柴竹石膏湯對29例反復發熱結核病并發其他感染患者的療效分析

李志明 俞珊 王濤

結核分枝桿菌可侵犯肺、淋巴結、骨關節、腹腔等多器官系統，導致臨床表現復雜多變。發熱為結核病常見臨床癥狀，但由于部分結核病患者常并發呼吸道或其他器官系統的多種非結核性感染，少見單純性午后低熱，多呈中高度發熱，部分患者經規范抗結核及抗感染治療后體溫可恢復正常；而部分并發多系統、多部位混合感染的結核病患者，經反復抗感染治療后發熱仍不減退或者出現退而復熱，病情遷延反復，治療難度很大。筆者總結了29例采用柴竹石膏湯(自擬方)治療反復發熱的結核病并發其他感染患者的臨床療效，以期為此類患者提供一定的中醫治療經驗。

資料和方法

一、研究對象

1.一般資料：搜集2016年3月至2018年3月解放軍總醫院第八醫學中心結核科收治入院的確診為繼發性結核病[1]并發其他非結核性感染，且經不同時間常規抗結核和抗感染治療仍持續或反復發熱的29例患者。所有患者均在知情同意的情況下停用抗其他細菌感染的抗生素后，采用柴竹石膏湯(自擬方)進行治療，統計柴竹石膏湯治療7 d后的退熱效果和出院后2個月的遠期療效。其中男19例，女11例；年齡14～86歲，平均(43.0±8.9)歲；抗結核與抗感染治療的時間以及熱程分別為1～6個月，平均(2.0±1.8)個月；7～180 d，平均(43.3±36.6) d；10 d至6個月，平均(20.0±4.0) d。29例患者在中藥治療前均有明確細菌學證據，并使用抗生素19種，涵蓋抗細菌、真菌、厭氧菌等類別，包括青霉素類至糖肽類級別的抗生素。29例患者具體臨床基本情況見表1。

2.中醫診斷標準：標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫證候鑒別診斷學》[2]診斷標準，所有患者中醫辨證為少陽郁熱，氣陰兩虛；證候特點為往來寒熱，胸脅滿悶，口苦，口渴，氣短自汗，少氣納呆，脈弦細，重按無力，舌質紅，少苔或苔薄黃而膩。

二、治療方法

1.柴竹石膏湯基本組方：生柴胡10～30 g，竹葉15 g，生石膏(先煎)30 g，知母10 g，青蒿5 g，黃芩10 g，清半夏10 g，麥門冬10 g，黨參或太子參10 g，淮山藥10 g，大棗3枚，生甘草10 g。水煎服，100 ml/次，1劑/d，早晚飯后溫服。服藥期間需避風寒，忌食生冷油膩。

2.兼證加減化裁：兼肺絡損傷，癥見痰多或痰中帶血，加白及10 g、三七粉3 g、白茅根10 g以清熱化痰止血；兼痰火熱盛，癥見咯大量黃痰者，可加桔梗10 g、魚腥草10 g以清熱解毒消癰排膿；兼肝經郁熱，癥見頸部淋巴結腫大、紅腫者，加二草湯(夏枯草10 g、貓爪草10 g)以清熱散結，抗癆消腫；肺氣不足重者，而見自汗甚者，可加生黃芪10 g、浮小麥10 g以固表止汗；兼脾胃濕滯，癥見舌苔膩、胃脘脹滿或大便不通者可加杏仁6 g、白蔻仁10 g、厚樸6 g以行氣化濕；兼肝火熱盛，腑氣不通，癥見大便仍不通者可加炒山梔8 g，注意大便正常后即停用炒山梔。

三、療效觀察

1.觀察指標：因考慮既往抗感染藥物治療效果不佳，且部分患者抗感染治療療程較長，征得患者知情同意后，所有患者均在加用中藥復方治療后，均停用原有抗其他細菌感染藥物治療。連續治療14 d為1個療程，治療7 d后觀察療效。所有患者均隨訪至出院后2個月，觀察遠期療效及停藥后體溫反復情況。

2.療效標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中有關發熱內容擬定。分別為完全控制：服藥7 d內體溫恢復正常(腋下溫度37 ℃以下)，經觀察無反復；部分控制：服藥7 d內體溫恢復正常，經觀察有反復，但較中藥治療前降低；有效：服藥7 d內發熱降低，但未恢復至正?；蚍幒篌w溫有所減低，但很快又升高；無效：服藥7 d內體溫未見明顯變化或升高。其中總有效率=(完全控制患者例數+部分控制患者例數+有效患者例數)/所有患者例數×100%。

