Shikani可視喉鏡與Mc Coy喉鏡用于老年患者全身麻醉氣管插管效果比較

袁 帥，王學(xué)坤，陳顯宇

四川省林業(yè)中心醫(yī)院麻醉科(成都 610081)

全麻手術(shù)氣管插管中遇到困難插管的概率超過9.7%，老年患者由于機(jī)體功能衰退，患者因困難氣道而導(dǎo)致麻醉風(fēng)險進(jìn)一步升高[1-2]。有報道指出[3]，氣管插管時由于頸部過度后仰容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，使用合適的插管工具，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作，可顯著提高氣管插管效果，并降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險。McCoy喉鏡是由4個主要元件(纖維光導(dǎo)鏡桿、目鏡、導(dǎo)管固定器、輔助光源)組成的插管輔助設(shè)備，其纖維光導(dǎo)束被密封在金屬桿里，使得纖維光導(dǎo)束的圖像較為清晰，且目鏡視野比較寬闊[4-5]。但是有學(xué)者[6]指出，頸椎受損嚴(yán)重或老年患者由于制動嚴(yán)格受限，操作過程中難免出現(xiàn)諸多不便，或?qū)е聡?yán)重的應(yīng)激性反應(yīng)。Shikani可視插管鏡(視可尼可視光學(xué)導(dǎo)芯)作為可視硬質(zhì)管芯類無創(chuàng)氣道的主要代表性工具，于20世紀(jì)末開始被廣泛應(yīng)用于困難氣道的氣管插管，對于張口度受限、頸椎活動度受限、Cormack分級高的患者尤為適用[7-8]。為進(jìn)一步探究、驗證老年患者全身麻醉氣管插管時分別使用Shikani可視喉鏡、Mc Coy喉鏡的效果差異，特進(jìn)行了如下回顧性研究。

對象與方法

1 研究對象 對四川省林業(yè)中心醫(yī)院2017年1月至2018年10月間179例進(jìn)行全身麻醉氣管插管的老年患者進(jìn)行回顧性研究。其中89例患者使用Mc Coy喉鏡，納入對照組；其余90例患者使用Shikani可視喉鏡，納入試驗組。所有患者家屬均代簽研究和麻醉知情同意書，本研究獲得四川省林業(yè)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)的麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；術(shù)前氣道評估排除困難氣道(Mallampati分級為Ⅰ級或Ⅱ級，上下門齒間距>4 cm，甲頦距>7 cm，頭部后仰不受限制)；無心腦血管疾病、心律失常、心動過速(或過緩)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并循環(huán)系統(tǒng)疾病，術(shù)前評估疑為困難氣道。

2 分組及麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)性的心電監(jiān)護(hù)(包括心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度)，對于手術(shù)難度較大、病情較差的患者可使用有創(chuàng)動脈壓進(jìn)行監(jiān)測。檢查呼吸機(jī)并準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)藥物和插管器械，根據(jù)患者體重進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及氣管插管。所有患者術(shù)前35 min肌內(nèi)注射阿托品0.6 mg，然后開放靜脈通路，滴注乳酸林格液(劑量8 mg/kg)補(bǔ)充容量，面罩吸氧10 min。而后對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射藥物包括咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、芬太尼(3.50 mg/kg)、丙泊酚(1.80 mg/kg)、羅庫溴銨(0.70 mg/kg)。患者純氧通氣200 s后行氣管插管(取口角入路)，所有操作均由同一名麻醉醫(yī)生完成，并要求插管過程保持患者頸椎制動狀態(tài)。對照組使用Mc Coy喉鏡進(jìn)行操作，試驗組使用Shikani可視喉鏡進(jìn)行操作，喉鏡由江蘇鼴鼠公司(中國)提供。所以患者操作方法大體一致，操作醫(yī)師用左手固定并上提患者下頜部，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿依次沿舌側(cè)，經(jīng)舌腭弓、咽腭弓，最后到達(dá)咽腔部。要求醫(yī)師在鏡桿推進(jìn)過程中密切觀察患者頸部的光斑。當(dāng)甲狀軟骨下出現(xiàn)光斑(位于頸部正中)后，則可以通過目鏡細(xì)致觀察到聲門裂(或氣管環(huán)時鏡桿)，最后將氣管導(dǎo)管退出，插管過程完成。操作全程當(dāng)光斑不在頸部正中時，則可將鏡桿退出少許，然后改變方向再次推進(jìn)，直至頸部正中出現(xiàn)光斑通過目鏡確保鏡桿已經(jīng)進(jìn)入聲門。操作過程中若連續(xù)兩次插管失敗，則退出本次研究。

3 數(shù)據(jù)采集 在患者入院初采集基本情況(性別、年齡、ASA分級、身高、張口度等)，插管前、插管后1 min、插管后5 min三次對患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，指標(biāo)包括SpO2(血氧飽和度)、MAP(平均動脈壓)、HR(心率)。同時對患者心率變異指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，具體包括LF(心率變異性)、LFnu(標(biāo)準(zhǔn)化低頻功率)、HF(高頻段)、LF/HF(低頻段/高頻段)。插管(或麻醉)全程記錄各不良反應(yīng)(包括嘔吐、反流或誤吸、呼吸抑制、咽喉黏膜損傷)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者基本情況 兩組患者性別、ASA分級、氣道困難預(yù)測分級、年齡、身高、體重、張口度、甲頦間距差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組均衡性好，可比性高。見表1。

2 兩組患者插管前后血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者插管前血流動力學(xué)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；插管后，兩組SpO2指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，MAP、HR兩項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組均優(yōu)于對照組。見表2。

