新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市介入治療質量控制工作的指導性意見（第一版）

上海市介入治療質量控制中心（2020年2月19日）

近期新型冠狀病毒感染疫情（以下簡稱為新冠疫情）仍在蔓延，嚴重威脅廣大人民群眾的生命安全。新型冠狀病毒感染現已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。疫情防控形勢非常嚴峻，對新型冠狀病毒感染疫情嚴防死守，同時避免對本專業疾病診治過度限制，加強疫情期間介入診療醫患雙方醫療安全，是當前介入治療質量控制最重要工作。本中心結合本專業質量控制特點，遵循國家及上海市關于疫情防控的相關要求，編制《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市介入治療質控工作的指導性意見》第一版。

根據國家衛生健康委和上海市衛生健康委最新疫情防控方案的發布，以及醫療機構實施過程中反饋的信息，本指導意見將同步更新。

一、介入診療適應證變化

綜合性介入診療主要分為血管性和非血管性兩種，目前全市各主要醫療單位，尤其是二級甲等綜合醫院均為新冠肺炎疫情防控定點醫院，建議疫情防控期間暫停非血管性介入診療，暫停開展非緊急血管性介入治療（原則上暫停擇期介入手術，各醫院可視疫情控制情況掌握）。嚴格限制開展緊急血管性介入治療，適應證包括但不限于：腫瘤導致咯血及腹腔出血需要急診栓塞止血，急性冠狀動脈栓塞需要急診造影及支架置入，急性腦梗死需取栓及動脈溶栓等幾種危及生命情況的醫療干預措施。

二、對從事介入診療醫療人員的管理原則

1.介入診療工作的全體人員要深刻認識當前新冠疫情防控工作的重要性，增強疫情防控緊迫感和責任感。具大局意識，在各級醫療機構領導下，遵守紀律，聽從安排，開展醫療工作。

2.各級開展介入診療醫院相關學科須成立本部門的“新冠疫情防控小組”，統一對接各自上級相關部門，做好介入診療過程中的防控工作。組長可由科室主任擔任，履行好疫情防控“第一責任人”職責；成員應包括科室領導、骨干醫生、協理醫生及護士長。強化“守土有責、守土擔責、守土盡責”意識。

3.防控組成員按職能分工，做好疫情篩查、登記，并實時掌握員工、患者及陪護者的身體狀況；定期自查各項防護工作落實情況；組長應定期召開防控小組會議，檢查、落實醫院要求的各項防控措施執行情況。

4.加強對介入相關醫療人員的新冠疫情防控知識動態培訓。介入診療學科為非高風險科室，但必須依據崗位職責確定針對不同人員的培訓內容，熟練掌握新型冠狀病毒感染的防控知識、方法與技能，做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制。加強“手衛生”培訓，嚴格執行“手衛生”措施，注意戴手套不能替代流動水洗手。

5.所有工作人員應做好防護措施。介入科室應當規范消毒，做好隔離和防護工作。新冠疫情防控小組應有專人負責管理防護用品，儲備質量合格、數量充足的防護物資，如消毒產品和醫用外科口罩，必須能隨時申領隔離衣、眼罩等防護用品，確保醫務人員個人防護到位。嚴格落實《醫務人員手衛生規范》要求，根據規定在上班期間穿工作服、工作帽、戴醫用外科口罩；避免任何空氣或飛沫及各種接觸性感染。可根據實際不同防控崗位的情況，增加個人防護級別，如按醫院門診及急診相關規定佩戴護目鏡、穿隔離衣或防護衣等；應當嚴格按照個人防護裝備服的穿脫流程穿脫；禁止穿著個人防護裝備離開工作區，以避免交叉污染。

6.加強科室醫務人員體溫管理和呼吸道、消化道癥狀的管理。所有工作人員均應每日自測體溫并上報科室管理人員，有異常應及時報告，按防控有關規定執行。

7.工作人員在休息期間盡量以居家為主，有接觸重點地區或出現病例持續傳播地區的人員，或接觸過疑似、確診感染的患者，應配合防疫要求和標準進行隔離觀察；對于發熱和/或有呼吸道癥狀的工作人員，按要求進行隔離，不允許帶病上班。對外出返滬人員，需要按規定時間居家自我隔離觀察。嚴格按國家和本市疫情防控最新文件規定執行。

8.合理安排工作人員值班，建立備班制度，保證有足夠工作人員在崗工作，避免醫務人員過度勞累。提供營養膳食，增強醫務人員免疫力。除特殊病情需要外，建議采用科主任/主診醫師與主管醫師共同查房模式，減少床邊查房次數；暫停床邊教學查房，加強病例模擬或視頻等教學模式。

