原發性小腸淋巴瘤臨床診治分析

王小娟，劉佳，高欣欣，施育鵬，梁樹輝

淋巴瘤是主要發生于淋巴組織的淋巴造血系統惡性腫瘤，也有一部分發生于胃腸道等淋巴結外組織。原發性小腸淋巴瘤(primary small intestinal lymphoma,PSIL)是發生于小腸的淋巴結外組織淋巴瘤，屬于非上皮性胃腸道惡性腫瘤，占所有消化道惡性腫瘤的比例不足5%，但在小腸惡性腫瘤中比較常見，占20%～30%[1-2]。由于PSIL發病率不高，臨床表現缺乏特異性，診斷手段有限，容易造成漏診或誤診，且PSIL相關研究較少。故此，現分析原發性小腸淋巴瘤22例患者的臨床特征、診斷、治療等資料，以期為PSIL臨床診治提供參考，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過檢索病歷系統收集2011年2月—2019年1月空軍軍醫大學西京消化病醫院消化內科收治的原發性小腸淋巴瘤患者22例臨床資料，患者均經手術或小腸鏡下活檢獲取組織并經病理檢查確診。其中男17例，女5例，男女比例3.4∶1；年齡15～80歲，中位年齡58.8歲；病程4 d～3年，本組患者均無淋巴瘤家族遺傳史。

1.2 臨床特征 臨床表現依次為腹痛(15例)、貧血(9例)、消瘦(9例)、消化道出血(8例)、腸梗阻(7例)、腸穿孔(3例)、腹部腫塊(1例)、腹瀉(1例)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查： 癌胚抗原(CEA)升高15例(68.2%)，Hb下降19例(86.4%)，β2-微球蛋白升高11例(50.0%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高12例(54.5%)。大便隱血試驗(OB)(+)15例(68.2%)。

1.3.2 腹部CT檢查： 單純小腸占位11例，小腸占位合并不全性腸梗阻3例，單純不全性腸梗阻4例，腸道穿孔3例，腹腔巨大包塊1例。

1.3.3 內鏡檢查： 小腸鏡檢查并活檢17例，其中經活檢證明為淋巴瘤14例(82.3%)。腫瘤位于回腸15例(68.2%)，空腸5例(22.7%)，十二指腸2例(9.1%)。本組患者中主要表現有單發或多發息肉樣或結節樣增生，表面可伴糜爛；深大潰瘍表現者，表面污穢，周圍環堤樣隆起，呈惡性表現；病變亦可為彌漫浸潤型，表現為病變部位管壁僵硬、蠕動差，腸腔狹窄，表面可伴糜爛和淺潰瘍。

1.4 病理特征及分期 依據2008年淋巴造血系統腫瘤WHO分類標準[3]， 22例患者均為非霍奇金淋巴瘤，以B細胞淋巴瘤居多，共20例，其中彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為主(16例)，其次為腸黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤(4例)；T細胞淋巴瘤2例。根據Ann Arbor標準進行分期，ⅠE期6例(27.3%)、ⅡE期8例(36.4%)，Ⅲ期5例(22.7%)，Ⅳ期3例(13.6%)。

1.5 誤診疾病 (1)Crohn病5例: 2例因腹部CT檢查發現多發性節段性腸壁增厚，伴有鵝口瘡樣潰瘍及鵝卵石征而誤診為Crohn病；3例內鏡下發現多發性潰瘍，呈節段性、跳躍性分布，同時伴有食管潰瘍，經規范抗潰瘍治療效果不佳而誤診為Crohn病。(2)腸結核4例: 腹部CT檢查發現2例有腸腔多節段病變、分層狀增厚及腸腔狹窄，并伴有木梳征; 1例內鏡下可見腸黏膜環形潰瘍，并經外院診斷性抗結核治療患者有短暫的臨床癥狀緩解和鼠咬狀潰瘍; 伴梗阻及出血各1例。(3)小腸癌3例: 3例腹部CT 檢查示腸腔內實性腫塊，呈邊緣強化伴周圍淋巴結增大，其中2例行 PET-CT發現腹腔及腹膜后多發淋巴結增大，1例內鏡下可見單發腸腔內不規則隆起。(4)小腸間質瘤3例: 腹部CT檢查示腸腔外實性腫塊，周邊強化。

1.6 治療及預后

1.6.1 治療： 22例PSIL患者中19例行外科手術治療，其中根治性手術13例，姑息性手術6例；術后11例行CHOP/R-CHOP方案或其改良方案化療4～12周期，3例患者術后選擇放療，5例患者僅手術治療(1例患者因合并糖尿病術后傷口愈合緩慢及營養狀況差，不能耐受化療而放棄化療，2例患者因合并腎功能不全放棄化療，2例患者因經濟原因放棄化療)。3例患者未行手術治療，1例行R-CHOP方案單純化療12周期，2例因一般情況差，未做針對淋巴瘤相關治療(1例患者合并嚴重心力衰竭，1例患者確診后短期內出現腦梗死)。

1.6.2 預后： 本組22例患者中位隨訪時間為43個月(2周～108個月)；患者的1、3、5年生存率分別為77.3%(17/22)、63.6%(14/22)和59.1%(13/22)。

