肝門部膽管癌的治療進展

高原

天津市南開醫院腫瘤外科 (天津 300100)

肝門部膽管癌亦稱高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤，是指原發于肝總管與肝左、右管起始部之間的膽管細胞癌。該病主要侵犯肝總管、肝總管分叉部及肝左、右管，發病占膽道惡性腫瘤的50%以上[1]。黃疸、腹痛均為該病常見的臨床癥狀，其中黃疸是該病的預發性癥狀，患者會出現不同程度的皮膚和鞏膜發黃，并呈進行性加重；同時，血液膽紅素含量的增高使得皮膚末稍神經受到刺激性因素的影響，患者開始出現不同程度的瘙癢癥狀；腹痛是在病情早期出現類似于膽石癥以及膽囊炎的疼痛，膽管癌在發生一段時間后，便開始發生腹痛[2-3]。肝細胞損傷的主要原因是阻塞膽汁流出，進而引發梗阻性黃疸，導致肝硬化、肝衰竭和死亡，需及時采取有效的治療手段[4-5]。目前，手術切除是該病唯一的根治性治療方法，其特殊的解剖位置及浸潤性的生長方式導致根治性切除率僅為40%以下，術后并發癥和圍手術期病死率較高。本文主要對肝門部膽管癌手術治療方法進行綜述。

1 根治性切除術

隨著影像學診斷技術、手術技術和治療態度的發展，肝門部膽管癌的手術切除率得到了明顯提高，自20世紀80年代至今，手術切除率已達到64.1%。只有徹底清除肝門膽管癌，才能挽救患者的生命，進而改善患者的生命質量[6]。因此，治療肝門部膽管癌應采取積極的手術態度，并盡可能地清除腫瘤。

根治性切除術包括肝外膽管切除，肝十二指腸韌帶上血管的骨架化以及十二指腸韌帶上的纖維性脂肪組織、神經和淋巴的廣泛切除，如有必要，可切除一個肝葉。多數肝門膽管癌有尾狀葉浸潤，若侵犯肝動脈匯合處或左右肝管，必須切除尾狀葉。肝門部膽管癌術后是否合并尾狀葉切除術是影響患者長期生存的主要原因之一，同時，腫瘤生物學行為、切除的徹底性、患者重要臟器的功能代償以及術后是否采取綜合支持治療均為手術切除后的療效的相關因素[7]。

2 姑息性手術

2.1 左側肝內膽管空腸吻合術

擴張的左側膽管通常位于鐮狀韌帶的左側，與空腸吻合，這種方法相對簡單，但通常只排出肝臟的左半部，多數不能手術切除的肝門部膽管癌可采用這種方法或同時使用U形管引流。

2.2 置管引流術

膽道支架直接支撐腫瘤段狹窄的膽管，通過患者自身的膽管阻塞近端膽汁以達到內部引流的目的；膽道內支架置入的方法有經皮肝穿刺膽道引流(Percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)放置支架、經十二指腸鏡(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)放置支架、剖腹術中放置支架、使用介入方法經外引流管放置內支架；近年來，隨著介入治療技術的發展，經肝穿刺置記憶合金支架于膽管內引流或剖腹經膽總管置入肝內膽管的治療效果良好[8]。合金支架通過膽管穿過腫瘤的上端和下端，使阻塞性膽汁流入肝管的下段并進入十二指腸。然而，記憶合金支架價格昂貴，在基層醫院很難開發。

2.3 U管引流

早在1964年，就有學者應用U形管經膽總管經肝上取膽管治療膽管癌。U管通過狹窄段的近端和遠端上孔將膽汁從阻塞的近端引至遠端。然而，在實際應用中，U形管多用于肝內膽管空腸聯合造口術中，原因是僅使用U型管引流會導致膽漏等嚴重并發癥。為探索一種更便捷的方法，可發揮U形管引流的優勢，此外還可以減少膽漏的發生，避免膽總管空腸吻合術的弊端[9]。因此，使用T型管覆蓋U型管可解決U型管引起的膽漏的問題。在治療2周后，形成T管瘺，移開T管，然后對接U管。U型管可完全起到支架內部引流的作用。因為該方法簡單，所以特別適用于區域醫院等醫療機構。

2.4 外引流術

經剖腹證實腫瘤不能切除，患者一般情況較差，若腫瘤梗阻上方的膽管暴露空洞，則可選擇植入1根T形或Y形管引出腹壁進行外引流。該方法的優點是操作簡單，能在一定程度上排出膽汁，并能降低壓力，減少黃變[10]。該方法的缺點是膽汁流失量大，易發生水、電解質紊亂，營養不良情況，不能提高患者的生命質量和延長生存期。

3 原位肝移植術

肝門部膽管癌的特點是肝內轉移、生長緩慢及肝外晚期轉移，因此有學者認為其可作為肝移植的手術指征。為防止復發，使用原位肝移植、膽總管重建術，膽總管與受體空腸Roux-Y吻合術切除近端膽管。肝移植治療肝門部膽管癌的適應證包括：(1)被診斷為UICCⅡ期且不能通過剖腹手術切除的患者；(2)如果需要進行R0切除，但由于腫瘤的中心浸潤，只能進行R1或R2切除(R0切除：頂部無癌細胞；R1切除：在電切鏡下可以看到癌細胞；R2切除：肉眼可見癌細胞)[11]。(3)肝臟局部復發，在全肝切除加原位肝移植后，根治性切除組與根治性切除組術后生存率無明顯差異，甚至無明顯改善[12]。但值得注意的是，采用原位肝移植術前應進行影像學評估與生化指標評估，排除肝膽系統外重要臟器的嚴重感染或全身性疾病，如腎功能不全或先天性心血管疾病等；同時，對于存在門靜脈系統血栓形成的患者應謹慎采用肝移植術。

3 小結

肝門部膽管癌早期發病較為隱匿，臨床癥狀發生較晚，一旦出現癥狀就已處于中晚期階段，從而導致患者的中位生存期短，預后效果較差。現今，隨著影像學技術的發展，根治手術被廣泛開展，術后配合放療等輔助治療逐漸擴大，有效提高了肝門部膽管癌的術前診斷、定位、手術方案的制訂及患者術后的恢復和生命質量。但擴大根治術后的并發癥發生率及病死率仍較高，這是肝門部膽管癌治療過程中的一大難題。隨著醫學技術的發展，更多高新科技也將被應用于醫學領域中，未來將出現更多救治肝門部膽管癌患者的醫療方法。