事實孤兒心理健康的研究進展*

毛 平 楊雪峰 譚茗惠 姜 珊 謝文照 郭 佳

事實孤兒(de facto unattended children)是指父母雙方不能履行撫養和監護職責的未成年人[1]。作為兒童中特殊的組成部分，事實孤兒的數量正在快速增長。截至2014年2月，民政部社會福利和慈善事業促進會抽樣調查結果顯示，全國至少有61萬名事實孤兒[2]。目前，國家對其的支持多停留在強化基本生活保障、加強醫療康復保障、完善教育資助的救助等方面，然而這遠遠無法滿足其心理健康上的需求。由于與其他兒童相比，事實孤兒具有鮮明的群體性特征，缺乏正常的家庭結構和父母關愛，社會支持體系薄弱，導致事實孤兒極易出現各類心理健康問題。這些心理健康問題不僅僅會影響事實孤兒的正常生活和學習，甚至會導致其產生反社會行為的不良后果。并且，目前超過85%的事實孤兒家庭急切希望孩子得到心理疏導[3]，通過有效的心理健康干預來幫助其積極地應對生活中的挑戰。本文對事實孤兒心理健康問題及相關干預方法進行綜述，以期引起國內外學者對事實孤兒心理健康問題的關注及為提高其心理健康水平的干預研究提供借鑒。

1 事實孤兒的界定

2006年，由民政部牽頭，聯合全國15個部委制定的《關于加強孤兒救助工作的意見》(民發[2006]52號)中，首次提出事實孤兒這一概念“失去父母和事實上無人撫養的未成年人”[4]。我國的事實孤兒的概念與國外研究中的困境家庭兒童(children in troubled families)相似，即生活在父母困境(如藥物濫用、精神疾病、家庭暴力、酗酒、監禁等)家庭中的兒童[5]。回顧已發表的文獻，國內研究者多采用政府相關文件中的定義對其進行界定。例如，《湖南省人民政府關于加強困境兒童保障工作的實施意見》中將事實孤兒界定為，因父母重殘或重病、長期服刑在押或強制戒毒、棄養或被人民法院依法剝奪監護權，父母一方死亡或失蹤另一方因其他情況無法履行撫養義務和監護職責的兒童[6]。但是，由于政策制定者對事實孤兒的概念理解不一、各地區經濟發展水平具有差異性[7]，目前事實孤兒的范圍界定不盡相同。

2 事實孤兒的常見心理健康問題

世界衛生組織《綜合心理健康行動計劃2013-2020》中指出，心理健康是指個人認識到自己的能力，成功地應對生活壓力，能夠富有成效地工作，并能夠為自己的社區作出貢獻[8]。青少年兒童的心理健康的重點放在發展方面，包括擁有良好的情緒、建立社會關系、積極的認同感、自我管理能力等。綜合已有的研究，國內外事實孤兒主要存在情緒障礙、人際關系不穩定、自我管理能力低下、應對能力減弱等問題。

2.1 情緒障礙

情緒障礙是以焦慮、恐怖、抑郁等為主要臨床表現的心理問題，情緒障礙對于兒童的品德、認知及身心健康的發展具有負面影響。Smith[9]發現733名美國事實孤兒的情緒障礙程度高于該地區常模。王俊君[10]使用心理健康診斷測驗量表進行測量，發現我國事實孤兒的情緒障礙問題高于同齡完整家庭兒童。進一步研究顯示，事實孤兒由祖輩等替代性撫養主體照顧[11]、家庭經濟負擔重、撫養者出現情緒問題[12]、事實孤兒的應對能力低下會加劇事實孤兒的情緒障礙[13]；與他人保持和諧的情感聯系[14]、女性事實孤兒的情緒障礙相對更輕[9]。

2.2 人際關系不穩定

人際關系是指人們在人際交往過程中結成的心理關系、心理上的距離，人際關系失常是引起精神疾病的重要因素之一。事實孤兒與他們的同齡人相比，常處于劣勢、邊緣的社會關系中。董鵬玉[15]通過人際交往能力評估問卷對我國33名事實孤兒評估后發現，事實孤兒存在人際交往動力不足、交往意識淡薄等困境。Bryan[16]使用自制問卷對467名美國事實孤兒進行調查的結果同樣顯示，與父母疾病、服刑等有關的污名會導致事實孤兒自行退出社會群體，促使他們與同樣處于困境的朋友交往。就其影響因素而言，與父母疾病、服刑等困境有關的污名[17]以及社會支持感知能力差[18]會對事實孤兒的人際關系產生消極作用；教師的期待、積極的同伴關系、學校創造性的環境等[19]，都對事實孤兒的人際關系有著重要的正性作用。