2 討 論

PSIL是一種罕見的消化道腫瘤，在所有小腸惡性腫瘤中占20%～30%[4]。有報道稱，在小腸惡性腫瘤中該病發生率僅次于小腸腺癌[5]。PSIL病因目前尚未明確，國內外文獻報道較少，已有的研究結果提示，PSIL的發病原因可能與遺傳、環境因素、病毒感染、自身獲得性免疫缺陷及藥物等因素有關[2]。本組22例分析顯示，PSIL好發于中老年人，以B細胞型更為常見。PSIL臨床特征不典型，大部分患者因不明原因腹痛、嘔血/黑便、腹瀉就診，部分因治療其他疾病發現小腸病變，患者往往有多種主訴，因臨床表現缺乏特異性，臨床出現慢性隱性出血造成的貧血、間斷發作的臍周隱痛、腹部腫物和難被發覺的隱匿體質量下降等臨床表現時要考慮PSIL。

PSIL可以發生在小腸任何部位，因回腸黏膜下淋巴組織豐富，故PSIL發生率相對較高。本組資料中，PSIL位于回腸者15例(68.2%)，與既往研究結果一致[6-9]。PSIL術前診斷主要依靠影像學及內鏡檢查，既往文獻報道多層螺旋CT對小腸腫瘤診斷具有明顯優勢，能夠顯示PSIL的具體位置及受累小腸的范圍，能直接顯示腫瘤大小、形態、密度、內部結構和邊界，同時可顯示其他部位的轉移灶，有利于腫瘤的診斷、分期及鑒別診斷。小腸惡性淋巴瘤典型的 CT 表現有腸壁環形增厚和“動脈瘤”樣腸腔擴張、腸腔變形、腸管擴張或狹窄、腹部腫塊及腸管周圍淋巴結腫大，繼發者還可見腹腔、肝門、脾門等處淋巴結腫大等[10-13]，但因多數患者腹部CT常無典型表現，易誤診為 Crohn 病、小腸結核、小腸間質瘤及小腸腺癌等[14-16]。PET-CT結合了PET 和 CT 的優點，對淋巴瘤的分期較CT更準確[17-18]，但其價格較高，臨床常規應用困難。綜上，多種檢查有利于小腸淋巴瘤的術前診斷，以 CT 檢查為首選，PET-CT 更準確。本組患者術前均行 CT檢查，確診為小腸腫瘤為 100%。

已有研究表明，內鏡在PSIL診斷方面具有重要價值，特別是雙氣囊小腸鏡檢查，不但可看到全段病變小腸，而且還可以取活檢，提高了該病的術前診斷率[19]。本組患者17例行小腸鏡檢查并活檢，其中經活檢證明為淋巴瘤14例，小腸鏡初步檢查準確率為82.3%，研究報道，應用的雙氣囊小腸鏡活組織檢查孔道為2.8 mm和3.2 mm，對發現的可疑病灶應用腸鏡活組織檢查鉗進行多部位深鑿活組織檢查，可提高診斷陽性率[20]。所有病理學檢查均進行免疫酶標或基因重排，可以提高診斷的準確率。

原發性小腸淋巴瘤(PGIL)診斷依據Dawson診斷標準[21]：淺表淋巴結無腫大；X線胸片提示縱膈無腫大淋巴結；血常規提示白細胞計數及分類均正常；肝脾未發生轉移；腫瘤主要位于小腸或經淋巴管侵犯附近的淋巴結。臨床分期按Ann Arbor標準進行分期[22]：ⅠE期：腫瘤局限于胃腸道，無淋巴結轉移；ⅡE期：腫瘤局限于胃腸道，伴胃腸道周圍淋巴結轉移或橫膈下非胃腸道周圍淋巴結轉移；Ⅲ期: 胃腸道淋巴瘤伴橫膈兩側淋巴結轉移； Ⅳ期: 血行播散累及其他結外臟器或組織。病理分型均根據2008年WHO相關淋巴瘤分類標準[22]。鑒別診斷：(1)小腸Crohn病，患者病程長，內鏡下病變多呈節段性分布，表現為縱行裂隙狀潰瘍，活檢病理表現為非干酪性肉芽腫，部分患者可合并食管、結腸Crohn病；(2)小腸結核，患者常有低熱、盜汗、體質量明顯減輕等臨床表現，實驗室檢查紅細胞沉降率增快、T-SPOT陽性，內鏡或手術標本病理活組織檢查見干酪樣肉芽腫或抗酸染色陽性、診斷性抗結核治療有效等可鑒別；(3)小腸間質瘤，臨床表現為非特異性的胃腸道癥狀，如腹痛、腹部包塊、體質量下降、腸梗阻、消化道出血等多見，與PSIL鑒別困難，小腸鏡下活檢或必要時手術探查可獲得病理確診；(4)小腸腺癌，患者一般發病年齡大，病變多為單發性，常伴有腹腔或腹膜后淋巴結腫大，晚期者常伴有肝肺等遠處轉移。

小腸淋巴瘤的治療目前存在爭議，比較一致看法是先行徹底的手術治療后再行輔助治療。手術要實施根治性小腸腫瘤切除，當瘤體與周圍組織粘連或穿透鄰近臟器時應一并切除，避免復發，術中避免擠壓瘤體以減少術后轉移。難以根治性切除的小腸淋巴瘤可以減瘤荷為目的將主灶腫瘤切除。術后對不能完全切除或有區域淋巴結轉移者應行輔助治療，包括放療、化療，甚至是靶向治療。本組患者19例行外科手術治療，術后11例行4～12周期以CHOP/R-CHOP方案或其改良方案化療，隨訪結果顯示預后相對較好。