乳腺癌的影像學和實驗室檢查進展

袁 潔

（重慶市石柱縣計劃生育服務中心 重慶 409100）

目前國家將乳腺癌普查列入基本公共衛生項目。為了更好地為普查工作服務，提高乳腺癌的診斷準確率，現查閱多篇關于乳腺癌的文獻，從各個層面對其綜述，進一步了解關于乳腺癌的各種檢查的優缺點。

1 影像學檢查

1.1 超聲造影

超聲造影對小乳腺癌的準確率較高，可顯示病灶周圍血管，部分乳腺癌造影后出現腫塊增大、充盈缺損、造影劑分布不均勻的情況[1]。將乳腺癌進行超聲造影（CEUS）檢查并定量分析其參數與增強模式，通過分析得出它們在分子分型方面具有相關性，可為臨床診療提供幫助[2]。

1.2 彈性成像

彈性成像對組織的硬度的判斷對鑒定乳腺腫物良惡性有一定作用。在乳腺超聲彈性成像中，對乳腺癌良、惡性病變的診斷界點最佳藍色比例為44.59%[3]。乳腺腫塊行彈性成像檢查對良惡性判斷均有較高價值，聯合BI-RADS 評分能提高老年患者腫塊的良惡性鑒別準確性[4]。乳腺彈性成像對特殊類型的乳腺癌具較高的診斷價值，如炎性乳癌、乳腺小管癌、浸潤性微乳頭狀癌、浸潤性小葉癌、乳腺Paget 病、哺乳期乳癌等。而對髓樣癌、黏液癌、導管內癌的診斷，超聲彈性成像及普通超聲檢查診斷均困難[5]。

1.3 其它

隨著影像技術的發展，多種檢查方式可供選擇。其中超聲檢查聯合鉬靶X 射線檢查對2cm 以內的乳腺癌檢查效果較好[6]。

2 免疫組織化學檢測

2.1 Luninal 分型

眾多專家學者近年來根據免疫組織化學檢測結果按不同分子基因表達情況對乳腺癌進行Luminal 分型。通過對浸潤性乳腺導管癌雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR）及人類表皮生長因子受體2（HER-2）的檢測，將它們按表達水平及Ki67 增生指數分為Luminal A 型、Luninal B 型、HER-2 過表達型、三陰型。經過統計學研究得出：HER-2過表達型腫塊大，血流豐富，見微鈣化多；三陰型腫塊大，少見微鈣化，血流稀疏；Luminal A 型與Luminal B 型血流豐富，腫塊小，微鈣化少[7]。ER、PR 的表達與乳腺癌超聲征象中的邊緣毛刺征、形狀規則程度、后方有無衰減具有一定相關性。毛刺征乳腺癌患者ER、PR 表達水平高，術后生存質量高。形態不規則的乳腺癌多為浸潤性導管癌，內分泌治療效果好。后方回聲衰減的乳腺癌常見于浸潤性乳腺癌。而微鈣化、強回聲暈、腋窩淋巴結轉移與ER、PR 的表達水平無較大關聯[8]。

PR、ER 表達越低，乳腺癌越容易血管轉移。HER2 表達越高，乳腺癌惡性程度越高[9]。三陰型分子亞型的乳腺癌超聲呈良性腫瘤表現，轉移率較高[10]。三陰型乳腺癌在內分泌治療以及靶向治療的方面效果差，易復發，易轉移。通過研究，超聲對三陰型乳腺癌及非三陰型乳腺癌鑒別能力差。三陰型乳腺癌聲像圖類似于良性腫瘤，而腋窩淋巴結腫大常見，遇到這一情況，應留意三陰型乳腺的可能，必要時穿刺活檢明確診斷[11]。Ki-67 表達陽性，腫瘤更大，淋巴結轉移率更高。ER 陽性表達，腫瘤更小。HER2過表達型微鈣化出現概率較高。Luminal A 型、Luminal B型乳腺癌超聲檢查多邊界不清、毛刺征、形態不規則、后方回聲衰減，三陰型表現邊界清晰、邊緣光滑、后方回聲增強、少微鈣化[12]。