2.3 自我管理能力低下

自我管理能力是指個體依靠主觀能動性，有目的地對自己的思想、行為以及所處環境等進行轉化控制的能力[20]。自我意識、自我評價、自尊是自我管理能力中的一部分。巴西事實孤兒的自我意識被報道低于正常兒童群體[21]。趙志民等[22]對我國161位事實孤兒進行調查結果顯示，其自我意識和自我評價均較低。這些兒童在成長過程中，獲得標簽化的名字，兒童在對“我是誰”這個問題上難以獲得自我意識，從而產生不被尊重的體驗[23]。回顧已有文獻可知，自我管理水平與家庭經濟狀況、撫養者積極的管教方式、師生親密程度呈正相關[24]；父母在子女的青春期前或青春期(>10歲)發生創傷性事件[25]，男孩、年齡較小的事實孤兒的自我管理能力更差[26]。

2.4 應對能力減弱

應對能力是指控制憤怒、處理悲傷或戰勝挫折等能力，被證明是兒童在日常生活中所面臨的壓力源的保護性因素[27-28]。Thastum等[29]對丹麥15個事實孤兒家庭進行訪談，發現大多數事實孤兒會傾向于采取以情感為中心、回避等消極應對方式。郭志芳等[30]使用小學生沖突應對方式問卷發現，與同伴發生沖突時, 事實孤兒更傾向于采取攻擊和退避等消極應對, 而采取求助、問題解決的積極應對的傾向低于正常對照兒童。已有研究表明，與目前撫養者關系不佳、撫養者文化程度低[31]、失去母親[32]的事實孤兒應對創傷性事件的能力更差；學齡較長、有宗教信仰的事實孤兒的應對能力相對更好[33]。

3 干預措施

目前，國內外已有提升事實孤兒心理健康水平的干預研究報道，包括心理治療、心理社會干預、綜合干預。這些干預方法大部分比常規或空白干預有效，可以減輕事實孤兒心理健康問題的嚴重程度、促進其積極心理的發展，進而減少其危險行為、犯罪事件等不良事件的發生。

3.1 心理治療干預

心理治療干預，指通過對個人情感、消極思想和信仰的挑戰，尋求改善心理健康、自我接受進而改變行為的干預措施。主要包括認知行為療法、人際心理治療和支持療法等干預方法。心理治療干預措施的重點是要求參與者與干預者維持治療關系，并納入諸如問題識別、問題解決、目標制定和監測以及解決人際沖突等具體技術[34]。心理治療干預通常為10周～20周的短時間的結構化干預形式。目前，已證明了心理治療干預措施對事實孤兒的自尊、焦慮、社會能力、消極事件、消極思想、積極應對等能力的干預效應量在0.1左右[35]，具有較小的干預效果。然而，心理治療干預在減少焦慮和抑郁等情緒障礙方面的療效不確定。Clarke等[36]對47名13歲～18歲的事實孤兒進行認知行為干預，撫養者報告干預組與常規治療事實孤兒的抑郁情緒，結果無顯著差異性；Compas等[37]采用認知行為療法干預了111名事實孤兒，干預組抑郁的發生率明顯低于對照組(OR=2.91)。并且，心理治療干預存在依從性較低[38]、干預效果中存在性別差異[39]等潛在風險。這可能與這種干預方式僅單獨作用于個人，無法從根源緩解事實孤兒因家庭困境產生的心理健康問題、干預內容過于結構化未考慮到個體心理特征等有關，未來還需進一步證實。

3.2 心理社會干預

心理社會干預，是要求兒童與同學、父母或家庭成員通過人際互動共同參與的一種心理干預手段，目的是通過社會融和、互動或提供社會支持來改善心理健康、實現自我接納及改變行為[34]。這些干預措施通常包括社區咨詢、學校同伴支持和家庭干預等。目前，心理社會干預主要作用于事實孤兒的焦慮、抑郁等情緒障礙[40]；而且可以作用于撫養者，通過改善其心理健康、增進親子關系、提升撫養者的育兒能力[41]等，間接改善事實孤兒的情緒障礙、人際關系。Kaufman等[42]通過培訓社區咨詢員為39名事實孤兒提供咨詢課程，75.0%的兒童在基線時處于焦慮狀態，經過兩輪咨詢后，這一比例降至50.0%和39.5%。Green等[43]使用學校同伴支持干預后，對事實孤兒抑郁癥狀的標準化效應值為 -0.28(95%CI：-0.45～-0.12)，有較小的緩解作用。Br?ning等[44]進行的一項系統評價表示，心理社會干預雖然直接干預對象為事實孤兒的撫養者，但可以間接對事實孤兒的社會性行為、家庭關系產生干預效應，其效應值在0.11～0.44、0.22～0.44，具有正性作用。目前，心理社會干預在情緒障礙這一方面的干預設計大多嚴謹且有效，但仍需要制定和評估事實孤兒其他維度的心理健康問題的干預措施。

