噻托溴銨粉聯合糖皮質激素治療慢性阻塞性肺疾病療效及對患者生活質量評分的影響*

薛佩妮，馮敏娟，王惠琴

1.陜西中醫藥大學第二附屬醫院(咸陽712000)；2.延安大學咸陽醫院(咸陽712000)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)屬于慢性炎癥性疾病，是呼吸系統疾病中的多發病和常見病，其特征表現為不完全性可逆性氣流受阻。慢阻肺會誘發機體出現全身性炎癥反應，降低肺部整體通氣功能，隨著疾病發展，可并發多種嚴重并發癥，如肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等，導致患者勞動能力喪失[1-2]。慢阻肺組織學特征為通氣功能障礙引發炎癥反應，損傷肺部組織結構、功能、血管，進一步加重肺部功能障礙。改善肺功能，幫助改善患者整體預后是臨床治療慢阻肺的重點[3]。糖皮質激素能夠有效減少滲出，減輕氣道內膜炎癥反應等，是一種強效抗炎藥物。噻托溴銨能夠幫助肺損傷組織的修復，是一種拮抗膽堿能藥物[4]。本研究使用噻托溴銨粉聯合糖皮質激素對慢阻肺患者進行治療，探討聯合治療的臨床應用價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1-6月收治的慢阻肺患者72例，采用單盲試驗將患者分為兩組，對照組36例，年齡42～68歲，平均年齡(53.8±13.9)歲，病程3～11年，平均病程(6.7±3.9)年，其中男19例，女17例。研究組36例，年齡40～70歲，平均年齡(54.0±14.1)歲，病程2～12年，平均病程(7.0±4.3)年，其中男21例，女15例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：均符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標準；患者均處于穩定期；患者肺功能分級≥3級；患者不存在認知功能障礙；能夠配合完成研究所需的各項評估檢查；無精神類疾病史；均簽署知情同意書。排除標準：無法配合完成治療及評估檢查者；正在參加其他臨床試驗者；近1個月因慢阻肺看過急診或住院者；正在應用抗生素或全身激素治療者；對本次研究所需藥物過敏或過敏體質者；伴隨嚴重的其他系統疾病或心血管疾病者；合并惡性腫瘤者；存在明顯感染或其他應激狀態者；入選時肝、腎功能指標不在正常范圍內者。

2 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括解痙平喘、抗感染、吸氧等。對照組在常規治療基礎上加入使用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑藥物，用法與劑量：每次吸2吸(500 μg)，每天2次，治療3個周。研究組在對照組基礎上加入使用噻托溴銨粉霧劑藥物，用法與劑量：每天1次，晚上使用，每次18 μg，治療3個月。

3 觀察指標

3.1 兩組運動耐力及肺功能評估比較：于治療前后對兩組患者的運動耐力及肺功能進行測定。運動耐力使用6 min步行距離(6MWT)方法進行檢測，試驗開始前，將此項試驗的注意事項及目的向患者詳細解釋清楚，試驗開始后不做任何暗示，除標準鼓勵外，不跟隨患者，不干擾患者，將患者的步行距離做好詳細、準確記錄;告知患者在試驗中若身體出現不適癥狀，如大汗、走路搖晃、下肢痙攣、無法耐受的呼吸困難、胸痛等，馬上向醫生示意，終止試驗。6MWT分級：4級，步行距離≥450 m；3級，375～449.9 m；2級，300～374.9 m；1級，<300 m[5]。肺功能由同一技師進行檢查，將患者的FEV1/FVC、FEV1等各項肺功能指標數值做好詳細、準確的記錄。

3.2 兩組臨床療效比較：采用呼吸困難修正評分(MMEC)對兩組患者臨床療效進行評定，與治療前相比，患者MMRC評分提高2分為顯效，提高1分為有效，未提高為無效。

3.3 兩組血清炎癥因子水平比較：于治療前后對兩組患者的血清C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平進行檢測，采用酶聯免疫吸附試驗[6]。

3.4 兩組免疫功能指標比較：于治療前后對兩組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞計數及比值進行檢測，采用流式細胞儀。

3.5 兩組生活質量比較：于治療前后對兩組患者采用生活質量評價量表評價其生活質量情況，患者評分越高，生活質量越好[7]。

結 果

1 兩組運動耐力及肺功能評估指標比較 治療前兩組兩組運動耐力及肺功能評估指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后運動耐力明顯高于對照組(P<0.05)，FEV1/FVC、FEV1均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1兩組運動耐力及肺功能評估指標對比

2 兩組臨床療效比較 研究組療效優于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2兩組臨床療效對比 [例(%)]

4 兩組免疫功能指標比較 治療前兩組 兩組免疫功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標均高于對照組(P<0.05)，見表4。

5 兩組生活質量評分比較 治療前兩組患者生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組治療后生活質量評分高于對照組(P<0.05)，見表5。