9.疫情防控不分前線與后方，病毒無情，所有人員都必須遵從科學原則，確保醫護人員安全防護。對于非急需醫療的患者，疫情期間暫緩或減少直接接觸性診療；對于確診或疑似感染新冠肺炎患者，停止治療，盡可能通過電話、網絡等遠程技術間接提供指導。

10.上海市介入治療質量控制中心疫情期督導工作遵循“非必須，不見面”原則，避免發生交叉感染，疫情期間建議采用通訊、遠程網絡信息等技術，采取不定期督導、動態培訓和考核，開展自查或視頻指導形式作為本年度質控督導評分內容之一。

11．加強感染監測。做好早期預警預報，加強對感染防控工作的監督與指導，發現隱患，及時改進。發現疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者時，應當按照有關要求及時報告，并按規定做好相應處置工作。

三、對患者、家屬的管理原則

（一）對普通患者的管理

1.建議設立疫情期間醫療預檢制度。在醫院統一指導下，開展介入醫療工作。加強患者及其陪護家屬的體溫和呼吸道癥狀監測。所有患者及其陪護在進入醫院時均應測量體溫，并鼓勵患者自測體溫。

2.在收治介入診療患者之前應詳細詢問新冠病毒肺炎流行病學接觸史、群體活動史，對患者及陪護家屬要確認其無相關流行病學史，簽署新冠病毒肺炎流行病學告知書，進入醫院患者及其家屬應全程佩戴醫用口罩。

3.合理安排門急診候診區域，做好診區通風管理，避免候診患者過于集中，減少交叉傳染可能。

4.在診療場所、病區以及人群聚集場所，須加強個體和群體的防護工作；加強對患者及其陪護家屬的防控知識宣教培訓，合理規范使用防護用品；戴口罩、講衛生、勤洗手、除陋習，摒棄亂扔、亂吐等不文明行為。宣教培訓呼吸衛生和咳嗽禮儀（咳嗽和打噴嚏時，用紙巾或屈肘遮住口鼻），掌握“手衛生”規范。

5.加強對住院患者管控和動向管理，不準請假外出，如必須外出，勸其辦理出院手續，或按醫院最新規定處理。

6.在病區需要請護工或家屬照顧的患者，僅限1名固定陪護員，并做好個人信息登記。暫停其他人員對住院患者的探視，并對陪護人員進行疫情排查，主要包括武漢或出現本地病例持續傳播地區的人員或接觸感染患者、疑似感染患者及其家屬的人員，一旦發現應及時上報，并配合采取隔離措施。病房經常開門通風，加強空氣流通。

7.按醫院疫情防控要求進行規范診治。加強對發熱患者及其家屬管理，發現體溫出現異常或有呼吸道癥狀者，應及時按照規范的防控診治流程，引導至發熱門診就診篩查，并對患者活動場地實施消毒措施，并告知醫院疫情防控組人員；不具備救治能力和條件的，應及時將患者轉診到具備救治能力和條件的醫療機構。

8.加強醫患溝通，積極開展心理健康輔導。對于復診、隨訪可以適當調整時限，或鼓勵采用電話、微信、網絡等方法，以減少患者反復來往醫院。因限制出行或居家隔離不能完成預定診療，患者會產生焦慮、緊張、恐慌情緒，給個體帶來不同程度的負面影響，也將進一步降低機體免疫力。因此，應積極做好醫患心理疏導工作。穩定情緒、增強信心，共同努力做好疫情防控及介入診療工作。

（二）對疑似或確診患者的管理

1.對疑似或確診患者及時進行隔離，并按照指定規范路線由專人引導進入隔離區。

2.患者進入病區前更換患者服，個人物品及換下的衣服集中消毒處理后，存放于指定地點由醫療機構統一保管。

3.指導患者正確選擇、佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衛生。

4.加強對患者探視或陪護人員的管理。

5.對被隔離的患者，其活動應限制在隔離病房內，減少患者的移動和轉換病房，若確需離開隔離病房或隔離區域時，應當采取相應措施如佩戴醫用外科口罩，防止患者對其他患者和環境造成污染。

6.疑似或確診患者出院、轉院時，應當更換干凈衣服后方可離開，按《醫療機構消毒技術規范》對其接觸環境進行終末消毒。

7.疑似或確診患者死亡的，對尸體應當及時進行處理。處理方法為：用3 000 mg/L含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化。患者住院期間使用的個人物品經消毒后方可隨患者或家屬帶回家。

四、疫情防控期間介入診療場所管理原則

（一）手術操作間（DSA室）管理

1.醫療人員務必做好治療前后個人防護準備：按照規定穿戴手術衣、一次性工作帽、一次性醫用口罩、一次性醫用手套。按規定在治療前、后及治療過程中，嚴格執行有關消毒制度；患者及陪護人員均應佩戴口罩，嚴格執行“手衛生”措施。

