醫療機構藥品購銷職務犯罪情況研究*
——以中國裁判文書網82份判決書為樣本

王梓丞 談在祥②

醫療衛生行業作為國計民生的重點領域，關乎全面建成小康社會與“健康中國”戰略目標的實現，關系人民群眾的切身利益。醫療衛生行業腐敗，尤其是醫藥購銷腐敗，多發生在群眾身邊，且腐敗造成的成本直接轉嫁到患者身上，加劇人民群眾“看病難、看病貴”的問題。十九大以來，黨和國家深入推進反腐敗斗爭，加大整治醫療、教育等發生在群眾身邊腐敗問題的力度，努力為人民群眾提供優質高效的醫療衛生服務。因此，研究我國醫療機構從業人員在藥品購銷領域職務犯罪案件有助于進一步認識該領域職務犯罪的現狀，總結規律特點，從而提出對策建議。

1 研究對象與方法

醫療機構從業人員在藥品購銷領域的職務犯罪，通常是在收受藥品廠商及其雇員的商業賄賂中涉及的貪污賄賂罪以及在通過違法手段和渠道采購藥品中的瀆職犯罪。本文以醫療機構從業人員藥品購銷領域職務犯罪涉刑案件為研究對象，聚焦醫藥購銷“藥品、醫療設備、醫用耗材”中的藥品領域，研究的犯罪主體為醫療機構從業人員。

本文采用案例分析法，通過中國裁判文書網“高級篩選”功能獲取研究文書。具體篩選條件如下：全文檢索關鍵詞為“醫院”和“藥品”；案件類型為“刑事案件”；案由為“貪污賄賂”和“瀆職”；法院層級為“全部”；審判程序為“一審”；文書類型為“判決書”；裁判日期“2017-10-25 to 2019-7-1”。檢索結果共得出444份，中國裁判文書網僅予顯示前200份，其中，符合研究范疇的案例82份。

2 我國醫療機構藥品購銷職務犯罪現狀

2.1 案件發生率較高，整體形勢依舊復雜嚴峻

總體而言，我國醫療機構從業人員藥品購銷領域職務犯罪案件發生率較高。從已掌握的數據來看，案件判決的數量有逐年遞減的趨勢，見表1。2019年上半年以來，隨著反腐斗爭的深入開展以及國家對醫療衛生系統反腐力度的加大，一批醫療機構從業人員甚至是知名專家紛紛落馬，目前還沒有進入法院判決階段。

表1案件判決時間及數量統計

判決時間案件數量(件)案件占比(%)2017年(10月25日至年終)5060.982018年2530.492019年(截至7月1日)78.53合計82100.00

從地域上來看，82份案例涉及全國16個省(市、自治區)，河南、廣東、安徽位居前三位，見圖1。

圖1 案件地域分布

2.2 涉案金額高，社會危害性較大

從涉案金額來看，82份案例涉案金額共計5 912.68萬元，數目較高，社會危害性大。以南方某省衛生院為例，在2012年以后，因該衛生院院長收受醫藥公司的利益輸送，照顧醫藥公司生意，短短幾年該衛生院醫藥耗材消耗就上升了4倍。這些腐敗造成的成本直接轉嫁到患者身上，嚴重侵蝕了患者的切身利益。

從案件之間的涉案金額比較來看，兩極分化較為顯著。涉案金額在50萬元以下的案件共計61件，占74.39%，但該金額區間的涉案總金額為985.24萬元，僅占16.66%。而涉案金額在100萬元以上的共計13件，卻占涉案總金額的74.66%，小腐敗頻發且影響廣泛，大腐敗量少但危害大的特征較為顯著，見表2和表3。

表2涉案金額各區間數量分布

涉案金額案件數量(件)案件數量占比(%)10萬元以下2834.1510萬元～50萬元3340.2450萬元～100萬元89.76100萬元～500萬元1113.41500萬元以上22.44合計82100.00

