冷熱器械下腹腔鏡保守性輸卵管妊娠手術療效對比研究*

蘇慧明，徐 燕，劉煥玲，郭 華，黎穎雄，鄭敏旋，陳潔云，梁瑩瑩

廣州市番禺區中心醫院(廣州 511400)

早期診斷技術的成熟、腹腔鏡手術技巧的提高和二胎生育要求的增加使腹腔鏡下保守性輸卵管手術已經成為輸卵管妊娠診治的主流方法[1]。腹腔鏡下保守性輸卵管妊娠手術中，選用冷器械或者熱器械均可完成切開取胚和止血的主要手術目的，符合規范手術的要求。兩種不同的操作器械和方法可能會對受術者的輸卵管通暢性造成不同的影響[2],導致下一次妊娠的不同結局。本文分析2016-2018年我院腹腔鏡下使用冷器械和熱器械完成的輸卵管保守性手術的臨床效果，術后采用經陰道三維超聲造影檢測患側輸卵管通暢情況，評估不同手術器械和方式對輸卵管通暢性的影響。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年5月至2018年4月符合腹腔鏡手術標準并排除手術禁忌證[3]的輸卵管妊娠患者為研究對象，共200例(該項目通過倫理審查并獲得廣州市科技局審批通過)。按照入選的先后順序排序后，利用隨機數字表將研究對象分為冷器械組和熱器械組。試驗采用單盲法，受術者僅獲知為進行“患側輸卵管切開取胚術”,未能獲知對其所應用何種止血方式。兩組患者一般資料見表1。術前冷器械組與熱器械組患者在年齡、停經時間、血清β-HCG值、B超測量的附件包塊直徑等方面對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性。術中及術后病理證實200例患者均為輸卵管妊娠。

表1兩組對象術前一般情況對比

2 治療方法

2.1 冷器械組：常規建立氣腹，采用臍周和左右麥氏點三孔法進入TROCA，探查描述患側輸卵管情況后，采用冷器械切開患側輸卵管。取盡胚胎組織物后，用500 ml以上生理鹽水沖刷創面和胚胎原附著面，應用3-0微喬可吸收縫線鎖邊縫合切緣造口止血或縫扎輸卵管系膜和(或)子宮動脈上行支止血，避免應用電器械。

2.2 熱器械組：輸卵管切開及出血點止血應用單極電凝器械(ERBE工作站 VIO300D，腔鏡單極電凝模式4a，最大功率60～80 W)或雙極電器械(ERBE工作站VIO300D，腔鏡雙極電凝模式4b，最大功率60～80 W)[4]。同樣常規建立氣腹，采用臍周和左右麥氏點三孔法進入TROCA，探查描述患側輸卵管情況后，采用單極電凝模式切開患側輸卵管。取盡胚胎組織物后，用500 ml以上生理鹽水沖刷創面和胚胎原附著面，然后應用雙極電凝模式電凝輸卵管切緣和部分胚物附著面出血點，不采用任何縫合縫扎方法。

3 觀察指標 ①手術耗時：即從開始進入TROCA至腹壁傷口縫合結束的時間；②住院時間：即從手術日至出院日的時間；③血清β-HCG恢復正常時間：術后第2天復查1次，其后每周1次至正常(5 U/L以下)；④術后第二個月經周期進行三維超聲造影，檢測輸卵管通暢情況[5]；⑤將持續8周β-HCG未能降至正常,或者每周復查β-HCG下降小于10%，或者出現β-HCG上升作為持續性輸卵管妊娠指征,監控持續性輸卵管妊娠發生和處理情況。

結 果

1 術中和術后情況 見表2。冷熱器械兩組手術均無需改中轉開腹或切除輸卵管。熱器械組手術時間顯著短于冷器械組(P<0.01)，術中出血量顯著少于冷器械組(P<0.01)，術后持續性輸卵管妊娠發生率明顯低于冷器械組(P<0.01)。熱器械組2例患者和冷器械組5例患者出現術后持續性輸卵管妊娠，均經米非司酮和(或)甲氨蝶呤治療后痊愈，無需再次手術治療。冷器械組有1例術中僅靠縫扎無法止血，改用電器械后成功止血，術后剔除。

表2兩組對象術中和術后情況對比

2 術后患側輸卵管通暢情況 見表3。

表3術后患側輸卵管通暢性評估結果[例(%)]

建議患者術后2周期器械避孕，在患者術后兩次正常月經后，經凈3～7 d安排經陰道三維超聲造影評估患側輸卵管通暢情況。造影前排除盆腹腔急性炎癥、陰道炎等禁忌證。術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，膀胱適度充盈。囑患者取膀胱截石位，常規消毒后將宮腔雙腔輸卵管通液導管放入宮腔內口上方，注入氣囊5 ml生理鹽水，輕輕向外牽拉氣囊無脫出，將造影劑緩緩注入宮腔，同時在超聲造影模式下觀察造影劑在宮腔、輸卵管充盈及流動情況以判斷輸卵管通暢性，然后觀察子宮、卵巢及盆腔情況[6]。冷器械組患側輸卵管術后通暢性優于熱器械組，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

