腰椎管狹窄患者的手術(shù)和非手術(shù)治療：丹麥國(guó)家臨床指南解讀*

謝 瑞，于 杰，梁 龍，李凱明，謝 榕，常曉娟，戴文康，朱立國(guó)

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

腰椎管狹窄（LSS）是一種常見(jiàn)的腰椎一處或多處椎管、神經(jīng)根狹窄引起的腰腿痛的臨床綜合征，是中國(guó)中老年常見(jiàn)疾病之一。世界范圍內(nèi)同樣如此，在Ishimoto等[1]的研究中，作者報(bào)道了癥狀性LSS在日本普通人群中的患病率為10%（平均年齡66歲），且此人數(shù)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。在丹麥，到2030年將有近30%的人口超過(guò)60歲，2012年，丹麥金融法案（DFA）投入1 100萬(wàn)歐元用于制定國(guó)家臨床指南，要求丹麥衛(wèi)生當(dāng)局主持出版關(guān)于不同衛(wèi)生領(lǐng)域的國(guó)家臨床指南，其中一個(gè)健康領(lǐng)域是LSS。指南的制定人員由臨床專業(yè)人員和科學(xué)團(tuán)隊(duì)組成，其任務(wù)是根據(jù)涵蓋非手術(shù)和外科治療方案的10種干預(yù)措施提出建議，以確保對(duì)LSS患者進(jìn)行統(tǒng)一的高質(zhì)量治療。見(jiàn)表1。該指南是繼2011年北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）制定《退變性腰椎管狹窄診療指南》之后最新的高質(zhì)量指南報(bào)告，本文通過(guò)對(duì)該指南進(jìn)行解讀，并結(jié)合中國(guó)臨床及研究現(xiàn)狀，以期為科研工作者提供對(duì)疾病更深層的研究思路，為臨床工作者提供借鑒，從而為患者提供更理想的治療方案，并促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

1 診斷

指南簡(jiǎn)要敘述了關(guān)于LSS的癥狀、體征、影像學(xué)檢查。退行性LSS是由脊柱年齡相關(guān)的變化引起的，如關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚、椎間盤(pán)突出等。因此，椎管狹窄往往有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，如下肢放射痛，麻木和無(wú)力，行走能力下降，平衡障礙等。久站和行走往往會(huì)加重癥狀，而坐或平臥則會(huì)緩解癥狀。當(dāng)蹲著走路時(shí)，癥狀可能會(huì)減輕。此外，LSS患者經(jīng)常伴有背痛，盡管這不是LSS特有的。

LSS可引起明顯疼痛和殘疾，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降、行動(dòng)不便和功能受限。同時(shí)，Ammendolia等[2]最近的一項(xiàng)研究從患者的角度對(duì)LSS的生理和心理影響進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除了疼痛和行走能力受限外，肢體殘疾的情感影響對(duì)患者的生活也有影響。

關(guān)于LSS的體征指南中未有給出推薦意見(jiàn)。一直以來(lái)，LSS的癥狀與體征在臨床中的表現(xiàn)多不一致，一般認(rèn)為癥狀較重而體征較輕，臨床主訴重、體征輕為本病的特點(diǎn)[3]。

影像學(xué)檢查中最主要的是結(jié)合核磁共振成像（MRI）診斷。如果MRI存在禁忌癥，則選擇計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查。此外，指南中提到站立前后位和側(cè)位的X線片有時(shí)被用來(lái)作為補(bǔ)充，以發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定以及為手術(shù)前準(zhǔn)確掌握患者骨解剖做準(zhǔn)備[4]。

2 治療

LSS患者的治療方法多種多樣。一些患者接受止痛藥治療，一些患者接受非手術(shù)治療，如運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和手法治療，還有一些患者接受伴有或不伴有脊柱段融合的神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓手術(shù)。指南將治療方式分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩類。

