介入栓塞治療腹腔引流管損傷動脈出血1例

王 賓，林志東，王愛珠，文寵佩，王 勇，嚴陽剛

臨床資料

患者女，68歲。主因反復(fù)腹痛腹脹伴腰背部疼痛1個月入院。查體示：皮膚鞏膜無黃染，全腹輕壓痛及反跳痛,膽囊未觸及，墨菲氏征陰性。入院完善相關(guān)檢查示：白蛋白25.1 g/L，白/球比例0.6，直接膽紅素9.6 μmol/L；乙肝標志物陽性；上腹部CT增強及B超檢查均提示肝硬化、門靜脈高壓及膽囊多發(fā)結(jié)石。既往乙肝病史20余年。入院診斷：①肝炎后肝硬化；②膽囊結(jié)石；③自發(fā)性腹膜炎。遂全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后第1天，患者訴腹痛腹脹感，可耐受；第2天仍訴有腹痛。查體全腹軟，有明顯壓痛及反跳痛。B超示腹腔積液（積血）較多，遂超聲引導(dǎo)下右下腹再留置腹腔引流管一根，引出大量不凝血，考慮腹腔存在活動性出血。2次行腹腔鏡探查術(shù)+中轉(zhuǎn)開腹止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原膽囊動脈結(jié)扎夾下存在活動性出血，外科縫合止血處理。術(shù)后膽囊窩區(qū)腹腔引流管引出淡紅色血水，右下腹引流管未見血性液引出。再次外科術(shù)后第3天拔除下腹部引流管。當(dāng)晚患者出現(xiàn)胸悶，氣促，腹痛伴腹脹，輕壓痛及反跳痛，腹腔引流管突然引出約200 mL鮮紅色血液，考慮仍存在活動性出血。急查血常規(guī)及凝血常規(guī)：血紅蛋白78 g/L，血小板15×109/L；凝血酶原時間19.9 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）85.5 s，纖維蛋白原（FIB）1.5 g/L。遂立即聯(lián)系介入科在DSA下行腹腔干、腸系膜上動脈造影，均未發(fā)現(xiàn)明確出血征象；腹主動脈造影及右側(cè)髂總動脈造影示右側(cè)腹壁下動脈遠端對比劑外溢。微導(dǎo)管超選后以明膠海綿顆粒及微彈簧圈栓塞后再造影示對比劑外溢消失（圖1）。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)并安全出院。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血是較為嚴重的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻報道其發(fā)生率為0.16%[1]，占所有并發(fā)癥的16.67%。其原因多樣，包括膽囊動脈出血、Calot三角血管出血、膽囊床出血、膽囊周圍粘連組織出血及腹壁穿刺孔出血等。膽囊動脈出血最多，治療多選擇微創(chuàng)介入栓塞治療[2]。但腹壁穿刺孔的出血也需格外警惕。腹腔引流管在腹部外科手術(shù)中應(yīng)用較多，能減少或消除腹腔積液（積血），緩解術(shù)后腹痛，但如果放置不當(dāng)，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血等相關(guān)并發(fā)癥亦有報道[3]。對于腹壁穿刺孔出血的治療，采用外科縫合或介入栓塞均可達到肯定的止血效果[4]。

理論上腹腔引流管的穿刺孔亦可發(fā)生出血并發(fā)癥，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血或腹壁血腫。本例患者在原已拔除右下腹腔引流管埋置點發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，結(jié)合全部手術(shù)過程，有理由相信，出血原因是右下腹腹腔引流管置管時損傷右側(cè)腹壁下動脈所致，實屬罕見。行腹壁下動脈栓塞成功止血。

腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血臨床并不少見，其原因判斷至關(guān)重要。腹腔鏡再次探查止血[5]、動脈造影及介入栓塞都是有效的選擇。