顯微鏡聯合神經內鏡治療顱內前循環破裂動脈瘤療效研究

謝江濤,蘇永永,吳鵬昌,王世鋒,向 毅,武興興,馮樂霄,劉振鋒

陜西省咸陽市中心醫院神經外科(咸陽712000)

傳統的顯微外科治療及血管內介入治療為顱內動脈瘤的主要治療方法[1]，但介入治療仍不能完全代替顯微外科手術治療，故對顱內動脈瘤的治療仍是神經外科醫生的一大挑戰。顱內動脈瘤破裂為手術的主要風險，載瘤動脈損傷、血管痙攣及穿支血管的誤傷更不容忽視。隨著科技、顯微外科技術的進步、醫學影像學的發展和設備器械的改進，顯微手術的成功率明顯提高。另外內鏡技術在微創神經外科的應用越來越廣，將其與顯微鏡聯合可降低因單純顯微鏡視野不足而需探查致術后血管痙攣、術中可放大動脈瘤復合體、減少瘤夾的誤夾和夾閉不全等的發生率，從而提高手術質量并降低手術并發癥的發生率。本文旨在探討顯微鏡聯合神經內鏡治療顱內前循環破裂動脈瘤患者的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 2017年1月至2018年12月我院神經外科收治經頭顱CT檢查確診為蛛網膜下腔出血，經全腦血管造影檢查確診為前循環動脈瘤的患者68例。其中男35例，女33例。年齡21～65歲，平均年齡(53.6±3.9)歲。患者均以蛛網膜下腔出血為首發癥狀，臨床表現為突發劇烈頭痛、頸項部不適感，68例患者均出現惡心嘔吐，34例存在不同程度意識障礙。其中頸內動脈瘤6例，脈絡膜前動脈瘤5例，后交通動脈瘤19例，前交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤18例。Hunt-Hess分級：I～Ⅱ級26例，III級35例，Ⅳ級7例。CT-Fisher分級：1級9例，2級23例，3級27例，4級9例。病例納入標準：①均經CT證實蛛網膜下腔出血，全腦血管造影檢查確診為顱內前循環動脈瘤；②均為早期(72 h內)進行手術治療。排除標準：患者入院時雙側瞳孔散大和(或)無自主呼吸。68例患者入院后隨機分為兩組，研究組39例，對照組29例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法 ①麻醉方式：68例患者均為經口氣管插管全身靜脈麻醉。②對照組手術方法：對照組采用翼點入路開顱在顯微鏡下術中分離大腦側裂池蛛網膜釋放腦脊液，打開終板池充分釋放腦脊液。術中分離動脈瘤周圍蛛網膜，必要時臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈，對動脈瘤充分暴露并于顯微鏡直視下夾閉動脈瘤，使用顯微鏡觀察并調整動脈瘤夾。③研究組手術方法：研究組采用翼點入路在顯微鏡下分離側裂蛛網膜放出腦脊液，打開頸內動脈池內外兩部分和視交叉池，若腦壓下降不明顯時可切開終板池，充分降低腦壓，為置入內鏡創造足夠的空間。用海綿及棉條保護好周圍腦組織，沿動脈追蹤動脈瘤，阻斷載瘤動脈后，小心暴露動脈瘤頸及瘤體，防止瘤體破裂，小心置入神經內鏡避免損傷周圍重要組織，充分了解清楚，顯微鏡下夾閉動脈瘤，保證載瘤動脈通暢。夾閉后置入內鏡觀察重要動脈分支和深部穿支動脈，若誤夾或夾閉不全予以調整動脈瘤夾。并在夾閉動脈瘤后使用神經內鏡觀察動脈瘤保證動脈瘤夾閉良好，通過兩鏡聯合處理顱內前循環破裂動脈瘤，術中可清晰的觀察動脈瘤位置、載瘤動脈及細小穿支動脈。

3 觀察項目及療效評價 隨訪時間為60 d。除了對照組患者術后死亡2例外，兩組其余患者均進行臨床隨訪并進行格拉斯哥預后評分(GCS)、美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)、改良Rankin評分(mRS)評分及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分。兩組患者術后7 d進行GCS評分、NIHSS評分評估患者神經功能障礙，術后15、25、35、45、55 d進行mRS評分,評估患者生活質量，并隨訪至60 d繼續MoCA評分評估患者認知功能。

結 果

1 兩組患者術中一般情況 對照組動脈瘤夾閉后在顯微鏡下探查發現6例夾閉不全，3例誤夾穿支，術中即時調整動脈瘤夾，再次探查發現夾閉良好。研究組在顯微鏡下充分暴露動脈瘤后并在夾閉動脈瘤之前使用神經內鏡準確顯示動脈瘤位置、載瘤動脈及細小穿支動脈，選擇合適動脈瘤夾，夾閉后再次神經內鏡下觀察，1例夾閉不全，再次調整動脈瘤夾并探查夾閉良好，無穿支動脈損傷。研究組39例中無死亡病例。對照組29例中術后死亡2例，均因術后彌漫性腦水腫所致。

