近腎主髂動脈閉塞病變腔內治療的圍手術期護理體會

王孟楠，楊 昱

近腎主髂動脈閉塞性疾病（juxtarenal aortoiliac occlusive disease，JAIOD）常被認為是最為復雜的TASCⅡD型主髂動脈疾病，臨床癥狀通常表現為間歇性跛行，股動脈搏動減弱或消失，性功能障礙和缺血等，占主髂動脈疾病的3%～8.5%[1]。目前，JAIOD手術治療的“金標準”是主-雙股動脈轉流術。然而，轉流術卻有高達2.3%～4.4% 死亡率和8.3%～12.2% 致殘率[2]。隨著腔內治療技術的不斷發展，已有學者提出腔內治療可以作為某些復雜JAIOD病變的主流方法[3-4]。近年來，JAIOD腔內治療的技術成功率和早中期通暢率取得了滿意結果[5-6]。現將中國醫科大學附屬第一醫院血管外科2012年1月至2018年12月共22例JAIOD腔內治療的患者圍手術期護理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析自 2012年1月至2018年12月收治的共22例JAIOD行腔內治療患者的臨床資料。所有患者嚴格按照診斷標準，入院后完善CTA，影像學表現為腹主動脈末端及雙髂動脈閉塞且主動脈近端閉塞距低位腎動脈直徑小于2 cm，其中7例患者為腎動脈水平閉塞，15例患者為近腎動脈閉塞。入組患者轉流手術風險較高，均符合腔內治療的適應證，伴有嚴重的下肢缺血，包括嚴重的間歇性跛行（間跛距離＜100m）、靜息痛和遠端足趾的潰瘍或壞疽。其中嚴重間歇性跛行的患者22例（100%），靜息痛患者10例（45.5%），遠端足趾潰瘍或壞疽患者6例（27.3%），術前踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）為0.22±0.15。本組患者中男14例（63.6%），女8例（36.4%），年齡為52～79歲，平均（61±11）歲，臨床表現為性功能障礙者8例（36.4%），主要伴隨疾病有高血壓19例（86.4%），冠心病7例（31.8%），糖尿病10例（45.45%），輕度腎功能不全4例（18.2%），慢性阻塞性肺疾病6例（27.3%），高脂血癥14例（63.6%），腦血管病3例（13.6%）。

1.2 方法

由于JAIOD患者腹主動脈近端距離低位腎動脈較近，且腹主動脈閉塞多為繼發血栓形成，因此手術過程分為置管溶栓術和血管成形術。

1.2.1 置管溶栓 手術前常規行超聲引導下雙股動脈穿刺置管術，局部浸潤麻醉后，以Seldinger技術行右肱動脈穿刺，沿導絲送入5 F豬尾導管行腹主動脈末端造影，評估病變程度及腎動脈受累情況。以0.035英寸的超滑導絲順行或逆行開通閉塞段，如逆行開通時導絲無法回到真腔，可沿肱動脈順行開通腹主動脈及單側髂動脈，再經股動脈鞘利用捕捉器將導絲抓出。如雙側髂動脈成功開通，可將溶栓導管插入腹主動脈及雙側髂動脈血栓內，如髂動脈開通不成功，可將溶栓導管插入腹主動脈近端血栓內，進行導管接觸性溶栓。溶栓采用普通肝素24 h持續泵入行周身肝素化，尿激酶30萬U，每天2次經溶栓導管脈沖式泵入，每12 小時監測血常規及凝血功能，根據結果調整肝素及尿激酶用量，溶栓3 d后造影，觀察閉塞段及流出道的情況。

1.2.2 血管成形 血管病變開通后，根據腹主動脈近端病變與低位腎動脈的位置，可向腎動脈內送入適當大小的球囊或保護傘保護低位腎動脈，由近及遠同時球囊擴張腹主動脈和雙髂動脈。擴張后再次造影。根據情況行雙側對吻式支架植入術。如果主動脈近端病變累及腎動脈造成腎動脈狹窄，可行煙囪技術；若主髂動脈擴張后，血栓脫落進入腎動脈造成狹窄，可行腎動脈球囊擴張，必要時行支架植入術。對吻支架植入后回撤腎動脈球囊，再次造影，觀察雙腎動脈，主髂動脈及相關內臟動脈的血流通暢情況。如無明顯狹窄或閉塞，確認手術完成。

