腦卒中與睡眠障礙的關系

王利軍(通信作者)，何靜春

南開大學附屬天津市第四中心醫院 1 介入神經病學科，2 呼吸與危重癥學科 (天津 300140)

腦卒中是臨床最常見的腦血管病，約95%的腦卒中患者在發病后會伴有失眠和睡眠結構紊亂，造成生活能力、自理能力下降，患者心理負擔增加，從而引發睡眠障礙，對患者神經功能的恢復產生負面影響，易導致腦出血或腦梗死再次發生。睡眠障礙對腦卒中患者造成的影響較大，無論是失眠、過度睡眠還是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAS)都會明顯增加腦卒中反復發作的風險，而且降低了患者的睡眠質量，造成患者身心健康與生命質量下降，進而影響預后。有研究表明，不同類型的睡眠障礙與腦卒中風險增高密切相關。本研究就腦卒中與睡眠障礙的關系展開綜述。

1 睡眠障礙可導致腦卒中風險增加

1.1 失眠與腦卒中

失眠會增加腦卒中的發生風險。失眠可導致大腦神經紊亂，進而誘發和加重腦血管病變，增加腦卒中的發生風險。失眠患者普遍存在抑郁、焦慮等心理，這些負性情緒會增加機體去甲腎上腺素的分泌，誘導交感神經功能亢進，加重血管阻力，促使血壓升高并增加腦卒中發生風險。此外，失眠還可進一步增加焦慮、抑郁等負性情緒的嚴重程度，增加機體皮質醇的分泌，造成血糖升高、胰島素抵抗，從而導致腦卒中的發生。目前普遍認為，睡眠不足的程度與腦卒中的發生風險成正相關。有研究結果顯示，失眠人群發生腦卒中的風險遠高于睡眠正常的人群，經COX風險回歸模型矯正后的結果仍顯示失眠可增加腦卒中的發生風險[1]。另有研究結果顯示，睡眠質量差對腦卒中的發生具有一定的影響[2]。還有研究發現，復發性失眠或可自行緩解的失眠均會使腦卒中風險升高，說明各種類型的失眠對腦卒中的預防不利，應及早解決失眠問題[3]。

1.2 長睡眠時間與腦卒中

除睡眠不足外，長時間睡眠也可能增加腦卒中的發生風險。睡眠時間的長短會對人體的血流動力學、內分泌系統、神經系統造成一定的影響。在睡眠過程中，血流速度較為緩慢，血液呈高黏狀態，過長時間的睡眠可能造成腦血栓的形成，導致腦卒中的發生。睡眠時間延長是腦血栓、腦卒中等心血管疾病的獨立危險預測因素。有研究發現，相對于睡眠時間6～8 h的人群，睡眠時間超過8 h的人群腦卒中的發生風險更高，且持續性長睡眠人群的腦卒中發生風險要高于持續性短睡眠的人群[4]。由此可見，長時間睡眠會增加腦卒中的發生風險，應盡量維持睡眠時間于6～8 h，避免睡眠時間過長而導致腦卒中的發生。對于老年人群而言，睡眠時間延長的現象較為常見。有研究結果顯示，相較于短時間睡眠所帶來的10%～20%的風險，長時間睡眠導致腦卒中發生的風險高達60%～70%[5]。

1.3 OSAS與腦卒中

近年來，OSAS與腦卒中風險的研究日益增多。有證據顯示，OSAS與高血壓、心力衰竭、心律失常、血脂紊亂等心腦血管病的危險因素有關，而這些因素都會導致腦卒中的發病明顯增加。未接受治療的中、重度OSAS是腦卒中的獨立危險因素[6]。一項隊列研究表明，在調整年齡、性別、種族、高血壓病等危險因素后，OSAS仍增加了腦卒中和死亡的風險[7]。另一項隊列研究發現，在調整年齡和腦血管病危險因素后，不同性別的腦卒中發生率均升高，尤其女性患者明顯高于男性[8]。