表3涉案金額各區間總金額分布

涉案金額涉案總金額(萬元)涉案總金額占比(%)10萬元以下164.902.7910萬元～50萬元820.3413.8750萬元～100萬元513.088.68100萬元～500萬元3026.3651.18500萬元以上1388.0023.48合計5912.68100.00

2.3 犯罪主體集中于分管藥品采購方面的院領導及科室負責人

犯罪主體方面，醫院正副書記及院長共37例，占45.12%；藥劑科及藥房正副主任共15例，占18.29%;臨床科室主任共4例，占比4.88%；普通醫生共4例，占4.88%。藥品信息統方方面，信息科部門負責人及職員共3例，占3.66%。見圖2。從中可以明顯看出，在藥品購銷領域職務犯罪中，風險與自身掌控的權力呈正比。

圖2 犯罪人員職務分布

在犯罪人員的學歷信息方面(根據判決書中的學歷描述)，除無學歷信息的案例外，犯罪主體為“大學”和“本科”比例最高，各有17例，“大專”其次，共11例，“中專”和“專科”各有6例，“碩士”5例，“博士”3例，見圖3。目前，基層醫療機構的領導及職能部門負責人相對于大型醫院學歷整體偏低，所以大學、本科及專科占比較高。

圖3 犯罪人員學歷統計

2.4 基層管理混亂，基本制度落實不到位

綜合分析82份案例，醫療機構從業人員藥品購銷領域職務犯罪有著基層管理混亂、基本制度落實不到位的共同特征。從以商業為目的統方屢禁不止、醫藥及耗材代表進入醫院統計使用情況，再到醫院“三重一大”以及藥事委員會等各種事項的違規決策，都體現出制度籠子不嚴密、制度執行不到位的問題。管理混亂、亂象叢生，部分基層醫院及衛生院相對大型醫院管理體系和制度的建設和落實不力。研究樣本中，犯罪人員所在醫院為縣區醫院、鄉鎮及社區衛生院等基層醫院的占64.63%，見表4。甚至有衛生院工作人員自己銷售藥品及醫療器械，并勾結當地衛生部門官員要求當地其他醫療機構在其處購買藥品及醫療器械，進而獲利分紅的行為。

表4犯罪人員所在醫院等級情況

醫院類型案件數量(件)占比(%)高校附屬醫院33.66省級醫院22.44市級醫院2429.27縣區醫院2732.93鄉鎮及社區衛生院2631.70合計82100.00

2.5 犯罪行為普遍具有較強的持續性、重復性

藥品購銷職務犯罪的犯罪行為普遍具有持續性、重復性。收受藥品供應商的利益輸送通常不是偶發性、一次性的，而是不斷持續、重復地進行著。部分涉案的醫院領導及部門負責人甚至會從單一的醫藥購銷領域職務犯罪走向干預插手招標采購、工程建設、人事任用等方面職務犯罪，行為越發惡劣，危害越發廣泛。因此，及時發現并制止醫療機構從業人員在藥品購銷領域的職務犯罪行為，既可以挽救當事人，也可以控制和縮小犯罪的危害程度和波及范圍。

2.6 判決罪名以受賄罪為主

醫療機構從業人員藥品購銷領域職務犯罪判決罪名為“受賄罪”的占81.71%；從非法途徑采購疫苗的6個案例被判決“濫用職權罪”，占7.32%；普通醫生被判決罪名為“非國家工作人員受賄罪”的占4.88%；冒領藥品零差價補助款的1個案例被判決“貪污罪”，占1.21%；衛生院工作人員兼職銷售藥品及醫療器械，并行賄當地衛生部門官員，要求當地其他醫療機構在其處購買藥品及醫療器械的案件1例，被判處“行賄罪”。見圖4。

