以“通絡”論治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)

李會敏，趙勇綜述 左新河審校

新型冠狀病毒肺炎于2019年底在武漢暴發，2020年2月11日由世界衛生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”[1]。中西醫強強聯合，中醫在對抗此次疫情上承擔著不可或缺的作用，取得良好的效果。絡病學是研究中醫絡病學說及其臨床運用的臨床學科，形成首見于《黃帝內經》，其獨特體系在臨床很多領域有特別的療效，根據絡病理論指導研制的連花清瘟方，在SARS、流感等病毒類呼吸系統疾病中成為代表性中成藥，如今也被列為COVID-19的推薦中成藥[2-4]。COVID-19屬于“疫病”，疫癘之毒猛烈，損傷絡脈，葉天士在《臨證指南醫案》中指出“絡以通為用”，故本文將以“通絡”為綱來探討COVID-19病機治法等，為臨床提供一定思路。

1 肺絡與肺絡病

COVID-19病位主要臟腑在肺，文獻報道99例COVID-19患者臨床特征分析顯示，患者咳嗽者占82%，呼吸急促者占31%[5]。COVID-19患者以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現[6]，可見COVID-19病位主要臟腑在肺，逐漸侵襲到肺絡。

肺絡符合現代醫學中肺的生理結構描述，是進行攜氧通氣、換氣化血及濡養經脈的場所。《靈樞·脈度》記載“經脈為里，支出橫者為絡，絡之別者為孫”，首次提出絡的概念，肺絡從廣義來講為浮絡、孫絡，從狹義來講肺絡可分為氣絡、血絡、氣道[7]。氣絡主運行經氣，血絡主運行血液，氣道為“氣管”。氣絡血絡共同維持機體氣血通暢，肺的氣絡猶如一個神經—內分泌—免疫網絡系統來發揮其溫煦、防御、調控等功能，且絡脈是一個逐層分級的網絡結構[8-9]，與氣管、支氣管、肺泡、肺門淋巴管、血管等具有“取類比象”的高度一致性，分支繁多，促進氣血交換及彌散。COVID-19患者肺臟病理顯示不同程度的實變，其中肺泡腔可見大量漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜，支氣管腔內有黏液及黏液栓[4]。新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)攻擊肺部引起炎性因子風暴時，可能損傷了淋巴管，進而延緩肺部滲出物排出，加重肺水腫[10]。可見COVID-19患者肺絡容易受損，且肺絡的網絡系統大部分受到侵襲。絡脈作為排毒通道[11]，邪襲肺絡，肺絡病起，絡脈易滯、易虛[2]，肺絡容易郁滯，壅塞不通容易生痰、生瘀，瘀久絡脈易虛，絡脈虛則邪氣易湊，進而加重絡脈虛損。

2 肺絡病與COVID-19

2.1 病邪傳經，邪涉多處 從經絡系統來講，經絡分為經脈和絡脈，其中絡脈包括十五絡脈及浮絡、孫絡。 “溫邪上受，首先犯肺”，疫毒之邪從口鼻入，由表入里，由淺入深，首先侵襲肺絡，可出現發熱、干咳、憋氣等一系列肺系癥狀，隨后毒邪循經入里，從手太陰肺經依次下傳，經過大腸、脾、胃、心、肝經等，肺與大腸相表里，大腸傳津失調，遂可出現腹瀉等癥狀。疫毒循經入脾胃，脾失健運，肌肉失養，運化無力，可見脘痞、納差、乏力等不適。且自2019年12月底以來武漢陰雨天氣日久，天氣濕冷，內濕外濕相合，故濕邪癥狀更突出[12]。逆傳心包者，則“里絡壅閉，堵其神氣出入之竅”(《重訂廣溫熱論》)，可見閉證、脫證等陰陽耗散之證。毒邪入腎，腎不納氣，可見少氣、憋悶等虛弱之證，肝經受邪，疏泄失司，氣機不暢，可見咳嗽、胸悶等證，毒邪入腦絡，可出現神志不清等癥狀。與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[4]中描述的肺臟、脾臟、肺門淋巴結、骨髓、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、腦、胃等多臟腑受損具有一致性。