2 兩組患者GCS評分及NIHSS評分比較 研究組患者術后7 d的GCS評分高于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究組患者術后7 d的NIHSS評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),表明研究組患者術后神經功能恢復均優于對照組。見表1。

表1兩組患者GCS評分及NIHSS評分比較(分)

3 兩組患者不同時間窗改良mRS評分比較 研究組患者術后15、25、35、45、55 d進行改良Rankin評分(mRS)，研究組患者改良Rankin評分(mRS)低于對照組患者，且兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明研究組患者預后生活質量優于對照組患者。見表2。

表2兩組患者改良mRS評分比較(分)

4 兩組認知功能MoCA評分比較 術后10、20、30、40、50、60 d分別對隨訪患者進行MoCA評分，研究組發病10、20、30 d認知功能MoCA評分與對照組比較無統計學差異(P>0.05)，表明研究組患者10、20、30 d近期認知功能障礙與對照組比較無差異。研究組發病40、50、60 d認知功能MoCA評分與對照組比較有統計學差異(P<0.05)，表明研究組患者40、50、60 d遠期認知功能恢復優于對照組患者。見表3。

表3兩組患者認知功能MoCA評分比較(分)

討 論

出血性腦血管疾病中顱內動脈瘤是最主要的一種，動脈瘤破裂后出現的蛛網膜下腔出血及顱內血腫嚴重威脅患者的生命，具有高致殘率及致死率[2]，而前循環動脈瘤在顱內動脈瘤中最多見。傳統的顯微外科治療及血管內介入治療為主要的治療方法，但各有優缺點[3]。介入栓塞治療存在較大的復發風險高、費用大，但手術并發癥少。顯微外科夾閉動脈瘤手術被認為是腦動脈瘤外科治療的金標準，夾閉手術將動脈瘤的載瘤動脈完全夾閉，使腦動脈瘤隔絕到人體正常的血流循環之外，而且載瘤動脈的灌注區域血供不受影響。腦動脈瘤顯微夾閉手術受患者的年齡、一般情況及術者的顯微外科技術等影響較大，患者術后并發腦血管痙攣、肺部感染等并發癥及動脈瘤再次破裂等情況，嚴重時可能導致患者死亡或重殘[4]。傳統的顯微外科治療復發率低、費用低、但手術并發癥多。因部位的特殊性、動脈瘤復合體的復雜程度等兩種術式均不能相互替代。本研究通過兩鏡聯合處理顱內前循環破裂動脈瘤，術中清晰的觀察可準確顯示動脈瘤位置、載瘤動脈及細小穿支動脈，最重要的是調整補救[5-6]，減少反復探查致血管痙攣，從而提高手術質量并降低手術并發癥的發生率。

隨著神經內鏡技術在神經外科廣泛應用[7]，操作技能不斷提高。兩鏡聯合精準手術已不再成為障礙[8]。筆者認為良好的顱內壓控制對手術成功是至關重要的，內鏡置入、動脈瘤顯露均需要空間，強行牽拉腦組織勢必造成腦缺血和腦水腫，可發生術后顱內壓增高和神經功能障礙，嚴重者出現術后昏迷。術中可采取一系列措施控制顱內壓，保持氣道通暢，防止氣道因氣管插管扭曲、折疊或分泌物過多導致氣道梗阻。患者體位擺放尤其是頸部彎曲弧度不能使頸靜脈回流受到影響，適度過度換氣，PaCO2應保持在25～30 mmHg間，同時可適當抬高頭側的手術臺面，并避免增加胸內壓和腹壓等因素。利用重力使腦組織下垂，避免腦牽拉性損傷，應用降低顱內壓的藥物等。對于Fisher及Hunt-Hess分級較低的患者，術中分離大腦側裂池蛛網膜釋放腦脊液，以降低腦張力等，但對于Fisher及Hunt-Hess分級高的患者，因腦腫脹較明顯，術中行側腦室穿刺引流腦脊液，待顱內壓下降后，逆行打開側裂池，若腦壓仍高達不到手術需要，則可切開終板池充分釋放腦脊液。部分患者有腦內血腫，可先清除腦內血腫或必要時切除部分非功能區腦組織，遠比因過度牽拉造成整個腦的挫傷出血要安全，比如切除部分額底組織、顳極、額極等。本組病例均采用以上方法達到降低顱內壓，從而置入內鏡清楚觀察，調整夾子等精準操作[9]。