長(zhǎng)久以來(lái)西醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)SS的治療以手術(shù)為主[3]，一旦確定其診斷，患者有要求緩解癥狀即是手術(shù)適應(yīng)癥，有側(cè)隱窩狹窄者，也是手術(shù)適應(yīng)癥[5]，但也有國(guó)內(nèi)學(xué)者鄒培[6]認(rèn)為椎曲的力學(xué)紊亂才是產(chǎn)生LSS的主要原因，主張采用中醫(yī)正脊，運(yùn)用中醫(yī)原創(chuàng)思維研究解剖生理、運(yùn)動(dòng)力學(xué)，并且采用中醫(yī)技術(shù)調(diào)整骨與關(guān)節(jié)關(guān)系，恢復(fù)和改善其力學(xué)平衡。楊益等[7]通過(guò)對(duì)LSS患者進(jìn)行推拿牽引治療，280例患者的總有效率達(dá)到97.5%。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及大量臨床實(shí)踐研究，推拿、牽引、中藥、針灸等治療方式在治療LSS中均取得了較好的療效[8-11]。

3 研究問(wèn)題

工作組成員在指南中參與制定了關(guān)于LSS非手術(shù)和手術(shù)治療的10個(gè)臨床研究問(wèn)題，并根據(jù)搜索協(xié)議，搜索了從2006年到2016年電子數(shù)據(jù)庫(kù)Medline、Embase、PsycInfo、CINAHL、Pedro 中以英語(yǔ)、塞爾維亞語(yǔ)和德語(yǔ)出版物的相關(guān)文獻(xiàn)，之后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，并將研究問(wèn)題按照PICO框架進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中問(wèn)題被分為4個(gè)部分（研究對(duì)象、干預(yù)、比較和結(jié)果）[12]。

所涉及10個(gè)臨床問(wèn)題包括：兩個(gè)非手術(shù)治療LSS，分別是指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)和脊柱手動(dòng)治療；5個(gè)關(guān)于藥物治療LSS的問(wèn)題，涉及撲熱息痛、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、肌肉松弛劑和神經(jīng)源性止痛藥的使用；最后3個(gè)問(wèn)題涉及手術(shù)治療的減壓、融合以及術(shù)后康復(fù)。所有的10個(gè)問(wèn)題都不能通過(guò)現(xiàn)有的臨床指南或綜述來(lái)回答。因此，這些建議是根據(jù)針對(duì)7個(gè)PICO問(wèn)題的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提出的，其余3個(gè)是根據(jù)專業(yè)協(xié)商一致意見(jiàn)提出的。

4 討論

經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)，由于LSS而出現(xiàn)明顯癥狀的患者，如放射痛、麻木、平衡障礙、行走能力下降、腰背痛、功能受限、日常生活活動(dòng)減少等，可從有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)中獲益。但是沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示接受監(jiān)督鍛煉的患者的治療效果明顯好于常規(guī)治療，且治療應(yīng)注重全身調(diào)理。對(duì)于伴有腰背痛的椎管狹窄患者，可以考慮采用脊柱手動(dòng)治療，但對(duì)神經(jīng)性疼痛無(wú)臨床療效。此外，手動(dòng)治療對(duì)一般條件沒(méi)有影響。

非甾體抗炎藥和撲熱息痛是僅有的兩種被調(diào)查的藥物，如果同時(shí)伴有下腰痛，可以考慮短期服用。筆者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)本指南中研究的藥物治療方案對(duì)神經(jīng)性疼痛效果的證據(jù)。NASS的國(guó)家臨床指南也發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)推薦或反對(duì)對(duì)LSS患者進(jìn)行藥物治療。對(duì)于坐骨神經(jīng)痛（神經(jīng)根神經(jīng)源性疼痛）顯著的患者，卓越醫(yī)療研究所（NICE，2016）[26]在英國(guó)和丹麥國(guó)家指導(dǎo)方針（DNG，2016）[27]中提到不推薦常規(guī)使用撲熱息痛，非甾體抗炎藥用于最低有效劑量，之后才考慮個(gè)別患者的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，他們建議阿片類藥物不應(yīng)常規(guī)使用。LSS患者比NICE和DNG指南中考慮的坐骨神經(jīng)痛患者年齡更大，因此在推薦藥物治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)考慮合并疾病和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。