2.2 久病入絡 COVID-19潛伏期1～14 d[4]，重慶報道223例COVID-19患者中輕癥、重癥患者的平均出院天數分別是14 d、16 d，患者平均住院時間相比其他肺部疾病稍長，再加上潛伏期，整個病程相對較久[13]。文獻報道150例COVID-19死亡病例中63%患者有基礎疾病，大部分死亡原因是呼吸衰竭或循環衰竭所致[14]。且在ICU接受治療的患者年齡較大，更有可能合并基礎疾病，也更容易出現呼吸困難[15]。所以COVID-19對于高齡且合并多種基礎疾病時更容易出現危重證候，病程較長，久病入絡，可加重病情，COVID-19危重患者容易出現頑固性低氧、呼吸衰竭等急性肺損傷或急性呼吸窘迫等癥[4]，大多重癥病毒性肺炎患者可經歷滲出期、增生期、纖維化期[10]，遂患者的肺絡逐步受損，通氣換血功能逐漸喪失，逐漸纖維化，病程越久，肺絡功能越差。

疫毒之邪攻其脈絡時，肺絡受損，即氣血運行出現紊亂，絡脈的運行速度及常度出現失調，功能調節異常，則氣機不暢，氣絡受阻，血道不通，生痰生瘀[2]。且葉天士言“久發之恙，必傷及絡”“初病在氣，久病入血”，疫毒稽留肺絡日久，化為火(熱)毒，火熱毒邪灼傷肺絡，血絡受損，可見咯血、吐血等癥。氣絡不通，血絡不暢則瘀，危重患者痰瘀互結、頑固不化、肺絡受損，可出現濕阻脈絡、脈絡痹阻、絡傷出血。后期，患者肺絡虧虛，氣血不足，可見氣短、乏力、心悸等。

3 肺絡痹阻病因病機

COVID-19主要是由SARS-CoV-2攻擊以肺為主要靶器官的全身多器官損傷性疾病，與免疫細胞過度活化、炎性因子風暴、活性氧過量富集有關[16]。中醫認為該疾病屬于疫病，病位主要在肺絡，可波及其他臟腑，疫毒為主要致病原因，王永炎、薛伯壽等均認為COVID-19屬于寒濕疫[12，17]。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》闡述病機是“濕、熱、痰、瘀”[18],也符合絡脈容易瘀滯、痹阻的特點。

《醫門法律》曰:“小絡，方為衛氣所主。”疫毒從衛而入，寒濕郁滯，營衛不和，故發熱。“溫邪上受，首先犯肺”，疫毒侵襲人體，從口鼻而入，作為肺之門戶，肺受損是必然，遂隨肺絡及絡脈循經傳變。疫毒襲肺，肺為嬌臟，肺主氣司呼吸，宣降失司，氣絡不暢，故干咳，肺主通調水道，氣絡郁滯，則津液不調，津停生痰濕，痰濕阻絡，則絡脈壅塞，故咯痰或痰咯不出。濕毒易傷陽氣，濕性重濁，阻遏氣機，清陽不升，故四肢沉重，脾主肌肉，濕邪困脾，脾運化無力，可見乏力疲勞、納呆等，脾為肺之母，毒邪肆虐，故子病及母，脾運化不及更甚，且武漢長期處于濕性氣象，疫毒攻之，外濕、內濕相挾相襲。疫毒循經傳變，其他臟腑絡脈容易受損，故出現腹瀉、神志不清等其他癥狀。經絡不僅運行臟腑氣血，也是運毒排毒的通道[19]，毒邪侵襲機體，機體通過經絡排毒，絡脈受阻，外邪疫毒日久不出，故生成內毒敗壞形體，損傷正氣，且毒邪具有依附性、酷烈性、從化性、穢濁性的特點[20]，容易熱化、濕化、痰化、瘀化成熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等，故對主要靶器官肺臟的損害越加嚴重。痰毒阻肺，則肺氣機不暢，肺絡不通，可見胸悶、憋氣、痰咯不出等癥。寒郁過久成火毒，痰毒亦可熱化閉肺，熱毒亦可煉液成痰，肺絡受損，絡傷出血，可見痰中帶血、吐血、衄血、大便秘結、小便赤、神昏譫語等證[4]。戴天章在《廣瘟疫論》指“時疫傳里之后，瘀血最多”，絡脈壅塞，氣血不調，久病血中凝滯化瘀，痰為津凝，瘀為血滯，津血同源，痰瘀相關，痰瘀互相膠著，頑固不化，相互交阻為害，化為痰毒、瘀毒，阻滯脈絡，正氣耗損，損害臟腑機能，絡虛邪湊，加重絡脈受損。可見痰濕、瘀血既為病理產物[21]，又為致病因素，纏綿不絕，故重癥患者則可出現急性呼吸窘迫綜合征、休克、水電解質及代謝紊亂、凝血功能障礙、多器官功能衰竭等危重表現[4]。

