療方法在很大程度上借鑒了ACT。研究將22名被試分為兩組，對照組被試接受門診治療，試驗組被試接受門診治療額外接受為期14周的團體治療。利用故意自傷問卷(deliberate self-harm inventory，DSHI)測量被試自傷的嚴重程度，結果表明試驗組與對照組相比DSHI得分顯著減小。該研究初步證實了基于ACT的團體干預減少自傷行為的有效性，但由于被試樣本較少且同質，限制了結果的概括性與統計結論的有效性。于是Gratz等[25]于2011年擴大樣本容量后再次進行試驗，也得到了相似的結果。Tapolaa等[26]開發并探討了一個四療程干預的有效性，該干預將ACT要素與焦點解決短期治療(solution-focused brief therapy, SFBT)要素相結合，以減少成年人的故意自傷行為，研究選取了16名被試，分為試驗組與對照組，試驗組接受常規治療加新療法，對照組接受常規療法。在接受治療4個月和6個月后的隨訪中測量發現，兩組的故意自傷行為都有所減少，且試驗組變化更加顯著。ACT通過接納和認知解離等技術使得患者不再受頭腦中的負面想法的影響，并且讓患者澄清了自己的價值，明確生活中重要的事物，并通過對價值導向的行為進行參與來增加個人存在的意義，從而減少自傷行為。

Luoma等[27]報告了兩例個案研究，它們都是基于ACT進行治療的。在第一個案例中，患者有嚴重的情緒管理障礙、故意自傷行為，還曾企圖自殺。經過18個療程的ACT治療后，患者的自殺意念和故意自傷行為顯著減少，達到正常水平，且在1年后的隨訪中，患者的正念水平依舊很高，沒有任何的心理障礙。在第二個案例中，患者在一次車禍中失去家人，不久便出現故意自傷行為和自殺傾向，之后開始接受治療。在6個月的ACT治療結束之后，患者故意自傷行為與自殺傾向消失，生活恢復正常。ACT通過系統的治療過程，引導患者接納令其痛苦的體驗，對其錯誤的認知進行解離，幫助患者關注當下，讓患者以自我作為觀察的背景，明確自己人生價值所在，然后采取實現價值的行動，讓患者過上有意義的幸福生活。

4 結語

目前，關于ACT治療NSSI的臨床效果的實證研究數量依然有限，國內還沒有運用ACT治療NSSI的相關研究，國外的相關研究也很少。這可能由于ACT引入國內時間比較短，還未在國內得到廣泛傳播，而國外在治療NSSI時多采用辯證行為療法，這也導致國外關于ACT干預NSSI的研究很少。在未來的研究中，我們可以將ACT與其他相關療法的效果進行對比，在證實ACT療效的同時也能進一步探索ACT的治療機制，為ACT治療NSSI提供更多證據。ACT的治療方法十分靈活，能夠根據患者的實際情況設計與患者相匹配的練習。在未來，ACT可能成為臨床干預NSSI最常用的心理治療方法之一。