表1 關(guān)于腰椎管狹窄癥的PICO問(wèn)題、干預(yù)措施的定義、支持證據(jù)和評(píng)論Tab.1 Definition,supporting evidenceand commentary of PICO problems,interventionslumbar stenosis

對(duì)于癥狀嚴(yán)重超過(guò)3～6個(gè)月的LSS，應(yīng)考慮手術(shù)減壓治療。術(shù)前應(yīng)注意告知患者與減壓相關(guān)的一般可能的并發(fā)癥，可能的合并癥增加的風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)期的結(jié)果。在脊柱不穩(wěn)定的情況下，可以考慮器械融合或非器械融合。盡管LSS患者數(shù)量眾多，但此人群缺乏大量的RCT。目前沒(méi)有或僅有少數(shù)研究探討LSS的藥物治療效果，也只有少數(shù)研究探討非手術(shù)治療的效果。指南中關(guān)于減壓手術(shù)的RCT顯示，與其他治療方式相比，癥狀性LSS患者的癥狀改善最大。而Forsth等[28]的研究只包括穩(wěn)定型滑脫的患者，如果患者包括不穩(wěn)定的脊椎滑脫，結(jié)果可能會(huì)有所不同。由Forsth提供的高質(zhì)量RCT中通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪2 a和5 a的數(shù)據(jù)觀察，提出了反對(duì)脊柱融合的建議（不包括在本指南中）。

該指南的主要優(yōu)點(diǎn)是堅(jiān)持相關(guān)的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并由專家研究館員和指南方法學(xué)家協(xié)助工作。此外，工作組由具有廣泛專業(yè)背景的臨床醫(yī)生組成，確保有廣泛的討論。這項(xiàng)工作的不足之處在于在大多數(shù)領(lǐng)域缺乏臨床試驗(yàn)，其結(jié)果為工作組就若干建議達(dá)成了協(xié)商的一致意見(jiàn)。總的說(shuō)來(lái)，工作組發(fā)現(xiàn)，對(duì)所處理的干預(yù)措施的有效性缺乏大量證據(jù)。因此，新的高質(zhì)量試驗(yàn)可能會(huì)影響未來(lái)指南中的建議。此外，該指南只涉及10個(gè)PICO問(wèn)題，雖具有針對(duì)性，但并不涉及所有治療選擇，如硬膜外類固醇注射不包括在該指南中。

綜上，指南工作組建議，LSS的治療應(yīng)包括有癥狀的LSS的外科減壓。盡管沒(méi)有證據(jù)表明鍛煉對(duì)神經(jīng)源性疼痛的影響，但由于鍛煉對(duì)一般健康的有益影響，建議進(jìn)行監(jiān)督鍛煉和手術(shù)后監(jiān)督鍛煉。指南建議不要使用手法治療、撲熱息痛、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、神經(jīng)源性止痛藥、肌肉松弛劑，以及減壓和器械融合治療，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明其為有效治療。

在未來(lái)，為了推動(dòng)研究領(lǐng)域的發(fā)展，需要在世界范圍內(nèi)對(duì)LSS治療的各個(gè)方面進(jìn)行高質(zhì)量的RCT。21世紀(jì)以來(lái)，人口老齡化成為不可回避的問(wèn)題，中國(guó)60歲以上的老年人數(shù)量已超過(guò)2億，占總?cè)丝诘?4.9%，到2050年，中國(guó)65歲以上老年人的比例將上升至23.07%[29]。LSS作為老年人常見(jiàn)疾病應(yīng)引起重視，在非手術(shù)治療方面，雖然國(guó)內(nèi)大量具有中醫(yī)藥特色療法的臨床研究已經(jīng)取得明顯效果，但由于各指南未能給出明確的統(tǒng)一的推薦干預(yù)措施，仍建議開(kāi)展大量前瞻性、大樣本、多中心RCT評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施的治療，國(guó)內(nèi)醫(yī)生可借鑒本指南中相關(guān)結(jié)論、科研設(shè)計(jì)，提出在診治LSS中遇到的問(wèn)題，嘗試建立長(zhǎng)期有效隨訪機(jī)制，為今后指南的制定、修訂提供補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)支持。