隨著超聲診斷技術和血清絨毛膜促性腺激素測定敏感性的提高，輸卵管妊娠早期診斷成為可能，臨床上輸卵管妊娠破裂前治療占比明顯提升，有利于保守性輸卵管手術方式的選擇。同時，隨著腹腔鏡手術技術的持續進展和手術分級的規范，三級腔鏡資格醫師可以采用各種熱器械冷器械進行相關腹腔鏡輸卵管手術。國家生育政策的調整要求輸卵管保守性手術患者比例增加，腹腔鏡下保守性輸卵管手術已經成為輸卵管妊娠診治的主要手術方式和標準[7]，是目前有生育要求的輸卵管妊娠患者的最佳選擇。

隨著近年腹腔鏡下手術操作技術的提高，三四級腔鏡資格者對于腹腔鏡手術下縫合和電凝手術操作均可較純熟、準確地執行[8]。但因為鍛煉曲線和訓練周期有區別，對于較為精細的輸卵管縫合，難度要較電凝明顯增大。本研究中發現，有一例患者術中采用單純縫合后無法完全止血，最后只能采取電凝方法成功止血,證明在止血方面，熱器械有冷器械不能替代的優勢。采用冷器械縫合的手術時間較熱器械長，出血量亦較多，但對圍手術期的恢復和平均住院日沒有明顯影響，術中、術后輸血率也沒有區別。隨著操作進一步成熟，兩種操作之間的難度差異應該會逐步減少。采用冷器械還是熱器械，術者應根據手術部位、術中出血情況和術后功能恢復等方面綜合考量。同時，為了減少術中出血，縮短手術時間，可以適當加用藥物止血。

輸卵管壁缺少黏膜下層，若受精卵在此著床，容易穿透上皮層植入肌層。隨著滋養細胞不斷生長，缺少阻力使得滋養細胞可以早期穿透管壁。在保守性的輸卵管手術(即輸卵管切開取胚術或開窗術)中，僅用機械性的手法將胚胎擠壓或撕脫清除，難以保證清除全部滋養細胞，尤其是侵入輸卵管肌層的部分，即使應用較高壓力的生理鹽水反復沖洗，也不能保證無滋養細胞殘留。滋養細胞活性組織殘留是持續性異位妊娠發生的基礎[8]。熱器械術中除了機械性清除外，電切或電凝設備對切緣下淺層組織有熱損傷作用，導致植入其間的滋養細胞壞死，減少了部分持續性異位妊娠的發生。采用冷器械對輸卵管妊娠物清除后，切緣局部進行縫扎止血，可以減少或阻斷局部血運，亦在一定程度上減少了部分滋養細胞繼續發育甚至導致其萎縮，但因為沒有熱燒灼作用，本研究中發現，持續性異位妊娠比率相對較高，術后血清β-HCG恢復正常時間也相對較長[9]。

子宮輸卵管超聲造影作為近年新興的評估輸卵管通暢性的方法[10]，尤其是經陰道三維超聲造影可清晰顯示輸卵管腔及宮腔的三維立體圖像并實時動態觀察輸卵管各段通暢情況，能夠直觀地觀察輸卵管形態及走形以評價輸卵管通暢性，具有簡便易行、安全經濟、無創性、無輻射、副作用及并發癥少等優點，臨床上有逐步替代輸卵管碘油造影的趨勢。據報道，三維超聲造影的診斷準確性甚至達到90%[10]。術后常規評估輸卵管通暢性可以指導患者下一次妊娠的受孕方式，減少再次異位妊娠風險或者不必要的人工干預，其治療預后的改善可明顯降低后續治療費用，改善育齡婦女生育結局，將產生較優的社會效益和經濟效益[11]。本研究中發現，通過經陰道三維超聲造影評估腹腔鏡保守性手術后患側輸卵管通暢性，冷器械組較熱器械組輸卵管復通率明顯較高，功能得到更好的恢復。冷器械避免了過度電凝止血造成的管壁破壞和功能喪失，術后較少出現輸卵管變形、攣縮或者梗阻，較好地保留了輸卵管形態和功能。

腹腔鏡下輸卵管妊娠在清除病灶的同時要盡可能地保留患側輸卵管形態和功能，使用冷器械或熱器械對于上述兩方面各有利弊，術者應術前與受術者充分溝通，讓其了解各種術式和器材的可能優勢和風險，選取最適合的手術方式，同時根據自己的手術能力和器材判斷病灶情況并選取最優的手術方式。