廣西公立醫院在慢性病健康管理中的探索

龐翠軍，張崢嶸，韋詠，謝紅寧，張劍鋒，羅杰峰

(廣西醫科大學第二附屬醫院疾病與健康管理中心，南寧 530007)

改革開放以來，經濟發展迅速，人民群眾的生活方式也發生了顯著改變，以糖尿病、心腦血管疾病和惡性腫瘤為代表的慢性病患病率逐年遞增。慢性病對患者生活質量的影響巨大，導致醫療衛生、經濟的壓力不斷增加。目前慢性病尚無法治愈，無論發達國家還是發展中國家，慢性病對人民群眾健康的危害均不容忽視。綜合世界各國在防控慢性病中的經驗，對慢性病進行合理有效的管理，能有效降低慢性病患病率，并控制或延緩慢性病的進展。2017年，我國《“十三五”衛生與健康規劃》提出，要以促健康、轉模式、強基層、重保障為著力點，以改革創新為動力，以預防為主和健康促進為重點，實現以治病為中心向以健康為中心的發展方式的轉變。“共建共享，全民健康”是我國《“健康中國2030”規劃綱要》中的戰略主題，其以人民健康為核心[1]。因此，疾病管理是全民健康管理的主要策略之一。

1 疾病與健康管理的理念

“民惟邦本，本固邦寧”，隨著生活水平的提高，人們的健康需求不斷提升。民生與民心相連，人民的健康問題是黨和國家領導人一直關注的民生工作。2015年，中共十八屆五中全會提出“健康中國”的國家戰略，為我國廣大人民群眾的“健康夢”勾勒出美好的發展圖景。廣西壯族自治區緊跟國家步伐，在區黨委十屆六次全會上提出了“健康廣西”建設的目標要求，并于2017年4月26日結合我區實際，印發了《關于推進健康廣西建設的決定》及《“健康廣西2030”規劃》，并在全區貫徹落實。

2 慢性病管理

2.1國內慢性病管理的現狀 我國慢性非傳染性疾病的防控技術和服務機構的發展尚處于起步階段[2]。針對慢性病患病率不斷升高、人口老齡化進程加快的形勢，我國采取由上到下的層層覆蓋模式，加大了社區公共衛生服務力度，形成了由疾病預防與控制中心負責慢性病管理、由社區衛生服務機構負責慢性病管理執行的慢性病防控體系。隨著我國社區衛生服務系統的日益完善，社區慢性病管理模式日益成熟，社區慢性病的防治由社區醫師、護理人員、康復師和健康管理人員共同負責。在慢性病管理中，社區衛生服務的作用舉足輕重，是公認的有效控制慢性病的舉措。但我國社區慢性病管理對居民健康的貢獻尚未達到預期效果，主要存在以下問題：①社區衛生服務尚未達到市場機制的要求，表現為服務內容和形式單一，仍以常見病的初步診斷、基本治療為主，尚未提供社區群眾需要的針對慢性病特點制訂的特色化優質服務[3]。②社區衛生服務機構與大型醫院尚未建立起有效的聯動模式，社區衛生服務體系尚不完善，雙向轉診合作關系運行欠流暢，在實際運作中，部分與醫院建立雙向轉診的社區衛生服務中心往往以上轉為主，下轉患者少。另外，由于居民固有的就醫觀念，對大型綜合醫院更加信任，更愿意選擇大型綜合醫院就診。社區衛生服務機構缺乏競爭力，大量慢性病患者均集中在大型綜合醫院。③缺乏有效的激勵機制，導致社區衛生服務人員工作積極性受挫，工作熱情不足，影響健康管理和疾病管理服務質量。慢性病管理需要長期監測和跟蹤管理，工作量大，目前社區衛生服務機構提供的健康管理服務遠遠不能滿足大量居民的健康需求。充分發揮社區衛生服務機構在慢性病管理中的作用，改變居民健康觀念及就醫選擇是解決上述問題的關鍵，亦是未來慢性病管理工作的巨大挑戰。

2.2現有主要慢性病管理模式

2.2.1慢性病護理模式(chronic care model，CCM) 21世紀初，西雅圖的內科醫師Wagner EH意識到初級保健中急性病治療模式的局限性，設想了一種能夠更好地服務于慢性病患者的新方法，即CCM[4]。CCM徹底改變了以往的門診就診模式，重新定義了醫護人員的角色，建立了真正的團隊合作，包括對患者信息及電子病歷等進行信息化管理。CCM為提供更好的慢性病護理服務建立了六個標準，包括醫療系統、服務提供系統設計、社區資源、決策支持、臨床信息系統、自我管理支持[5]。但某些大型衛生保健體系經過多年嘗試，仍難以全面實施[6]。

2.2.2群組管理模式 群組管理是指將相同或不同疾病的患者個體以及醫療資源利用率較高的個體組織在一起，由醫療衛生服務人員對個體實施診療和健康教育的疾病管理模式，是一種集個體化治療、診療與管理、群體健康教育為一體的創新模式[7]。群組管理主要有兩種基本模式，一種以醫師為中心，另一種以患者為中心[8]，改變了傳統的疾病診療模式，既有利于開展慢性病診療，亦有助于提高慢性病管理效率[1]。

2.2.3過渡期護理模式 (transitional care model，TCM) TCM由Naylor MD及其團隊開發[9]，目前已被美國知名的健康計劃和衛生系統采用，以降低高危老年患者的可避免住院率。在TCM中，患者出院后，護士繼續對患者進行健康護理及指導，保證了醫療照護的延續性，有助于提高患者的健康狀況，有利于患者康復。TCM是一個跨學科模式，涉及醫師、護士、社工、出院規劃師、藥劑師和衛生保健團隊的其他成員。TCM的最終目標是提高患者的自我護理能力和看護者的護理水平，強調護理工作的相互協調和持續性，預防和避免并發癥，倡導由患者、家庭看護者和醫師共同參與的臨床治療和管理。TCM可為常見的急性病和慢性病高危老年患者提供全面的院內計劃和家庭隨訪。