表1 29例繼發性肺結核并發非結核性感染患者的臨床基本情況

結 果

一、治療情況

1.臨床療效觀察：29例患者經柴竹石膏湯治療后，完全控制20例(69.0%)，部分控制6例(20.7%)，有效2例(6.9%)，無效1例(3.4%)，總有效率為96.6%(28/29)。其中2例有效患者中，1例在服藥第9天體溫降至正常，1例第10天體溫降至正常，經觀察體溫有反復，體溫波動于37.5 ℃左右；1例無效患者根據痰培養結果重新加用抗真菌藥物治療，1個月后體溫逐步恢復正常。

2.完全控制及部分控制患者7日內退熱率：26例完全控制及部分控制患者中，12例(46.2%)3日內體溫恢復正常，8例(30.8%)患者3～5 d內體溫恢復正常，6例(23.1%)患者5～7 d內體溫恢復正常。

3.遠期療效觀察：所有患者治療1個療程后，均隨訪至2個月。體溫情況為：20例完全控制患者在療程中及觀察期內體溫均無反復；6例部分控制患者在第1個月內經繼續口服中藥，體溫降至正常，停藥1個月后體溫無反復；2例有效患者繼續加用中藥湯劑治療，1個月后體溫恢復正常。1例無效患者加用抗真菌藥物治療后，2個月后體溫逐漸恢復至正常。

二、典型患者

患者，女，14歲，身高158 cm，體質量34 kg。主因“腹痛、發熱6個月余”于2016年4月28日入院?；颊?015年底出現腹痛，以上腹痛為主，無盜汗，夜間及下午發熱，體溫為中高熱，外院腹腔穿刺活檢確診為腹腔結核，抗結核藥物治療過程中發現尿道內有糞樣物流出，行膀胱鏡檢查確診為膀胱直腸瘺。于2016年4月28日就診于我院普外科，入院后全消化道造影提示為小腸膀胱瘺，入院診斷為腹腔結核、直腸膀胱瘺，營養不良。細菌培養結果：屎腸球菌；普通細菌培養結果：陰溝腸桿菌；藥物敏感性試驗結果：頭孢他啶敏感。繼續異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇抗結核，及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑磷酸二鈉抗感染治療38 d，患者仍間斷發熱，發熱時最高體溫為38.5 ℃，下午夜間加重，復查血紅細胞沉降率進行性升高，且消瘦、營養狀況差，不具備手術條件，與6月5日轉入我科繼續治療。轉科后繼續以上藥物治療，治療10 d后(6月15日)仍間斷高熱?；颊呤秤睿瑒觿t氣短、盜汗，尿中可見糞狀物。脈弦細，舌質紅，苔白厚膩。辨證為：少陽郁熱，氣陰兩虛，兼脾虛濕滯。治以清解少陽熱邪，益氣養陰，兼健脾化濕。遂于當日經患者知情同意停用抗其他細菌感染的抗生素治療，予柴竹石膏湯方藥：生柴胡20 g、黃芩10 g、清半夏5 g、黨參10 g、炙甘草5 g、淡竹葉10 g、生石膏(先煎)30 g、生苡仁15 g、砂仁(后下)5 g、白寇仁10 g、知母15 g、生麥芽20 g、生山藥20 g、麥門冬15 g、青蒿10 g、石韋5 g、草果5 g 治療。水煎服，100 ml/次，1劑/d，早晚飯后溫服。6月 16日測最高體溫37.8 ℃。6月17日再次行分泌物培養結果為：屎腸球菌，多重耐藥菌，最高體溫37.0 ℃。此后每日測最高體溫均在37.0 ℃以下?；颊呔袷秤棉D，苔膩褪。血培養為革蘭陽性球菌，未再加用其他藥物。6月23日患者攜帶中草藥處方出院，出院后繼續本方劑治療2個月以鞏固療效，此后未再發熱，2個月后停服中藥，并于11月行結腸造瘺術，于2017年7月行結腸回納術。此后規律抗結核藥物治療，病情穩定至停藥。

討 論

肺癆病變，初起在肺，可由外感誘發，久則肺脾氣陰耗損，正氣不足，易重復外感，外感又易加重結核病變，正邪交爭，多起發熱，經抗感染治療，多病情不減，遷延反復，經久難愈。結核病反復發熱患者多并發肺部混合感染，除結核中毒反應引起的發熱外，還并發細菌、真菌等混合菌群感染，此類患者前期大多經過多種抗生素、抗感染以及解熱鎮痛等非甾體類對癥退熱治療，但效果不佳，可能與長期運用抗生素導致的細菌耐藥及菌群失調有關，也可能與解熱鎮痛等非甾體類藥物以及灌腸等方法有損患者氣陰有關，使此類患者常見氣陰兩傷病理狀態[4]。此類發熱患者少見惡寒、發熱等表熱證候，多見持續或間斷發熱，胸脅苦滿、食欲下降、氣短、發熱等“半表半里”癥狀，可能是長期發熱使機體代謝加快或紊亂，造成機體蛋白質破壞、消化液分泌不足、消化酶活力降低，最終胃腸功能失調。