3 兩組患者插管前后心率變異性指標(biāo)比較 兩組患者插管前心率變異性指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者插管后LF、HF、LF/HF比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組優(yōu)于對照組。見表3。

4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組插管后不良反應(yīng)比較，試驗組嘔吐、反流或反吸、咽黏膜損傷發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1兩組患者基本情況比較

表2兩組患者插管前后血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

表3兩組患者插管前后心率變異性指標(biāo)比較

表4兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

討 論

氣管插管是手術(shù)室常見的臨床操作，插管效果直接決定了手術(shù)的順暢性。困難氣道的患者給麻醉醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)，經(jīng)過多年的實踐和經(jīng)驗總結(jié)，麻醉醫(yī)師對困難插管的操作技術(shù)、理論經(jīng)驗日趨完善[9-10]。如何更有把握、更小損傷地解決困難氣道氣管插管難題，盡可能降低操作風(fēng)險，始終是麻醉醫(yī)師不懈努力研究的首要問題。同時，隨著新型醫(yī)療器械不斷被推出和應(yīng)用，麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管時的可選性極大增加[11]。

氣管插管引起的心血管系統(tǒng)交感反應(yīng)稱為氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，其表現(xiàn)為插管操作期間發(fā)生血壓升高、心率加快，嚴(yán)重者可能誘發(fā)心律失常。本研究發(fā)現(xiàn)，插管前、插管后1 min、插管后5 min三個時間點比較，血流動力學(xué)兩項主要指標(biāo)(MAP、HR)均有顯著波動，這與氣管插管操作可通過增強(qiáng)反射性交感神經(jīng)的生理活性，進(jìn)而引起血壓明顯升高和HR代償性增快有關(guān)[12]。雖然這種循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時間相對較短，但對老年患者卻具有潛在性的致命危險[13]。本研究還對插管后5 min時的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)試驗組MAP[(91.23±8.11) mmHg]低于對照組[(100.56±8.79) mmHg]、試驗組HR[(88.50±8.49)次/min]高于對照組[(72.69±6.45)次/min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而試驗組SpO2[(99.34±0.42)%]與對照組[(99.30±0.34)%]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，上述兩項指標(biāo)的差異說明試驗組患者操作過程中血壓和心率更為平穩(wěn)。究其原因，使用喉鏡插管時為顯露聲門，需要將其鏡片置于會厭上方并用力上提，該作用力會使局部組織受到的牽拉力量瞬間增加，而Shikani喉鏡可以盡可能減輕對舌根、會厭、咽部三個部位肌肉深部感受器造成的的機(jī)械性刺激[14]。同時，Shikani喉鏡對上頜切牙的作用力上限值也相對較小，有助于保護(hù)老年患者頜面部整體的組織功能[15]。

同時研究發(fā)現(xiàn)，插管后5min試驗組LF[(1206.62±55.43)ms2/Hz]顯著高于對照組[(1012.44±67.54)ms2/Hz]、試驗組HF[(29.64±8.41)ms2/Hz]顯著高于對照組[(26.42±7.52)ms2/Hz]、試驗組LF/HF[(2.20±0.64)ms2/Hz]顯著高于對照組[(1.65±0.73)ms2/Hz]。Shikani喉鏡對血流動力學(xué)反應(yīng)包括兩個主要刺激因素。第一是上提直接喉鏡顯露聲門而對口腔(和喉咽)組織造成的刺激，第二是插入氣管導(dǎo)管對氣管造成的刺激，這些刺激均可表現(xiàn)出明顯的血流動力學(xué)反應(yīng)[16]。有學(xué)者[17]指出，心血管應(yīng)激反應(yīng)與氣管插管操作技術(shù)、呼吸道管理器械、臨床用藥(麻醉用藥和心血管活性藥物)、患者基礎(chǔ)疾病和個體差異有關(guān)，其中呼吸道管理器械為主要影響因素。盡管目前用于氣管插管的設(shè)備種類日益繁多，新的氣管插管技術(shù)也不斷完善，但Shikani可視喉鏡在眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用仍相對較少。雖然不同喉鏡用于氣管插管引導(dǎo)時皆具有一定的盲探性，但Shikani喉鏡在光棒的基礎(chǔ)上增加了目鏡結(jié)構(gòu)，同時該設(shè)備具有一定硬度和可塑能力，可以方便地將氣管導(dǎo)管前端繞過會厭并協(xié)助將其前端進(jìn)入聲門，也可以減少氣管導(dǎo)管前端在氣管內(nèi)停留的時間和喉部刺激強(qiáng)度[18-19]。

同時，試驗組患者嘔吐、反流或反吸、咽黏膜損傷發(fā)生率顯著低于對照組患者。經(jīng)Shikani喉鏡引導(dǎo)氣管插管的具體操作時，設(shè)備活動幅度及范圍相對較小，操作醫(yī)師對患者進(jìn)行下頜上提、移動Shikani喉鏡位置尋找頸前解剖結(jié)構(gòu)(光斑、聲門、氣管環(huán))時，可一定程度上減小Shikani喉鏡對咽喉部組織造成的機(jī)械刺激，從而降低了術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生概率。同時，Shikani喉鏡使用后造成咽黏膜損傷的發(fā)生率相對較小，說明該機(jī)械性刺激只是暫時的，并不會造成組織的實質(zhì)性損傷[20]。結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)氣管插管入路選擇對操作順暢性也有一定影響，從口角經(jīng)磨牙入路適用于各類身高的麻醉醫(yī)師，而正中入路則更適用于身材較高或習(xí)慣站立操作的醫(yī)師，臨床實踐時可根據(jù)具體情況選擇。