3 公立醫院在慢性病管理中的地位和作用

公立醫院醫療設備先進、學科齊全、診療水平高、信息化程度高，在人才和技術方面具有明顯優勢。此外，人民群眾對公立醫院的信任度較高，慢性病患者更易于接受公立醫院的疾病與健康管理。公立醫院積極承擔疾病管理和健康管理的職責是公立醫院公益性的體現，也是適應醫療改革政策的正確選擇[10]。

4 慢性病管理在廣西的探索

4.1廣西首家全民健康管理示范醫院簽約 廣西醫科大學第二附屬醫院作為中國民族衛生協會健康管理專業委員會、廣西醫院協會疾病與健康管理專業委員會、廣西醫師協會健康促進醫師分會的主委單位，緊跟國家“大健康、健康廣西”的理念，積極承擔健康管理職責，于2017年簽約成為中國醫院協會廣西首家全民健康管理示范醫院。

4.2疾病與健康管理中心成立 2017年底，廣西醫科大學第二附屬醫院疾病與健康管理中心的人員配置包括中心負責人和專職疾病管理師，負責全院疾病管理組織、監督、協調工作，牽頭推進醫院慢性病管理網絡平臺體系建設；督導監管各專業科室、體檢中心的疾病管理工作；負責制訂疾病管理規范、制度和工作方案，并督導落實。疾病與健康管理中心負責開展廣西醫科大學第二附屬醫院疾病管理與健康管理師的管理培訓；負責各專業科室主要病種院后隨訪工作；對體檢人群開展健康管理(評估、隨訪、干預、管理)；對慢性病患者開展醫療服務評價、預約診療、督導用藥、定期復查、生活方式干預等工作。

4.3創新醫療服務、提高醫療服務的連續性 2018年11月1日，廣西醫科大學第二附屬醫院疾病與健康管理中心啟用健康管理系統——院后系統，目前有健康管理醫師1名，疾病管理師3名，負責內分泌科、神經內科、消化內科、普通外科、產科、耳鼻咽喉頭頸外科、疼痛科、康復科8個臨床科室的院后隨訪工作。2018年11月1日至2020年6月30日，我院試點臨床科室已隨訪33 847人次，其中首次隨訪13 432人次，二次隨訪10 333人次，三次隨訪及以上10 082人次，有效隨訪率達100%。廣西醫科大學第二附屬醫院疾病與健康管理中心積極總結健康管理經驗，并在“2019年中南六省(區)和港澳臺三地醫院院長高峰論壇”中參與交流。

4.4提高人文服務水平、提高群眾就醫滿意度、提升患者獲得感 廣西醫科大學第二附屬醫院疾病與健康管理中心自開展疾病與健康管理工作以來，在醫療服務、管理患者方面初顯成效，隨訪過程中，患者表示非常感謝醫院的關心，認為醫院的服務很人性化，可隨時聯系到疾病管理師咨詢，并為老年人及不會使用微信的患者提供預約復診服務等。在院后患者滿意度調查中，電話隨訪患者能更真實地表達對醫院醫療和護理服務的意見或建議，有助于醫院改善自身服務水平。2019年和2020年均有外地患者因對系統性院后隨訪管理服務十分滿意而專程返院，并主動要求與醫院疾病管理師面對面交流院后醫療服務感受。

在隨訪工作中，疾病與健康管理中心不斷努力創新和提高醫療服務的連續性，在院領導的支持和相關部門的配合下，整合院前、院中、院后健康管理系統，已完成相關系統的部署及培訓，在創新管理理念及深化醫藥衛生體制改革的大背景下，醫院疾病與健康管理的實踐將有效提升廣西壯族自治區醫院疾病與健康管理的水平，廣西壯族自治區醫院疾病與健康管理交流平臺的構筑將為推進醫院疾病與健康管理規范化、專業化、科學化體制建設打下基礎。

5 局限性和不足

廣西醫科大學第二附屬醫院是中國醫院協會全國全民健康管理示范醫院，作為廣西“全民健康管理示范醫院”牽頭單位，積極推動當地疾病與健康管理的發展。目前醫院的院后隨訪系統運行已趨于穩定，由疾病與健康管理中心的專職疾病管理師和健康管理醫師對慢性病患者進行管理。院前、院中系統已對接醫院信息系統，已完成人員培訓。疾病與健康管理中心自開展工作以來，在醫療服務、患者管理、隨訪率、患者返院復診率方面初見成效，受到患者普遍好評，但也存在一些問題。

在醫院信息系統無法實現疾病管理的情況下，需引入疾病管理信息系統軟件與醫院信息系統對接，但只能對接部分系統，若要獲取更多的患者信息，需在多套系統上進行查詢，既費時又不利于管理工作的統計匯總。此外，疾病與健康管理中心在獨立開展工作的同時，還需要臨床科室及醫院多部門的支持與配合，但由于臨床日常診療工作繁重、醫護工作者對疾病管理認識不足及缺乏重視，導致臨床科室對疾病管理缺乏積極性。

目前，專職疾病管理師和健康管理醫師人才隊伍的培養仍需加強，其中疾病管理師多由臨床護理人員經過培訓考核上崗，在醫學知識快速更新的時期，如何為患者提供專業、規范、準確、個性化的健康管理服務，仍是慢性病疾病健康管理工作需要努力的方向。