COVID-19 疫情期間孕產婦感染防控的實踐與思考

□ 胡文爽 HU Wen-shuang 莊昱 ZHUANG Yu 董書 DONG Shu 徐懋 Xu Mao 盧? LU Jie 胥雪冬 XU Xue-dong周洪柱 ZHOU Hong-zhu 付衛 FU Wei

2019 年12 月，武漢暴發新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情并很快波及國內全部省市以及國外多個國家和地區[1]。孕產婦作為病毒易感人群，已經有感染COVID-19 的病例報道[2-3]，為此國家和北京市相關部門下發了多個孕產婦救治的相關指導文件。孕產婦COVID-19 防控管理存在諸多難點。一方面，妊娠期孕產婦免疫系統和肺功能的改變、產后血流動力學的變化使得其較一般人群更加易感[4]。另一方面，孕產婦定期產檢，分娩日期無法調控，孕產婦尤其是危重癥患者的就診剛性需求仍然存在。產科醫護人員作為非感染疾病科人員，日常診療過程中所掌握的傳染病防控知識和技能相對薄弱，疫情期間感染的風險更高。本文以北京市某綜合醫院為研究對象，探討COVID-19 疫情期間孕產婦的管理策略。

醫院基本情況

該醫院是國家衛健委預算管理的三甲綜合醫院，2019 年門急診453.2 萬人次，出院患者13.8 萬人次。作為國家婦產疾病臨床研究中心、北京市及海淀區指定危重孕產婦轉診救治中心，收治包括生殖醫學中心轉診患者在內的大量重癥孕產婦，DRGs 統計顯示，收治的婦產科疾病伴重要合并癥與伴隨病的疾病組病例占比達59.64%。2020 年1—2 月，產科門急診診療患者19394 人次，產婦分娩909 人。疫情期間，醫院接診了1 例疑似COVID-19 感染的孕產婦，專家組會診后轉診至定點醫院；2 例臨產孕產婦入院時有COVID-19 感染風險，其中1 例由疫區來京滯留；另1 例，其丈夫有疫區旅游史并已出現發熱。

COVID-19 疫情期間孕產婦感染防控實踐內容

1.強化組織架構，建立孕產婦感染防控制度。高度重視疫情期間孕產婦管理與防控工作，制定孕產婦COVID-19 感染防控模式和各類預案。同時，發揮綜合醫院優勢，組建多學科診療小組(MDT)，在原有產科診療小組的基礎上增加呼吸內科、醫學影像科、醫院感染管理科、急診科等相關專業，發揮多學科診療能力，對孕產婦提供及時、最優的救治指導，保障醫療安全，如對武漢籍滯留孕婦，組織多次多學科聯合會診，分析討論救治方案。

2.人員調配與管理

2.1 醫務人員管理。(1)人員配置。根據產科就診人數增加門診專家出診班次，將原急診單崗變為雙崗。組建產科護理應急小組以應對發熱門診等非產科區域的護理需求。(2)防護管理。根據崗位防護級別需求，合理配置防護物資。在各診療區域配置手衛生消毒用品。同時，要求醫務人員在生活區相互間距不小于一米且不對坐。(3)體溫檢測。自2 月6 日起對全體員工進行體溫檢測，結合2003年SARS防控經驗，重點關注醫療輔助人員(保潔員、護工等)并要求其上報居住地址以了解其居住地疫情防控情況。

2.2 患者管理。強化診療區域管理，分流可疑病例。(1)三級預檢分診。在醫院入口、分診臺、就診診室分別進行體溫監測，早期即將疑似人員分流至發熱門診。(2)診前減少聚集。嚴格分時段就診，取消孕產婦陪護(無自主活動能力者除外)；診室嚴格實施“一醫一患”。(3)住院陪住及探視管理。產科病區門口配置專門人員，監管患者家屬出入，對于無活動能力的孕產婦限1人陪護；孕產婦家屬有呼吸道癥狀、發熱或近2 周內有疫區接觸史的，謝絕探視。

3.應急管理處置流程再造，重點環節嚴格管控

3.1門急診患者應急管理措施。(1)規范疑似感染孕產婦隔離，指定隔離地點和診療人員配備。(2)關注隔離期孕產婦管理。妊娠＜28 周以感染科監測及治療為主，產科、感染科、重癥醫學科等專家共同討論治療方案；妊娠≥28 周由感染科及產科共同管理[5]。(3)優化轉運路線設計。轉運患者應以最大程度減少接觸為原則進行路線設計，選擇人員密集度低、轉運行程短的方案。(4)孕產婦CT 檢查防護與告知。完善CT 檢查知情告知并在檢查中對孕婦進行相關防護以盡量減少胎兒的輻射[5]。

3.2 住院患者應急管理措施。(1)住院管理。嚴格篩查住院患者，對于入院后發現疑似感染SARS-CoV-2 病毒的孕婦，在原房間進行單間隔離，同病房人員轉至其他單間隔離。(2)分娩期應急措施。啟用負壓手術間或負壓病房，疑似感染及確診孕產婦分娩過程中按照急性傳染性疾病防護措施進行防護。(3)產后管理。疑似感染及確診產婦，如病情平穩，轉入定點醫院，若不能立即轉出，應轉入負壓病房進行治療。如病情不穩定，則轉入ICU 負壓隔離病房。(4)新生兒管理。目前對于COVID-19 是否存在垂直傳播尚無定論，在診療過程中仍應對確診及疑似病例分娩的新生兒，進行新型冠狀病毒感染篩查，轉診或于隔離病房觀察并采取人工喂養[6]。