圖4 判決罪名

2.7 刑事處罰相對較輕

從判處的刑事處罰來看，被判“有期徒刑(緩刑)并處罰金”的最多，占34.15%；“免于刑事處罰”的占23.17%；被判“有期徒刑”的占21.95%。見圖5。總體而言，醫療機構從業人員藥品購銷領域職務犯罪的刑事處罰相對較輕。“免于刑事處罰”的案例較多，共19例，占23.17%；判處主刑“拘役”和“有期徒刑”被暫緩量刑的有41例；獨立適用附加刑單處“罰金”的有1例。而在刑期方面，被判處十年以上有期徒刑的僅有1例。

圖5 刑事處罰情況

3 藥品購銷職務犯罪的成因分析

3.1 利益關系復雜，多種矛盾集中

藥品購銷領域涉及的利益主體較多，利益關系也較為復雜。利益主體主要有醫院、醫務工作者、醫藥供應商以及患者等，不同的利益主體之間的利益訴求不盡相同，同一利益主體內部的不同個體之間，如醫商之間的利益矛盾甚至更加激烈。在殘酷的商業競爭中，部分企業競爭不是通過技術研發、藥效的改善來實現，而是將行賄列為藥品、設備器械的主要推銷手段，正是諸多不正當競爭手段成功促銷的行為，讓企業嘗到了甜頭，使商業賄賂得以迅速滋生蔓延[1]，這是醫療衛生行業亂象多發，藥品購銷領域問題叢生的重要原因之一。醫務工作者、患者、醫藥供應商三者之間的關系是醫藥購銷中的基本關系。醫務工作者為患者提供技術服務，醫藥供應商為醫務工作者提供更多、更好的藥品選擇以幫助其為患者更好地治療，患者則為醫務工作者的勞動成果和醫藥供應商的產品進行買單。但在這個過程中，如果醫務工作者尋租權力，與醫藥供應商勾結，則會嚴重損害患者的利益，并造成醫藥市場“劣幣驅逐良幣”的現象。在正常情況下，醫療機構與醫務工作者的利益關系本是一致的，但如果醫務工作者進行權力尋租，則不僅損害患者利益，也會損害醫療機構的利益。權力尋租中，醫務工作者群體內部的利益關系也較為復雜，從院領導、科主任、醫療組長到普通醫生，甚至護士之間，不同層級的醫務工作者在利益的分配上也有著不同的角色地位。

我國醫療衛生行業雖發展迅速，但總體起步較晚。整個社會財富的積累也遠遠不如西方發達國家深厚，人民群眾對于高質量醫療服務的需求與醫療行業的不平衡、不充分發展之間存在矛盾。高質量的醫療服務資源當下仍處于稀缺狀態，而我國作為世界上最大的發展中國家，醫保資金并不充足，醫保資金的結算和預付機制還值得探索和改進。取消藥品加成后, 公立醫院收入水平下降, 部分公立醫院資產負債率超過80%, 償債風險加劇[2]，醫療衛生行業面臨著較大的經濟運行壓力，醫務工作者的薪資待遇也與其專業技能和勞動付出存在一定差距。在管理體制上，醫院的黨建、人事、業務分別屬于不同的上級部門領導，難以形成合力。醫院自身內部的現代化醫院管理制度也尚未建立完善。“醫療、醫保、醫藥”橫跨衛生、社保、財政、生產多個行業領域，“三醫聯動”的深度和廣度有待繼續加強。

在監督方面，內設紀檢機構的監督職能往往不能得到充分發揮，而政府監管部門的監督也不充分，對基層醫療機構的監督則更加缺乏。

3.2 制度體系不健全，法律意識淡薄

健全制度、公開制度、落實制度、尊崇制度，以制度管人、管事、管物，是現代社會科學治理、有序運行的根基。與日新月異的發展變化速度相比，我國相當一部分醫療機構內部的制度體系建設仍較為落后，制度不健全，落實更是不夠到位。醫療衛生行業發生的一些職務犯罪，顯示了部分醫療機構基礎管理的混亂和缺失。

