不同營養支持方式對血流動力學不穩定膿毒性休克患者T淋巴細胞亞群及疾病預后的影響*

戴曉勇,陳永珍,葉宥文,楊曉英,霍玉潔,龐秀峰

同濟大學附屬楊浦醫院(上海市楊浦區中心醫院)急診科(上海200090)

膿毒癥休克是急危重癥醫學領域的棘手問題，長期(≥48 h)的機械通氣或腎臟替代治療易誘發各種感染及肌肉萎縮，加上攝入減少，進而導致嚴重的營養不良[1-3]。營養支持作為貫穿膿毒癥休克全程的治療手段，對于降低病死率、改善長期預后具有重要臨床意義[4]。隨著膿毒癥休克病理生理機制認識的深入，此類患者營養支持治療方法亦在不斷完善，但迄今為止臨床上對于膿毒癥休克患者早期營養支持，尤其是對機體血流動力學不穩定患者營養支持方式的選擇仍存在諸多爭議[5]。本研究擬通過對血流動力學不穩定的膿毒癥休克患者實施腸內營養(EN)和腸外營養(PN)，比較兩種支持策略對免疫功能及預后的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2018年12月我院ICU住院的膿毒性休克患者共96例。病例入選標準：①均符合2016年美國重癥醫學會(SCCM)和歐洲重癥醫學會(ESICM)聯合發布Sepsis 3.0的中膿毒性休克的診斷標準[6]，且血流動力學不穩定(收縮壓≤90 mmHg)；②年齡≥18歲，入組前未接受營養支持治療；③排除嚴重胃腸功能衰竭、免疫性疾病、入院24 h內死亡、家屬放棄治療以及心肝腎功能障礙者。男47例，女49例；年齡37～78歲，平均年齡(59.6±4.8)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統II(APACHE II)評分17～24分，平均(21.7±3.8)分；原發病：重癥肺炎36例，胰腺炎15例，腹腔感染27例，血流感染19例。將所有患者根據營養支持方式的不同，隨機分為EN組(n=51)和PN組(n=45)。兩組患者在性別、年齡、APACHE II評分、原發病等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，家屬或監護人均簽署知情同意書。

2 研究方法 所有患者入住ICU后均遵照《2013年拯救嚴重膿毒血癥和感染性休克治療指南》給予抗生素、機械通氣、液體復蘇、血糖管理、糖皮質激素及調節水電解質酸堿平衡等治療，并按照2016美國重癥醫學會(SCCM)和美國腸外腸內營養學會(ASPEN)制訂的《成人危重患者營養支持療法的評估和實施指南》相關要求，分別給予EN和PN支持治療。EN組經ICU充分液體復蘇后不需要大量輸液治療，且血管活性藥物劑量開始減少時，經鼻胃管給予腸內營養混懸液(能全力，1.5 kCal/ml，500 ml/瓶)行EN治療。第1～2天，給予小劑量(250 ml/d)持續輸注，嚴密觀察患者胃腸道耐受性，若胃腸道耐受性良好，第3天起適當調整輸注量及速度，逐漸增至目標熱量20～25 kCal/(kg·d)。若胃腸道持續不耐受，可在第 8天補充PN。PN組在入住ICU 24 h內行深靜脈穿刺置管，給予脂肪乳氨基酸(17%)葡萄糖(11%)注射液(卡文，1440 ml/袋)1440 ml/d。從30 ml/h開始，每4～6 h監測胃液潴留量，根據胃腸道耐受情況逐漸加量，逐漸增至目標熱量20～25 kCal/(kg·d)，持續24 h營養泵輸注，若胃液潴留量超過200 ml則停用。

3 觀察指標 ①分別于治療前、治療后1 d和7 d抽取靜脈血檢測相關指標。營養學指標：采用美國Coulter-JTIR全自動生化儀檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)等;免疫功能指標：采用美國Beckman Coulter公司EPICS -XL 型流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群。②記錄兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間、連續性腎臟替代治療(CRRT)時間、治療28 d APACHE II評分，嘔吐、腹瀉和急性結腸假性梗阻、腸缺血等胃腸道并發癥發生情況，胃腸動力藥的使用比例、28 d病死率及繼發性感染發生率等。