2.儀器設備消毒：每天須進行DSA機和導管室內設備表面消毒。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等均可有效滅活病毒；治療結束后及時對治療區域進行清潔與消毒，包括床護欄床頭柜、地板、門把手等高頻率接觸的物體表面。按照《醫院空氣凈化管理規范》，加強診療環境的通風及空氣消毒，嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》，做好診療環境（空氣、物體表面、地面等）、醫療器械、患者用物等的清潔消毒，嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，嚴格執行終末消毒。

3.對于疑似或確診新冠肺炎患者的手術，必須在具備空氣隔離條件的DSA手術室進行，具體條件參照本章節（三）。

（二）普通病區（房）管理

1.應當設置應急隔離病室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關工作制度和流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。

2.病區（房）內發現疑似或確診患者，應啟動相關應急預案和工作流程，按規范要求實施及時有效隔離、救治和轉診。

3.疑似或確診患者宜專人診療與護理，限制無關醫務人員的出入，原則上不探視；有條件的可以安置在負壓病房。

4.不具備救治條件的非定點醫院，應當及時將患者轉到有隔離和救治能力的定點醫院。等候轉診期間對患者采取有效的隔離和救治措施。

5.患者轉出后，按《醫療機構消毒技術規范》對其接觸環境進行終末處理。

（三）具備收治疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的病區（房）和手術室管理

1.建筑布局和工作流程應當符合《醫院隔離技術規范》等有關要求，并配備符合要求、數量合適的醫務人員及防護用品。設置負壓病區（手術室）的醫療機構應當按相關要求實施規范管理。

2.對疑似或確診患者應當及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應當分開安置；疑似患者進行單間隔離，經病原學確診的患者可以同室安置。

3.在實施標準預防的基礎上，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。具體措施包括：

（1）進出隔離病房或手術室，應當嚴格執行《醫院隔離技術規范》《醫務人員穿脫防護用品的流程》，正確實施手衛生措施及穿脫防護用品。（2）應當制定醫務人員穿脫防護用品的流程；制作流程圖和配置穿衣鏡。配備熟練感染防控技術的人員督導醫務人員防護用品的穿脫，防止污染。（3）用于診療疑似或確診患者的聽診器、體溫計、血壓計等醫療器具和護理物品，應當專人專用。若條件有限，不能保障醫療器具專人專用時，每次使用后應當進行規范的清潔和消毒。每位患者用后的醫療器械、器具應當按照《醫療機構消毒技術規范》要求進行清潔與消毒。

4.重癥患者應當收治在符合條件的重癥監護病房或具備監護和搶救條件的病室，收治重癥患者的監護病房或具備監護和搶救條件的病室不得收治其他患者。

5.嚴格探視制度，原則上不設陪護。若患者病情危重等特殊情況必須探視的，探視者必須嚴格按照規定做好個人防護。

6.按照《醫院空氣凈化管理規范》規定，進行空氣凈化。

（四）對于侵入性醫療操作及直接接觸患者口腔、黏液、分泌物等的專門質控要求

1.接觸普通患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，需常規佩戴醫用外科口罩、一次性帽子、乳膠手套并穿工作衣或手術衣。

2.可能受到患者血液、體液、分泌物等噴濺時，戴N95醫用防護口罩、護目鏡或防護面罩，穿2層手術衣或防滲隔離衣及一次性使用帽子、手套、鞋套。

3.為疑似患者或確診患者實施介入手術時，按照三級防護原則：（1）采取空氣隔離，需具備空氣消毒措施及循環風空氣消毒設備；（2）佩戴2層醫用防護口罩，并進行密閉性能檢測；（3）眼部防護（防護面罩）；（4）除穿手術衣外，尚需穿防體液滲入的醫用防護服，戴2層手套，穿一次性使用的鞋套；（5）操作應當在通風良好的房間內進行；（6）房間中人數限制在患者所需護理和支持的最低數量。也可將醫用防護口罩、防護面罩更換為全面具或帶電動送風的過濾式呼吸器。

五、加強對醫療廢棄物品規范處理的管理原則

嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，以及有關疑似感染物品的管控規定處置和管理。

六、加強消毒與污染物品規范處理的管理原則

執行設備、物體表面、環境和空氣的消毒管理，以及污染物品的規范處理，應嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》《醫院空氣凈化管理規范》以及國家衛生健康委相關規定的要求進行管理，并加強監督落實。治療區域保持開窗通風，加強工作場所的消毒工作，包括增加消毒頻率等。