2 結果

2.1 治療經過

本研究中共19例患者開通成功，技術成功率為86.4%，失敗的3例患者因病變嚴重鈣化導絲無法回到真腔而失敗。無一例患者圍手術期死亡。19例患者共放置支架82枚，長度80～200 mm，直徑8～10 mm。其中6例（27.3%）患者股動脈條件無法滿足腔內操作條件行股動脈內膜剝脫術。3例（13.6%）患者左腎動脈內置入保護傘，其余16例（72.7%）患者行腎動脈球囊擴張保護，7例（31.8%）患者因病變累及腎動脈或擴張后腎動脈狹窄或栓塞行腎動脈血流重建，6例（27.3%）患者采用煙囪技術重建左腎動脈，1例（4.6%）患者行腎動脈球囊擴張，支架植入術。處理后造影顯示腎動脈血流通暢。術后17例患者癥狀明顯改善（Rutherford分級提升至少2級），總體癥狀改善率為77.3%，術后平均ABI為0.94±0.18，明顯高于術前0.22±0.15，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。術后主要觀察血壓、血糖、疼痛，皮溫、皮色及等護理指標。所有患者術后生命體征平穩，19例高血壓患者每日3次測血壓，血壓控制良好，血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以 下。10例 糖 尿 病 患 者予4點血糖監測，空腹血糖控制在6～7 mmol/L，餐后2 h控制在7～10 mmol/L。術前患者按照數字疼痛評分法（NRS）的疼痛評分為7.5±2.2，平均疼痛等級為中度疼痛；術后NRS的疼痛評分為2.3±1.3，平均疼痛等級為輕度疼痛，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。術后患者患肢皮溫升高（3.4±2.2）℃（P＜0.01），所有患者毛細血管充盈試驗轉陰性，皮色轉紅潤。術后19例患者間跛距離均明顯改善，8例患者靜息痛癥狀消失，余2例術后經功能鍛煉后靜息痛表現逐漸減弱，4例足趾潰瘍患者出院時已部分愈合，生成新鮮肉芽組織，2例足趾干性壞疽患者未有明顯加重。

2.2 護理

2.2.1 術前心理護理 近腎主髂動脈閉塞患者多為老年人，病程較長，基礎疾病較多，大多數患者下肢缺血較重，伴有夜間靜息痛，睡眠質量較差。老年患者常對手術治療有顧慮，表現為信心不足，可能誘導血壓升高，心率不穩等表現。護士要給予患者針對性的心理干預和支持，要主動、耐心、細致地傾聽患者的主訴，向患者介紹疾病相關知識，腔內治療的成功案例以及溶栓治療的必要性，目的是為了消除患者的緊張焦慮情緒，幫助患者解決心理問題，增加患者戰勝疾病的信心，使患者主動配合治療。

2.2.2 患肢護理 主髂動脈患者大多數遠端組織缺血嚴重，因此入院后需要進行患肢護理的指導。患肢避免受冷、熱刺激，否則易造成遠端血管痙攣，耗氧量增加，加重疼痛。避免人為損傷，注意修剪趾甲和足部保暖。保持皮膚干凈，襪子不能過松或過緊，足趾可涂抹凡士林保持濕潤。本組4例遠端足趾潰瘍伴滲出的患者，圍手術期采用聚維酮碘消毒，慶大霉素沖洗，無菌敷料擦干包扎，足趾間用無菌棉簽隔離，保持清潔，控制感染。2例遠端足趾干性壞疽患者圍手術期給予肢端保暖，避免刺激。術前還需觀察并記錄患肢皮溫，皮色和動脈搏動情況，便于術后進行對照觀察。

2.2.3 術前指導 術前要嚴禁患者吸煙，煙中的尼古丁和煙堿等物質可誘導小動脈痙攣，損傷血管內皮，加重缺血癥狀[7]。飲食嚴格按照病情需求，可進行高熱量，高蛋白，低鹽低脂飲食，糖尿病患者指導其糖尿病飲食。由于患者需絕對臥床置管溶栓3d，因此指導家屬配合患者于床上進行大小便，規律更換尿墊，使用氣墊床等，避免長期臥床造成的排尿排便困難，減少壓瘡風險。囑患者行有規律的功能鍛煉，行走困難的患者可于床上行Buerger運動，促進側支循環的建立，改善遠端組織的缺血。指導患者掌握臥床期間的咳嗽方法，預防術后墜積性肺炎等肺部并發癥的發生。