1.4 睡眠相關運動障礙與腦卒中

睡眠相關運動障礙包括不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)和周期性肢動。由于RLS患者存在血壓升高、心率加快等現象，可能誘發室顫、房顫等心律失常，導致心血管事件的頻發，增加了缺血性腦卒中的發生風險。周期性肢動引起的睡眠剝奪可能對心腦血管具有一定的影響，可通過星形膠質細胞、血管內皮細胞等與血腦屏障相關細胞參與腦卒中的發生、發展。有研究結果顯示，無癥狀性顱內小血管病變的RLS患者發生腦卒中比例顯著高于正常對照組。腦卒中病程越長，顱內小血管病變越嚴重[9]。

2 腦卒中后睡眠障礙

睡眠障礙是腦卒中患者的常見并發癥。腦卒中引起睡眠障礙的發生機制較為復雜，可能是由于腦卒中造成患者在運動、語言等方面的功能受損，以及人格、行為等方面的變化，進而導致患者心理負擔加重，以致發生睡眠障礙。腦卒中患者的睡眠障礙表現為入睡困難、早醒、睡眠維持障礙、日間過度嗜睡、發作性嗜睡及睡眠結構紊亂等。

2.1 腦卒中后睡眠障礙的機制

腦卒中后睡眠障礙可能是由于腦卒中損傷了睡眠-覺醒周期的調節部位或相應的神經遞質導致細胞因子失衡或社會心理情緒發生變化而引起。一方面，腦卒中發生后，機體腦細胞會受到不同程度的損傷，造成大量毒性物質釋放，這些毒性物質可對腦部的網狀激活系統產生負面影響，對睡眠-覺醒系統造成破壞，從而導致睡眠系統紊亂，誘發睡眠障礙[10]。作為人體重要的神經遞質，5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)興奮性在清醒時達到最高，而在入睡后逐漸降低。在正常生理情況下，5-HT參與控制疲倦感和睡眠。在腦卒中發生后，機體內5-HT的表達會受到影響，致使睡眠-覺醒周期發生改變，從而導致睡眠障礙的發生[11]。有研究發現，除5-HT外，腦卒中后引起的去甲腎上腺素、褪黑素等異常也可能對睡眠系統產生一定的影響[12]。腦卒中患者由于腦出血、腦梗死的存在，易造成大面積腦水腫，增加顱內壓，使上行網狀投射系統的傳導被阻斷，對睡眠-覺醒中樞造成破壞，進而引起睡眠障礙[13]。相較于健康人群，腦卒中患者存在腦部血流量減少和血流速度減慢的情況，易引起腦組織缺氧或缺血，造成正常睡眠無法維持，發生睡眠障礙。加之，患者家庭、社會、病后心理等方面的影響往往會導致患者心理失衡，增高了睡眠障礙的發生概率。

2.2 腦卒中后睡眠障礙的表現

腦卒中后睡眠障礙的表現因腦卒中部位的不同而不同，包括丘腦腦卒中、蛛網膜下腔出血等。其中，丘腦腦卒中患者的睡眠障礙一般表現為睡眠潛伏期延長、睡眠效率低下等；而蛛網膜下腔出血患者的睡眠障礙則主要表現為睡眠片段化[14]。OSAS是常見的腦卒中后睡眠障礙，多種不同部位腦卒中可引起OSAS，其發生率約為健康人群的3倍以上[15]。

綜上所述，睡眠障礙與腦卒中的關系密切。長時間睡眠、失眠等睡眠障礙的發生均會增加高血壓、腦血栓等腦卒中危險因素，造成腦卒中發生風險增高。此外，腦卒中可對機體生理、心理等方面造成一定的影響，從而誘發失眠、OSAS等睡眠障礙的發生。因此，腦卒中與睡眠障礙相互影響，臨床應高度重視腦卒中與睡眠障礙的關聯，及時干預避免陷入惡性循環而造成病情惡化。