3.3 綜合干預

綜合干預，是通過納入心理治療干預、心理社會干預、物質支持等多種干預措施，基于社會生態理論提供初級和二級預防的綜合干預措施，可在家庭和社區等范圍內開展，包含改善與撫養者關系、針對撫養者的干預和社會兒童福利等多個研究焦點[34]。與其他干預措施相比，綜合干預措施的結構通常不固定，在我國使用的較多，而且多是為個體單獨定制的。綜合干預在事實孤兒熟悉的環境中，針對性地解決了事實孤兒各個維度心理健康問題，并且提升其心理健康整體水平。曾清貴[45]對12名事實孤兒的個案管理，由專業社會工作者評估事實孤兒及其家庭的需求，鏈接多種資源，在為期6個月的接案、預估、介入計劃制定、服務協調與提供、監督與評估后，這些兒童的心理健康整體水平得到顯著提升。Li等[46]在我國進行的一項多層面(兒童、撫養者、社區)綜合干預，各干預組事實孤兒和撫養者的心理韌性、應對能力、對未來的希望、自我管理及情緒調節能力方面都有顯著效果。盡管已經有一定數量的綜合干預，但許多干預措施沒有使用嚴謹的測量工具，缺少對照組，也存在干預時間長、對干預者鏈接和整合資源的能力要求高等難點。

4 結語

綜上所述，事實孤兒的界定目前還存在爭議，未來需要進一步規范。其次，事實孤兒的情緒障礙、人際關系不穩定、自我管理能力低下、應對能力減弱等心理健康問題已逐漸顯著，會對其自身及社會發展造成消極影響。并且，家庭、校園、個人等多個方面對事實孤兒不同心理健康維度的影響各有差異，提示我們未來針對不同特征的事實孤兒的心理健康干預要有不同的側重點。

在針對事實孤兒心理健康的干預分析中，可以看到國家和相關專家學者正在積極地關注這一弱勢群體，為促進其心理健康發展做出了努力或貢獻，采用了個體、團體、家庭及多種干預方法，已證明大部分干預的有效作用,但在實際的干預實踐中,還需加強以下幾點。

第一，研究設計的嚴謹性。雖然多數研究有著不錯的治療效果，但這些研究的設計也存在一些局限性，使得研究結果真實性受到一定的質疑，主要表現為：(1)研究樣本缺乏同質性，不同的研究采用的評估工具不同，導致研究結果難以對比和重復，有待開發針對事實孤兒心理健康的適用性量表。(2)研究設計存在偏倚，大部分研究沒有設計對照組或者使用空白對照，并且多由研究者親自實施和效果評估，未來需要控制“安慰劑效應”與“實驗者效應”。(3)多數研究都是橫斷面的設計，缺乏縱向的追蹤性研究，需要長遠的治療效果評估。(4)弱勢群體保護，由于干預研究的效用存在未知性，在研究過程中事實孤兒可能出現原有問題加重或是產生新的問題等情況[47]。研究者需要提前制定良好的風險評估或管理預案。

第二，雖然至今有關事實孤兒研究的成果頗多，但研究主題眾多，探討的影響因素繁雜，缺乏整合和相應的理論建構。很多干預設計只考慮到事實孤兒心理健康的部分維度狀況、單個影響因素和機制，這必定會影響研究結果的推廣和應用。而生態系統理論認為個體的發展是與生態環境相互作用的結果，影響個體發展的因素可分為微系統、中間系統、外層系統和宏系統4個層次，可應用于事實孤兒心理健康的整合干預。目前，國內外的相關研究大多涉及微系統中的個人、同伴干預，中間系統中的人際關系干預，但對于外層系統和宏系統干預很少涉及。今后可加強對多系統影響因素的干預，如在兒童針對性干預的基礎上，綜合外系統中事實孤兒父母的適應干預，宏系統中刻板印象、文化特征、政策環境干預。

第三，亟需建立健全專業的治療機構和隊伍。基于我國事實孤兒心理健康發展不佳的嚴峻現實，呼吁和促成由政府牽頭，醫學、心理學、教育學和社會學多方力量參與的隊伍，在學校、社區和全社會分別建立事實孤兒等困境兒童的專業幫助機構，明確分工，相互協作，做到盡早發現，防治結合。