本組研究中發現充分磨除顱底骨質，利于光線進入，若腦壓高，可在術區行側腦室穿刺外引流后鏡下銳性分離側裂蛛網膜放出腦脊液，一邊清除血腫，一邊打開頸內動脈池內外兩部分和視交叉池，若腦壓下降不明顯時可切開終板池，充分降低腦壓，為置入內鏡創造足夠的空間。用海綿及棉條保護好周圍腦組織，沿動脈追蹤動脈瘤，阻斷載瘤動脈后，小心暴露動脈瘤頸及瘤體，防止未成熟瘤體破裂，小心置入神經內鏡避免損傷周圍重要組織，充分了解清楚，顯微鏡下夾閉動脈瘤，保證載瘤動脈通暢。夾閉后置入內鏡觀察重要動脈分支和深部穿支動脈，若誤夾或夾閉不全予以調整動脈瘤夾。術后常規局部應用罌粟堿棉片濕敷顱內血管以減輕血管痙攣。腦動脈瘤開顱夾閉手術被認為是動脈瘤治療的有效措施，能有效將動脈瘤排除到人體正常血液循環外，對灌注區域的血液供應維持良好。但患者的年齡、Hunt-Hess分級，動脈瘤瘤頸類型、動脈瘤周圍的解剖關系及術者的操作水平等對預后均有顯著影響[10]。

顱內動脈瘤的治療方案中，開顱顯微手術夾閉是處理破裂動脈瘤最可靠的一種方法，但受患者的年齡、身體健康狀況、腦組織牽拉損傷情況等多種因素的影響。開顱顯微手術對顱內動脈瘤患者進行治療時，需要進行長時間的全身麻醉，同時還會受到腦血管痙攣、腦組織水腫、血管周圍解剖難度較大等因素的影響，而且還存在患者動脈瘤再次破裂的風險。外科開顱手術有些患者創傷較大，對于Hunt-Hess分級IV～V級的患者，因患者自身一般情況差，耐受性較差，開顱手術相對風險高，而相較于血管內介入治療，顯微手術治療顱內動脈瘤，患者出現術后再出血、肺部感染、顱內感染等并發癥的概率更高，因此在動脈瘤破裂導致的自發性蛛網膜下腔出血患者在Hunt-Hess分級I～III級，一般身體狀況較好的患者應早期積極顯微外科手術治療，能防止腦動脈瘤再次破裂出血[11]。對于較大的動脈瘤或動脈瘤瘤頸在顯微鏡下無法充分顯露的情況，這時通過神經內鏡輔助下觀察動脈瘤的全貌進而對患者進行動脈瘤夾閉手術，選擇一個合適的動脈瘤瘤夾，盡量完全夾閉而且不傷及供血動脈。對于寬瘤頸動脈瘤、位于視野背側的動脈瘤，穿支血管較多，或伴有穿支血管發育不良等一些情況，這些情況使動脈瘤的手術復雜而且手術難度及手術風險較高，而且因顯微鏡顯露視角的原因無法完全顯露動脈瘤瘤頸，使得動脈瘤夾閉難度較大[12]。這時顯微鏡及神經內鏡雙鏡聯合的意義更大。對于腦組織深部的動脈瘤在手術過程中如果視野有一定障礙，則會通過牽拉腦組織以達到暴露更多的空間，如果腦脊液釋放不充分則可能導致腦組織重要功能的損傷[13]。在這種情況下，使用神經內鏡可以避免視野盲區，幫助手術者觀察復雜動脈瘤的瘤頸情況。文獻報道對于頸內動脈床突段巨大動脈瘤，因為瘤頸多位于前床突下方，傳統顯微手術往往需要磨除前床突以獲得更大的視野空間，但同時加大手術風險，如果使用神經內鏡輔助可充分顯露動脈瘤頸形態及其與頸內動脈及周圍神經的關系，這樣可避免盲目磨除前床突時導致動脈瘤的破裂，進而造成不可挽回的損傷[14]。

研究認為，神經內鏡的確彌補了顯微鏡下的死角，可直視穿支，減少反復探查致血管痙攣。雙鏡聯合術中可清晰地顯示動脈瘤復合體與周圍血管和骨性結構的關系，特別是細小穿動脈的解剖走形。目前對于神經內鏡輔助下顯微外科治療顱內動脈瘤的報道相對較少，受器械及操作技術等因素影響，神經內鏡輔助下的顯微外科夾閉動脈瘤技術仍局限于部分有條件的醫學中心及有熟練內鏡使用經驗的醫生。盡管神經內鏡技術學習曲線較長，內鏡下手術視野變化、軟質內鏡分辨率不足等一些因素限制了其大力發展，但神經內鏡在腦深部良好的照明及觀察視角獨特等優勢是目前其他神經外科技術所不具備的。隨著手術者技術及經驗的積累、內鏡三維視野的發展、內鏡下動脈瘤夾閉器械的不斷改進、內鏡下熒光素造影以及仿真內鏡的推廣等一系列新技術的不斷進步[15]，神經內鏡在動脈瘤顯微外科治療中將發揮更大的作用。本組顯微鏡下8例未發現穿支，但神經內鏡下可清楚直視。動脈瘤夾閉后內鏡發現6例夾閉不全，調整后位于合適的位置，3例誤夾穿支。研究組無手術死亡，術后復查均顯示動脈瘤夾閉滿意。兩組患者通過評估神經功能障礙、NIHSS評分、mRS評分及蒙特利爾認知(MoCA)評分量表等方面綜合評估表明雙鏡聯合可提高手術成功率、降低并發癥發生率，降低遠期認知功能障礙，改善患者預后。