中醫理論認為，反復發熱結核病并發混合感染患者經中醫辨證屬于少陽證兼脾胃氣陰不足，為虛實錯雜的復雜性證侯[5]。小柴胡湯為《傷寒論》少陽病主方，主治熱邪結少陽半表半里，正邪交爭之證，發熱類疾病?！饵S煌·經方使用手冊》[6]中記載：小柴胡湯，古代的退熱抗炎劑，經典的和解方，是治療發熱性疾病處在遷延期的常用方。而竹葉石膏湯見于《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證并治》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”；方由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、甘草、粳米7藥組成，臨床多用于治療發熱類疾病[7]。周林和徐懷驥[8]運用小柴胡湯+蒿芩清膽湯治療小兒外感發熱，結果顯示有效率為95%；楊清鑫等[9]研究小柴胡湯抗膿毒癥的分子學機制，結果顯示小柴胡湯基于“神經—內分泌—免疫—代謝”等從多層面、多途徑、多通路實現其抗膿毒癥的作用；周冉[10]運用竹葉石膏湯治療外科術后肺部感染138例，治愈率達75.6%；胡中華和張寧蘇[11]運用竹葉石膏湯治療氣陰兩虛腫瘤發熱患者46例，結果顯示總有效率為56.25%，平均退熱時間8.55 d；陳艷林等[12]研究加味竹葉石膏湯抗炎作用及機制，結果顯示加味竹葉石膏湯具有一定的抗炎作用，其作用機制與抑制炎癥細胞因子Pro-IL-1和Pro-caspase-1蛋白表達水平有關，提示加味竹葉石膏湯治療痛風機制可能與介導IL-1信號通路的調控相關。小柴胡湯及竹葉石膏湯的臨床運用及基礎研究為柴竹石膏湯治療結核病并發其他感染性發熱提供了臨床思路。

柴竹石膏湯作為本研究的基本方，臨床上多用以治療熱病之后，余熱未清，且見氣津兩傷之證。認為熱病后期，肺胃氣陰兩傷，余熱未盡，不應過用苦寒，苦寒易傷及中陽；亦不應溫藥峻補，溫補易余熱復熾、變證蜂起；應治當溫涼并用、清補并行，為熱病后期調養之妙方。故《醫宗金鑒》[13]云:“以大寒之劑，易為清補之方”可謂深中肯綮。傷寒大家胡希恕[14]習用此方治療肺癆，認為本方并非單純功邪，亦非純用溫補，是以調補結合、清補結合、寓補于攻為組方特點，尤以驅除熱癥并注重固護脾胃為治療特點。

筆者回顧了29例以結核病為基礎疾病并發其他感染而反復發熱患者的臨床資料，發現從感染部位、感染菌種、基礎疾病、抗感染治療等基本情況患者間均存在較大差異。其中10例患者因入院前無臨床細菌學證據而進行經驗性抗感染治療，7例患者為混合感染，均可導致抗生素不規范運用而產生耐藥，成為反復發熱的一個重要原因，也成為結核病患者病程中反復發熱的治療難點。中醫辨證理論認為，29例患者臨床均可見到“少陽郁熱，氣陰兩虛”這一基本證候，故選用柴竹石膏湯進行治療，符合中醫理論“有是證，用是藥”，及“異病同治”的治療原則；小柴胡湯和竹葉石膏湯為中醫經典方劑，中醫經典方劑經過長期臨床實踐檢驗，具有“藥簡力宏”的特點。本研究患者經此方治療，7 d內完全控制率達89.7%(26例)，10 d內有效率達96.6%(28例)，也進一步證實了本方劑突出的中醫臨床價值，且安全有效；1例并發真菌感染患者采用純中藥治療效果不明顯，今后將會對此類患者做進一步的研究。由于本研究所觀察的臨床患者較少，柴竹石膏湯退熱的藥理機制需在臨床實踐中做進一步深入研究。

進一步挖掘中醫有效方藥、發揮中醫辨證論治優勢，解決目前結核病治療中面臨的臨床難題，是發揮我國傳統醫學價值的需要和最佳契機。本研究說明，柴竹石膏湯的退熱效果突出、經濟安全，臨床上可推廣應用于符合用藥適應證的結核病患者。