總體言之，外邪疫毒襲肺，挾濕、挾寒，邪入肺絡，病位主要在肺絡。同時外毒日久不化，內生痰毒、瘀毒、火毒等，外毒、內毒相合導致氣絡不通，血絡不暢，絡脈壅塞、絡傷出血、絡脈虧虛等，損害肺絡，邪毒傳經，由肌膚表層的陽絡由表入里，由淺入深侵入臟腑之陰絡，進而損及他臟。

4 以逐穢解毒通絡辨證論治COVID-19

對于COVID-19，解毒為第一要義。喻嘉言在《溫熱暑疫全書》中曰：“未病前，預飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，則以逐穢為第一義”，強調疫毒之邪首以逐穢為主，應盡早祛除邪氣。薛伯壽也強調解毒的重要性，重視病因，強調正氣，重視整體調治[17]。治病求因，驅逐毒邪，通利脈絡。

4.1 絡脈痹阻——暢通絡脈法

4.1.1 祛濕通絡： COVID-19屬于寒濕疫，寒濕困表，肺氣郁閉，以散寒除濕、透邪芳香避穢為主，可使用芳香化濕類藥物解毒避穢，如藿香、佩蘭、厚樸、蒼術、草果、草豆蔻等。《藥品化義》言“藿香辛能通利九竅，若山嵐瘴時疫用之，不使外邪內侵，有主持正氣之功”。草果辛烈氣雄，燥性尤烈，適用于寒濕困脾證。明代吳又可《溫疫論》中言草果“辛烈氣雄，除伏邪盤踞”。推薦方藥藿香正氣水、神術散、達原飲[4,22]。仝小林等[23]推薦的“武漢抗疫方”中使用較大量的藿香、佩蘭、蒼術、茯苓、白術等祛濕藥，從多個角度祛濕解毒通絡。

4.1.2 祛痰通絡：肺為儲痰之器，脾為生痰之源。疫毒阻肺，氣滯津停成痰飲，阻滯氣絡，導致痰毒內生，故祛痰排毒至關重要，且Xu等[24]在COVID-19死亡患者病理檢驗中發現，雙肺彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物，體現“痰栓”的存在，說明痰毒是大多患者致死病理因素，馮繽等[25]認為“痰栓”主要為大量的酸性黏蛋白，西醫可予以惡心祛痰劑、刺激性祛痰藥、黏液溶解劑等清除“痰栓”。中醫應合理運用化痰、祛痰藥物，如陳皮、法半夏、瓜蔞、川貝母等，清氣化痰湯清熱化痰，瓜蒂散涌吐痰涎，導痰湯燥濕豁痰、行氣開郁[26]。湖北省中醫院的強力肺炎1號方沿用國醫大師梅國強的方藥[27]，其中包含了小柴胡湯、小陷胸湯、止嗽散、達原飲等，用于痰熱壅肺的患者，重在祛痰排毒通絡。同時在護理的過程中也應加強排痰，可以采取體位叩擊排痰、膨肺排痰，膨肺及震顫排痰能有效降低痰液黏稠度，改善氣道通氣及臨床預后[28]。