2.2.4 術前準備 ①留置鞘管的護理：由于近腎AIOD患者雙側股動脈搏動不清，術前1 d常規于超聲引導下行雙股動脈和/或右肱動脈5 F鞘管留置術，無菌透明貼固定良好，避免術中盲穿動脈造成副損傷。囑患者術前保持髖關節及肘關節制動，以免鞘管打折脫落，每8小時向留置鞘管中加壓注射20 mL肝素0.9%NaCl溶液，減少血栓形成的風險，如阻力較大，提示可能出現鞘管打折、堵塞或血栓形成，需及時通知醫生。②術前腸道準備：為避免術中腸氣太多造影結果，囑患者術前4～6 h禁食水，術前晚給予患者500 mL溫鹽水灌腸1次。③術前鎮痛鎮靜：術前晚要為患者創造安靜、舒適的環境，長期焦慮的患者要做好安撫工作，必要時可給予地西泮片等安眠鎮靜藥物協助患者睡眠，對于存在夜間靜息痛的患者，按照NRS評分方法進行疼痛評分，中度疼痛以上的患者酌情給予地佐辛5 mg或哌替啶75 mg肌內注射鎮痛治療，確保患者睡眠質量。2.2.5 術后一般護理 術后給予患者一級護理，監測心電，血壓，脈氧飽和度至少8 h，置管溶栓期間給予患者24 h血壓、脈氧飽和度監測，一旦出現血壓急劇下降，可懷疑抗凝溶栓相關的出血發生。需密切控制血壓，建議收縮壓控制在120～130 mmHg，血壓過高易造成穿刺點出血，過低引起血流緩慢，增加術后血栓形成的風險。對于心功能不全的患者，要嚴格控制輸液速度和輸液量，速度一般不超過100 mL/h，計24 h出入液量及尿量變化，輸液后可予呋塞米注射液20 mg靜推利尿治療。注意觀察雙下肢皮溫、皮色、動脈搏動及腫脹情況，如出現肢端發涼、青紫、動脈搏動消失，腫脹明顯等情況，及時通知醫生。患者溶栓期間臥床時間較長，常規應用氣墊床預防壓瘡形成，注意觀察患者骶尾部皮膚，如出現發紅，腫脹，破潰等情況，可采用水膠體敷料等進行處理。指導患者掌握臥床的咳嗽方法，對于有慢性肺部疾病的老年患者，因溶栓時體位受限，無法進行扣背及霧化等措施，可加用沐舒坦等祛痰藥物。支架植入術后患者臥床期間指導患者行肌肉的舒張和收縮鍛煉，促進下肢靜脈回流，預防深靜脈血栓形成，對于高危患者，可每日2次給予間歇性壓力治療。本組術后19例成功的患者中，8例患者術后血壓一過性升高，調整降壓藥劑量后血壓控制良好，未突發急性心衰和急性肺炎，6例患者因凝血功能呈高凝狀態給予間歇性壓力治療，最終無一例下肢深靜脈血栓發生。

2.2.6 置管溶栓的護理 本組患者根據病情不同予肱動脈和（或）單（雙）側股動脈留置溶栓導管進行置管溶栓。護士根據醫囑將抗凝、溶栓等藥物通過溶栓導管或鞘管加壓注入動脈。給藥方式包括持續輸注法和脈沖輸注法2種。抗凝藥物選取普通肝素，采用微量泵或輸液泵持續沿溶栓導管或鞘管泵入，溶栓藥物選取尿激酶，按患者體重和病情程度給藥，一般每日2次給予20萬～30萬U尿激酶脈沖式注入，每12小時根據凝血功能的結果調節尿激酶及肝素的用量。置管溶栓的護理要點包括：①溶栓導鞘管的護理。妥善固定導管鞘管，防止脫落移位。溶栓時導管、鞘管一旦脫落移位，不僅會影響溶栓效果，還會造成出血等嚴重并發癥。本組患者穿刺點處采用透明敷料進行固定，對出汗較多不易固定的患者及時更換敷料，囑患者留置鞘管側肢體伸直制動，加強夜間巡視，避免因患者熟睡后無意識造成導管鞘管的移位，脫落。每8小時向動脈導管及鞘管中加壓注射肝素鹽水，減少血栓形成的幾率。一旦出現導管不通暢時，可能是溶栓導管末端小血栓形成或導管內部金屬絲打折，調整患者體位，立即肝素水沖洗導管，如阻力依然過大，及時通知醫生。由于患者溶栓導管鞘管留置時間較長，存在異物感染的潛在風險，進行沖管時要嚴格無菌操作，如穿刺點滲血時要及時用碘伏棉球擦拭，更換無菌透明貼，整個過程要確保無菌。避免將外露的導管插入血管內，病情許可的條件下盡量縮短溶栓時間。本組患者無一例出現導管脫落、打折和感染。②凝血功能的監測。本組患者大量使用抗凝溶栓藥物，存在潛在的出血風險，因此要嚴密監測凝血功能，確保溶栓效果在相對安全有效的范圍。確保部分活化凝血時間（APTT）值在60～80 s，纖維蛋白原不低于1.5 g/L。APTT＜40 s時可以每1 000 U逐步遞加肝素用量，APTT＞60 s可每500 U逐步遞加肝素用量。一旦出現APTT＞180 s危急值，要立即暫停溶栓藥物的泵入，細致觀察穿刺點滲血情況，詢問是否存在頭暈、惡心嘔吐，和血尿，血便等出血癥狀，檢查面色，肢端和結膜等，監測血壓和脈搏。根據醫囑調整抗凝溶栓藥物的劑量和速度，必要時給予拮抗劑。本組患者中8例出現APTT危急值通報，通過調整藥物劑量，4例穿刺點滲血明顯，2例出現皮膚出血點，均未出現臨床大出血等嚴重后果。