結 果

1 兩組營養指標比較 治療后1、7 d，兩組ALB、PA、HB水平均較治療前顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前、治療后1、7 d各營養指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組不同時刻營養指標比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療后1 d比較，△P<0.05

2 兩組免疫功能比較 治療后7 d，兩組免疫功能指標均較治療前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組不同時刻T淋巴細胞比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組臨床與預后指標比較 兩組ICU住院時間、CRRT時間、機械通氣時間、APACHE II評分、院內感染率、28 d病死率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。PN組嘔吐和腹瀉、急性結腸假性梗阻、腸缺血發生率及使用胃腸動力藥物比例均較EN組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2兩組不同時刻T淋巴細胞比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療后1 d比較，△P<0.05

表3兩組臨床與預后指標比較

討 論

膿毒性休克患者由于嚴重應激反應導致機體處于高代謝狀態，營養狀況的下降直接影響患者的治療效果和預后。歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指出，入住ICU超過48 h且伴營養不良的患者應行早期EN(48 h內啟動)，無法經口攝食或無法耐受EN則考慮給予在3～7 d內PN[7]。早期EN與機體的生理狀態更為接近，已被證實可有效保護胃腸屏障、促進黏膜修復及改善免疫功能和生存率，一直被倡導應用于血流動力學穩定的膿毒性休克等急危重患者[8-9]。雖然近年來膿毒性休克患者的早期營養治療取得較大的進展，但由于此類患者病情復雜多變，營養支持治療仍存在較多未達成共識的問題。

胃腸道充足的血供是早期EN耐受與吸收的前提，但多數危重癥患者處于血流動力學不穩定的狀態，全身血流灌注重新分配維持重要器官的血供，胃腸道血供通常無法得到充分保證[10-11]。目前各大權威指南對血流動力學不穩定的膿毒癥休克患者早期營養支持的方式仍存在較大爭議。美國腸外腸內營養學會(ASPEN)發布的《危重癥病人營養指南(2016版)》推薦血流動力學不穩定的膿毒癥休克患者可暫停使用EN，當穩定或成功復蘇后再給予EN；對于開始撤除血管活性藥的患者，可考慮給予EN[12]。但《國際膿毒癥休克管理指南(2016版)》卻持不同觀點，認為若患者可耐受EN則建議早期啟動EN，不推薦早期PN；且即使不耐受EN也不建議7 d內給予PN或EN聯合PN使用，而建議使用靜脈補充葡萄糖與EN聯合的支持方式[13]。本研究采用能全力和卡文通過EN和PN給予指南推薦的25～30 kCal/(kg·d)目標熱量對患者進行營養補充，結果顯示，兩組治療后ALB、PA、HB水平均較治療前顯著改善，但不同時間營養狀態指標無統計學差異，說明EN和PN具有相似的營養狀態改善效果。

膿毒癥患者免疫功能處于抑制狀態，治療后兩組免疫細胞活性均明顯增加，CD4+/CD8+值明顯增大，營養支持可有效促進T淋巴細胞的分裂分化，抑制炎癥反應，改善免疫功能，且EN在免疫功能的改善以及ICU住院時間、CRRT時間、機械通氣時間、APACHE II評分、院內感染率、28 d病死率等預后上并不優于PN，反而增加了嘔吐和腹瀉、急性結腸假性梗阻、腸缺血等并發癥的發生率，使用胃腸動力藥物比例也明顯升高，說明對于血流動力學不穩定的膿毒性休克患者早期給予通過PN給予“允許性”低熱量在改善免疫功能的同時可降低營養支持過程中相關并發癥的發生。且筆者認為在血流動力學穩定后，可再根據胃腸道功能恢復情況，合理使用EN。Reignier等[14]一項多中心隨機對照臨床試驗證實，血流動力學不穩定的膿毒癥休克患者，早期使用PN較EN更為安全、有效。

綜上所述，血流動力學不穩定的膿毒癥休克患者早期給予PN支持策略的效果不劣于EN，不僅能改善營養狀況，改善免疫功能，還能降低胃腸道并發癥，但本研究是回顧性研究，樣本量有限，所得結論仍需多中心、前瞻性研究進一步論證。