4.1.3 清熱通絡：COVID-19屬于寒濕疫，但是能內生火熱毒邪，痰瘀郁久遂熱毒閉肺，寒郁過久也能化生火毒，故需清熱排毒通絡。熱毒表現繁雜，能夾濕、夾痰、夾瘀，以及血分有熱，故重在清利脈絡壅塞之火熱。清濕熱者可選用甘露消毒飲合三仁湯[18]，痰熱閉肺代表方如麻杏石甘湯等。可重用石膏，加黃芩、射干、葶藶子、虎杖、大黃等，大黃可清利濕熱、逐瘀熱。黃芩為清熱燥濕代表藥，其提取物黃芩苷具有抗病毒作用，可誘導人CD4、CD8T細胞及NK細胞激活JAK/STAT-1信號通路[29]。葶藶子清肺中痰熱，行水走泄。熱入血分，氣營兩燔時，加以牡丹皮、生地黃、赤芍、玄參、犀牛角等涼血泄熱通絡，生地、水牛角、牡丹皮、玄參等能使流感病毒誘導感染的大鼠肺微血管內皮細胞中蛋白激酶C(PKC)活性降低，抑制肺微血管通透性增加，減輕炎性反應滲出和出血[30]。

4.1.4 活血祛瘀通絡：久病入絡，久病必瘀，活血祛瘀既可以排毒，又可以改善肺絡循環。當COVID-19患者出現急性呼吸窘迫癥時，絡脈瘀阻，合理的活血化瘀可防止肺微血管血栓的形成，減少透明膜形成，舒緩血液高凝狀態[31]。常用藥物有桃仁、丹參、赤芍、川芎等，桃仁祛除瘀血，丹參能加速肺內微血管流速，改善肺功能[32]。研究表明桃核承氣湯聯合西藥能有效降低急性肺損傷患者炎性指標，提高氧飽和度[33]。亦可適量選用蟲類藥物化瘀通絡，如地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等，葉天士指出通絡治療獨特之處在于“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，可搜細小肺絡之痰瘀，仝小林等[23]認為可加以地龍解毒活絡來防止肺痹等證。盧緒香等[34]認為蟲類藥可搜風通剔經絡、散凝滯痰瘀來通暢肺絡，但是對于長時間使用糖皮質激素的患者，慎用蟲類藥，避免活血通絡太過增加骨質疏松的風險。

4.2 絡脈虧虛——通補肺絡法 通補肺絡，即通過益氣養血之物滋養絡脈中氣血陰陽不足，以治療COVID-19所致的肺絡虧虛。葉天士言“初補氣血之中，必佐宣行通絡之治”，所以滋養的同時佐以通絡之藥物，補而不滯。肺絡虛損，“其氣所虛，邪氣必湊”“正氣存內，邪不可干”，應補益肺氣，兼以滋陰和血營養脈絡，常用的藥物如黃芪、黨參、人參、白術、當歸、麥冬等，黃芪為補氣代表藥，能夠激活PI3K/Akt/mTOR信號通路, 提高SOD的活性, 加強自由基的清除，減輕炎性反應，抑制凋亡[35]。南北沙參、麥冬、西洋參益氣養陰，當歸和血通絡，恢復期推薦的六君子湯、麥門冬湯等體現了益氣通絡解余毒，同時滋陰和血養絡脈的特點[4]。

5 結 語

COVID-19與中醫絡病有一定的相關性，絡病理論認為其病位主要在肺絡，主要屬于寒濕疫的范疇，病機主要是“絡脈痹阻”，外毒疫邪傷肺，內毒損肺，導致絡脈不通、絡傷出血、瘀阻絡脈、絡脈痹阻、絡脈虧虛，以“通絡”為綱，合理采用暢通絡脈法和通補肺絡法，可有助于COVID-19患者除穢解毒，清利絡脈，氣血運行通暢。