2.2.7 并發癥的觀察與護理 ①出血：出血是本組患者最為常見的并發癥，一般可表現為穿刺點周圍血腫、導管脫落出血及其他部位的出血。輕微出血的患者可表現為皮膚出血點、血尿、血便及穿刺點周圍腫塊、疼痛等，一旦出現意識和血壓的變化，要警惕大出血的發生。輕微出血可減少或停止抗凝溶栓藥物，穿刺點周圍血腫可采取壓迫止血等措施。大出血時，輸血、補液，必要時可行血腫清除或覆膜支架植入術。常規間隔12 h監測患者血常規，持續觀察患者動態血壓變化，同時，重視對患者大小便、皮膚黏膜顏色及意識的觀察。本組患者4例出現穿刺點周圍血腫，通過重新壓迫穿刺點，彈力繃帶加壓后血腫逐漸吸收，1例患者在支架植入術后3 d突發上消化道大出血，轉入ICU積極治療后癥狀逐漸緩解。②動脈栓塞：近腎JAIOD患者在置管溶栓過程中易因血栓或斑塊脫落出現動脈栓塞，常見的動脈栓塞包括肢體動脈栓塞及腎動脈栓塞。術后應嚴密觀察患肢的皮溫，皮色，感覺及運動情況，一旦患肢出現劇烈疼痛、冷感、皮溫蒼白、動脈搏動減弱或消失等，應警惕肢體動脈栓塞的發生。腎動脈栓塞的患者可出現尿量減少，腰部疼痛等臨床癥狀，術后要嚴密觀察患者的24 h出入液量，尿量及性狀，規律監測腎功能。本組2例患者出現遠端肢體栓塞，經及時救治后無明顯后遺癥，1例患者出現腎動脈栓塞，于導管室行腎動脈開通，球囊擴張術，術后癥狀明顯緩解。③缺血再灌注損傷：血管再通后有可能造成大量代謝產物及毒素入血，部分患者可出現肢體腫脹、發熱、疼痛等缺血再灌注情況，嚴重者還可表現為代謝性酸中毒、高鉀血癥、休克等。術后要向患者加強宣教，持續觀察患肢局部變化，一旦出現小腿或前臂張力過高，缺血加重，胸悶，呼吸困難等表現，提示可能出現骨筋膜室綜合征，要及時通知醫師，必要時切開筋膜，解除壓迫，避免肢體壞死最終截肢的不良后果。本組患者無一例出現骨筋膜室綜合征。

2.2.8 出院指導 出院指導對于患者預后有十分重要的意義。加強宣教，幫助患者了解吸煙造成血管再次閉塞的危險性，囑患者堅持戒煙。注意飲食習慣，推薦低鹽低脂高蛋白飲食，糖尿病患者遵循糖尿病飲食，繼續監測并控制血壓血糖，減少血管再閉塞的危險因素。指導患者規律服藥，定期隨訪。根據最新研究，常規推薦阿司匹林100 mg聯合氯吡格雷75 mg雙抗血小板至少半年，配合利伐沙班5 mg每日2次口服至少3個月，以減少支架內再狹窄的概率[8]，建議半年后復查CTA及踝肱指數，如無明顯異常，以后每年復查一次CTA[9]。指導患者功能鍛煉，促進側枝循環的建立，改善動脈血運。

3 總結

近年來，腔內治療主髂動脈閉塞已越來越成為主流手段，其技術成功率及早中期遠期通暢率的結果令人滿意。隨著腔內器材及技術的不斷發展，部分JAIOD腔內治療的效果及安全性已得到證實，但依然存在風險。完善的圍手術期護理能夠為腔內治療保駕護航。在護理工作中要注意加強患者宣教，術后嚴密觀察患者的生命體征及可能發生的并發癥，合理指導出院后注意事項，督促患者定期復查。優質的圍手術期護理，能夠降低患者并發癥的發生率，提高患者預后結局，是需要重視的重要工作。