以貧血為首發癥狀的顯微鏡下多血管炎1例

楊艷君，張東風

患兒，女，10歲，主因面色蒼白2個月余入院。患兒2個月余前無明顯誘因出現面色蒼白，偶有乏力，無發熱、關節疼痛等不適，未治療。15 d前就診于當地醫院，查Hb 90 g/L，給予口服鐵劑治療。后患兒面色蒼白加重，1 d前復查Hb 53 g/L。為進一步治療入院。查體：血壓正常，面色蒼白。血常規：WBC 6.4×109/L，RBC 2.16×1012/L，Hb 54 g/L，MCV 78.2 fl；PLT 388×109/L；Ret 5.1%；尿常規：紅細胞269/HPF，蛋白(++)，尿蛋白定量2.48 g/24 h；Coombs試驗陰性；心肌酶：CK 198 U/L，LDH 285 U/L，α-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)234 U/L；腎功能：尿素14.71 mmol/L，肌酐153 μmol/L，肌酐清除率34.7 ml·min-1·1.73 m-2；骨穿示增生性貧血骨髓象；自身抗體陰性；補體、免疫球蛋白正常；抗核抗體陰性；紅細胞沉降率54 mm/h；血管炎四項：抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)陽性；肺CT示雙肺炎性反應。初步考慮：ANCA相關系統性血管炎。給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。行腎穿刺活檢，腎病理：腎小球18個，5個小球球性硬化，5個細胞新月體，4個細胞纖維性新月體，1個纖維性新月體，1個盤狀體形成；腎小管上皮細胞顆粒、空泡變性，較多管型，片狀萎縮，部分小管上皮細胞刷狀脫落；腎間質多灶、片狀淋巴單核細胞浸潤伴纖維化，見肉芽腫樣結構；小血管壁增厚，管腔狹窄(圖1A)。免疫熒光：腎小球3個，IgM(+)，C3(±)，C4(±)，C1q(±)，FRA(±)，局灶節段均質沉積，IgA、IgG陰性(圖1B)。診斷為顯微鏡下多血管炎。序貫給予環磷酰胺沖擊治療。經治療，復查Hb 99 g/L；腎功能：尿素13.84 mmol/L，肌酐99 μmol/L，肌酐清除率58.6 ml·min-1·1.73 m-2，病情好轉出院。出院后口服治療量激素，定期靜脈滴注環磷酰胺，患兒貧血糾正，肌酐清除率升至60 ml·min-1·1.73 m-2。但患兒尿蛋白定量無明顯好轉，加嗎替麥考酚聯合激素、環磷酰胺治療，目前繼續治療中。

討 論抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關系統性血管炎是由ANCA介導的寡免疫壞死性血管炎疾病，主要包括韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis MPA)和變應性肉芽腫性血管炎[1]。其中顯微鏡下多血管炎占大多數[2-4]。臨床可有多系統損害，腎臟最易受累，其次為肺、血液系統[5]。顯微鏡下多血管炎兒童發病較少，多在青春前期(10～12歲)后發病，女性好發。本例患兒為10歲女孩，以貧血為主要臨床表現。入院后查腎功能異常，MPO-Ab陽性，pANCA陽性。肺CT示雙肺炎性反應。腎穿刺示ANCA相關系統性血管炎性腎損傷。參照歐洲抗風濕病聯盟和歐洲兒童風濕協會共識及美國風濕病學會MPA分類診斷標準[6]：壞死性血管炎，無或有少許免疫復合物沉積，主要累及小血管，可有中小動脈受累的壞死性動脈炎，常表現為纖維素樣壞死性新月體腎炎和壞死性肺毛細血管炎，無肉芽腫性炎性反應；MPO/pANCA或PR3/cANCA 陽性。本例患兒診斷為顯微鏡下多血管炎。該病臨床進展快，早期診斷較困難，腎功能進行性加重。未治療患兒1年病死率約80%[3]。顯微鏡下多血管炎，腎臟病理突出特點是腎小球毛細血管袢壞死和新月體形成[7]。無或僅有少量免疫復合物沉積，常見為IgM、IgG、IgA及補體C3、補體C1q等。顯微鏡下多血管炎預后最主要因素是腎臟的損害及恢復，兒童常出現急性腎功能不全及終末期腎病。給予糖皮質激素聯合環磷酰胺誘導治療，療程3～6個月[1]。重癥患者給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，維持緩解療程一般為1～2年。可選硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。該患兒腎穿刺病理可見大量新月體形成，腎功能異常，病情重，給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。經激素、環磷酰胺治療后，腎功能較前好轉，但尿蛋白無明顯好轉，加嗎替麥考酚聯合治療。

肺是最常受累的腎外器官，55%～57%有肺部受累。其他腎外器官受累表現還有發熱、貧血、皮膚和眼耳損害、關節、肝臟和消化系統癥狀等。貧血常見，80%～95% MPA患兒有正細胞正色素性貧血，貧血原因可能與肺出血或微血管溶血性貧血有關[8]。本例患兒病初表現為輕度貧血，后進展為重度貧血入院。分析貧血進行性加重原因，不除外急性腎功能不全導致腎性貧血可能。pANCA和MPO-Ab同時陽性，診斷MPA的特異性可達到99%，且與腎臟受累嚴重有關[1]。

顯微鏡下多血管炎腎臟最易受累，兒童出現急性腎功能不全及終末期腎病常見。嚴重貧血首發少見，如遇不明原因貧血，伴腎功能異常，應早期查ANCA，積極腎穿刺活檢，獲得早期診斷，積極治療，改善預后。