4.擴展門診診療服務模式，推出線上服務。在保障孕產婦診療安全的基礎上，個性化指定產檢策略，適當延長產檢時間。調整門診診療服務，暫停孕婦學校授課以及母乳喂養等門診單元，通過公眾號宣教、熱線答疑、“線上醫療服務”APP 等多種方式，為孕產婦提供相關指導。

5.優化診區布局，保障就診環境安全

5.1 調整門診布局。為降低門診就診患者密集度，由院級進行統籌規劃，臨時征用門診量少的科室診區，擴增產科門診診區并增加出診單元和胎心監護室數量，并根據各階段患者就診情況，對診區設置動態調整。此外，設立單獨診室為居家隔離未滿14 天的孕產婦提供診療服務。完善檢查區域設置，發熱門診CT檢查室與其他普通病人使用的醫學影像檢查區域建立隔斷，并分別指定患者和醫務人員通道。

5.2 調整住院病區布局。適當增加產科病區床位，每間病室孕產婦不超過2 名，降低人員密度，以減少孕產婦及新生兒感染風險；設置應急隔離病室備用。同時，調整工作模式，盡量減少與同一個孕產婦接觸的醫務人員數量。

6.開展醫院及科室兩級培訓，普及應急管理要點。產科醫務人員對傳染病接觸較少，COVID-19 感染防控意識相對較弱，具有交叉感染的潛在風險。因此，在院級培訓的基礎上，進一步強化科室內部培訓，針對孕產婦相關應急管理流程進行滾動式細化培訓。

7.進行疑似孕產婦分娩應急模擬演練，優化急診處置流程。為提高醫務人員對臨產婦救治流程的熟悉程度，查找現方案的缺陷，醫院組織急診科、產科、兒科、助產士、手術室、麻醉科等相關崗位人員進行模擬演練，明確圍產期重點關注內容，優化處置流程。

8.組織多部門巡查，發現問題及時整改。組織相關部門對產科展開多輪巡查，采用PDCA 循環法促進感染防控工作持續改進。考慮產科門診就診人數較多，且病區內同時住有患者、新生兒及陪護家屬，人員密度高，在巡查中重點檢查其環境布局及人員管理。巡查結果顯示，產科人員比較密集，部分門診檢查區域患者之間未能保持1 米間隔；病區人員頻繁出入。因此，醫院及時調整了產科區域布局，增加診區和病房自助服務，限制人員出入。

實踐效果

疫情防控期間未發生院內孕產婦COVID-19 感染。1 例疑似病例轉診定點醫院后排除診斷；參與該患者診療的醫務人員做到標準防護，被認定為非密切接觸者，14 天體溫監測無異常。

產科救治流程有序，母嬰安全得到有效保障。2020 年1—2月產科門急診19394 人次，分娩909 人次，其中剖宮產416 人次，平均住院日5.42 天/人次(去年同期為5.21 天/人次)，非計劃再入院1 例，無非計劃再手術；所有產婦能夠按時到院做產后復查。醫院產科專家在完成院內醫療服務的同時，還積極指導轄區內危重孕產婦的救治，參與院外會診35 人次，有效地保障了轄區內孕產婦醫療安全。

討論與建議

1.制定應急管理流程，調整診區布局，為疫情防控打下基礎。規范合理的應急方案是在應對突發事件時的重要參考。科室應優先啟動方案設計，參照國家標準，結合醫院具體情況，尤其關注重點防控環節，如疑似感染及確診孕產婦的隔離、轉運以及分娩期管理等。同時，為降低院內交叉感染，應根據醫院疫情防控整體布置、孕產婦就診情況，及時調整醫務人員配置，優化診區和病房布局，保障孕產婦及醫護人員安全。

2.監督檢查全員培訓效果，落實疫情防控管理要點。面對重大疫情，產科醫師應熟知COVID-19 孕產婦感染者的臨床表現和相關診療方法，以提高隱藏病例的識別能力，并熟悉COVID-19 患者救治的診療流程、醫院感染防控重點、個人防護要點。因此，監督檢查，對培訓教育乃至執行效果，可以起到督促作用，進一步避免潛在的安全隱患。

3.進行多輪模擬演練，完善流程，提高團隊突發情況綜合應對能力。模擬演練是提高緊急情況應對能力的有效途徑，可將個體、孤立的技術操作有機結合，在演練中可深入理解已制定的方案并評估其可操作性。在醫院孕產婦分娩應急模擬演練中，不斷總結經驗教訓，發現了手術過程中消毒隔離等環節的設計缺陷，并據此改進優化。

隨著疫情防控形勢逐步好轉，醫院將面臨復工復產帶來的人員流動的問題，就診患者逐漸增多。如何在日常診療逐步開放的工作中，進一步加強孕產婦疫情防控管理，如設立隔離產房等硬件配置，以及如何將孕產婦管理納入醫院整體安全工作，有待于進一步總結和改進。