表3兩組炎癥因子水平對比

表4兩組免疫功能指標對比

表5兩組生活質量評分對比(分)

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

討 論

慢性阻塞性肺疾病特征為持續的呼吸道癥狀和氣流受阻，而有毒顆粒或氣體導致肺泡或(和)氣道異常是引發呼吸道癥狀和氣流受阻的原因[8]。慢阻肺主要表現為焦慮、抑郁、運動耐力減低、呼吸困難、咳痰、咳嗽等，臨床表現復雜多樣，同時還可能伴隨全身炎癥反應對患者健康相關的生活質量有著嚴重影響。由于慢阻肺可帶來巨大的社會經濟負擔，具有較高的致死率、發病率，因此預防和治療成為臨床研究慢阻肺的重點。目前臨床穩定期慢阻肺的治療策略包括：肺康復治療、長期家庭氧療、霧化吸入、藥物治療等[9]。慢阻肺患者在某些因素影響下會發生急性發作，如季節改變、勞累等，造成病情迅速加重。因此，穩定期慢阻肺患者同樣需要及時、有效的治療，可防止急性發作，降低患者致死率，緩解相關癥狀，促進生活質量的提升。

低流量給氧、基本對癥治療是目前臨床常采用的治療方法，使用支氣管舒張劑治療穩定期慢阻肺患者，可有效緩解癥狀、穩定病情[10]。相關研究表明，通氣功能障礙是慢阻肺的主要表現，肺血管、肺實質、氣道的慢性炎癥反應是主要臨床特征，上皮細胞增生、纖維母細胞增生、炎性細胞浸潤都會導致支氣管管壁增厚、黏液增生肥大等病理變化[11]。研究表明慢阻肺患者的機體免疫力明顯下降，免疫功能出現異常，T淋巴細胞中CD8+水平升高、CD3+、CD4+水平降低，此外，肺功能FEV1、FEV1/FVC指標水平也明顯降低。

抗膽堿藥是臨床常用的主要支氣管擴張劑，M1、M2、M3亞型為M膽堿受體的主要亞型，M3膽堿受體主要存在于人體血管內皮組織、氣道黏膜下腺體、氣道平滑肌，阻斷M膽堿受體會導致血管滲血、黏液分泌減少、氣道平滑肌松弛。M膽堿受體激動時，抑制心肌收縮力，抑制鈣離子通道減慢心率，抑制交感神經纖維釋放去甲腎上腺素，抑制膽堿能神經節后纖維釋放乙酰膽堿[12]。噻托溴銨為異丙托溴銨的衍生物，屬于抗膽堿能類藥物，與毒蕈堿M1、M3受體解離緩慢，是一種強效的抗膽堿能藥物，可長阻滯膽堿能神經介導的支氣管平滑肌收縮，支氣管擴張作用比較持久。穩定期慢阻肺患者使用噻托溴銨粉霧劑治療，30 min內即可起效，藥效長達25 h。另外治療慢阻肺疾病中最有效的抗炎藥物是糖皮質激素，丙酸氟替卡松是一種糖皮質激素類藥物，抗過敏和抗炎作用較強，可減少炎性因子的生成，阻滯氣道表面多種炎癥細胞活化，減輕氣道炎癥、控制病情進展[13-14]。本研究，兩組患者治療前均有不同程度的肺功能障礙，研究組患者使用噻托溴銨粉霧劑聯合糖皮質激素治療后，運動耐力、肺功能指標改善均優于單純使用糖皮質激素治療的對照組，表明加入噻托溴銨粉治療，支氣管平滑肌功能得到有效改善，氣道炎癥反應改善效果更佳，更好的改善患者肺部通氣功能。

目前認為慢阻肺的發生、發展與營養不良、免疫功能失調、氧化應激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、炎癥機制等有關。免疫功能失調會增加急性加重風險和致死率，導致細菌、病毒反復感染。全身炎癥反應會促使呼吸肌功能障礙，加重呼吸困難癥狀；破壞骨骼肌、蛋白質分解，降低患者運動耐力[15]。相關研究顯示，慢阻肺患者在TNF-α、IL-8、IL-6、IL-2等炎癥介因子、多種炎癥細胞作用下，會導致細胞功能出現障礙，破壞細胞外基質，改變氣道平滑肌功能，造成氣流阻塞、氣道重塑，引發嚴重肺功能損傷，加重肺循環阻力[16]。本次研究結果顯示，研究組治療后全身炎癥細胞水平均低于對照組，免疫功能指標均高于對照組，表明噻托溴銨粉聯合糖皮質激素治療在減輕患者炎癥反應，調節機體免疫功能方面效果更為顯著。

綜上所述，慢阻肺患者使用噻托溴銨粉聯合糖皮質激素治療，患者運動耐力有明顯提升，肺功能改善良好，臨床療效顯著，且患者全身炎癥反應明顯減輕，免疫功能明顯提高，明顯改善患者生活質量。