乳腺癌的分子亞型與病理分型相關。各分子亞型的超聲聲像圖因邊緣、邊界、鈣化、血供、周圍結構的不同而各有不同。在MRI 檢查中，各分子亞型的邊界、平掃信號、邊緣、強化、強化方式、時間-信號強度曲線等均有一定關系[13]。

2.2 血管內皮因子

乳腺癌腫塊血流信號的多少及血管內皮因子C（VEGF-C）的表達與淋巴結轉移相關。＞2cm 腫塊比≤2cm 腫塊淋巴結轉移概率更高。腫瘤越小血流信號越稀少。腫瘤內血流信號越豐富，邊界不清或具毛刺征，血管內皮因子C（VEGF-C）陽性表達，淋巴結轉移概率越高[14]。

2.3 c-erB-2

乳腺癌腫塊中有簇狀鈣化表現的c-erB-2 陽性表達概率比較高[15]。乳腺超聲中的高回聲暈、邊界清晰、無鈣化或粗大鈣化與ER、PR 陽性表達呈相關性，預示侵襲性低。而點狀鈣化及C-erbB-2 陽性的乳腺癌侵襲性較強，C-erbB-2 陽性乳腺癌進展快、早轉移、易復發，內分泌治療反應差，易耐藥[16]。

2.4 p53

P53表達陽性的腫塊更容易出現灌注缺損及穿支血流。在超聲造影中，時間-強度定量曲線圖表顯示：p53 表達陽性的腫塊，峰值強度增強，曲線下面積增大，造影劑通過平均時間延長。對p53 的定量分析比定性分析更精確表達其內血供情況[17]。

2.5 CA15-3、CEA

聯合檢測CA15-3、CEA、乳腺超聲檢查對乳腺癌的診斷敏感性約92.5%，對早期診斷乳腺癌具有重要的意義[18]。

2.6 HIF-1α

通過對小鼠移植乳腺癌然后進行超聲造影（CEUS）試驗及對缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）的表達情況和微血管密度（MVD）的研究得出，CEUS 可評價MCD 情況，增強模式跟HIF-1α 表達水平相關[19]。

3 病理分型

乳腺浸潤性導管癌為最常見的病理類型。特殊類型乳腺因典型特征不明顯，所以檢查困難。在日常檢查中，乳腺背景回聲對鉬靶診斷準確性影響較大，對超聲診斷影響無差異。迷走腺體癌變容易漏診，非乳腺范圍的可疑病灶不能排除乳腺癌可能。某些乳腺癌無腫塊影，術后病檢呈點狀散在分布，范圍多至3cm。直徑小于1cm 的乳腺癌假陰性率較高。據文獻報道，腫塊血流情況跟大小相關，二維聲像圖對乳腺癌的診斷意義遠大于血流分布情況。特殊病例類型的乳腺癌聲像圖多數無典型惡性乳腺癌征象，如大汗腺癌、神經內分泌癌、腺樣囊性癌、髓樣癌、黏液癌、乳腺小葉細胞癌。早期乳腺癌難以診斷，部分與乳腺增生相似。乳腺腫塊診斷價值降序排列為：內部回聲、鈣化、淋巴結、后方聲影、邊緣、縱橫比、形態[20]。

轉移的淋巴結呈圓形及不規則形，邊界毛糙，短徑大于0.7cm，長短徑之比小于等于1.6，淋巴門消失或移位，皮質增厚不均勻[21]。

對不典型乳腺癌進行超聲檢查易漏診和誤診，建議對可疑病變部位進行穿刺活檢以確診[22]。

4 特殊情況

小于40 歲的青年型乳腺癌侵襲性較高，分子亞型與超聲圖像表現具有相關性[23]。妊娠期和哺乳期婦女乳房增大，活檢難以鑒別乳腺不典型增生與乳腺癌的異形分化[24]。乳腺癌不僅存在于女性患者，男性也有乳腺癌發生[25]。

5 治療

通過經超聲引導下對胸神經和前鋸肌平面等區域進行神經阻滯，能夠有效減輕乳腺癌患者的疼痛，使他們術后的生存質量得到了提高[26]。

綜上所述，由于乳腺癌的影像學表現和實驗室檢查差異較大。所以在臨床工作中，應全面合理評估患者情況，盡量提高乳腺癌的診療準確率。