我國的醫務工作者每天的業務工作量相較世界水平普遍較重，在長期辛勞的業務工作中，醫務工作者“重業務、輕法紀”的現象也較為嚴重。一些醫務工作者片面忙于業務的鉆研，對于政策法規的研究不足。甚至錯誤地以為收受“紅包”、“回扣”是自己的勞動所得，認為這是行業普遍存在的現象，是對高風險、高付出和低收入、低回報的補償；沒有認識到其屬于職務犯罪的范疇[3]。長期缺乏對政策法規的了解，廉潔風險意識就跟不上時代的步伐，思想堤壩就會逐步潰堤，甚至是在無意之中就走向迷途，并在迷途中越走越遠。

3.3 醫務人員逐利心理驅使下的心理失衡

醫生的培養周期長，培養投資大，職業技術含量高，勞動的市場價值較高，在世界范圍內都是收入較高的職業群體。我國醫務人員工作的勞動量較大，工作時間相對較長，據2018年中國醫師協會發布的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示,僅8.1%的醫師從不熬夜，在自我身體狀況的認知上,31.1%的醫師認為身體狀況對工作造成了中度以上的影響[4]。因此，醫生自身及其家庭對醫生薪資待遇的期望也相對較高，如果醫務人員的合法正當收入與實際付出不匹配、不科學，難以在一定時間內收回20多年來家庭教育培養的投資成本，并滿足醫生自身的生活保障，在逐利心理的驅使下就容易形成心理落差，進而不顧黨紀法規，將手伸向灰色區域。

3.4 行業內長期潛規則盛行，形成“破窗效應”

我國醫藥購銷領域職務犯罪也是“冰凍三尺非一日之寒”。醫生收回扣、拿紅包，在一些地區已經是人盡皆知的秘密。如果合法的正當收入不能滿足醫務工作者所在階層的生活需求，面對巨大的利益，數年如一日地拒收回扣需要較大的自制力。如果身邊同事長期拿回扣且未受任何影響，那么原本有自制力的人也容易被卷入漩渦，收回扣、拿紅包，逐步從“潛規則”變成整個行業的“明規則”，制度的窗戶被接連打爛，“破窗效應”一旦形成，群體更是自恃“法不責眾”，愈加放縱，不知收斂。

3.5 部分醫務人員道德水準出現滑坡

“病家求醫，寄以生死”，醫德是醫務人員的靈魂。一直以來，一批批醫德高尚的醫務工作者敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆，為國家建設和人民健康做出了杰出貢獻。但部分醫務人員在逐利心理的影響下道德水準出現了滑坡，丟掉白衣天使的崇高榮譽，忘記了救死扶傷、治病救人的初心，毫無顧忌地多開處方，甚至在沒有用藥指征的情況下給患者濫用輔助藥物，從而多收藥品回扣。內心的道德堤壩出現豁口，貪欲就會驅使自己鉆制度的空子，越法律的紅線。

4 對策與建議

4.1 形成藥品耗材科學定價采購的機制

我國是社會主義國家，廣大人民群眾的利益就是國家的利益。但如果過度壓低了醫藥器械價格，則會影響醫藥器械生產行業的利益，影響新產品的研發和生產，最終損害國家和人民的利益。因此，不斷探索科學的定價和采購機制，對不同種類、不同層次的醫藥產品進行合理定價，既壓縮醫藥產品不合理的價格水分，滿足人民群眾治療疾病的需求，又保證醫藥生產企業的正當利潤和投入研發的必要資金，是解決當前我國藥品購銷領域職務犯罪的治本之策，也是緩解人民群眾“看病難、看病貴”的重要舉措。

2017年1月，原國家衛生和計劃生育委員會在全國開啟了醫藥購銷“兩票制”改革，目的在于壓縮藥品的流通環節，降低藥品價格。2019年7月，國務院辦公廳印發《關于治理高值耗材改革方案的通知》，江蘇醫療保障局也制定了《關于推進醫用耗材陽光采購的實施意見(試行)》，旨在全面深入治理高值醫用耗材，規范醫療服務行為，控制醫療費用的不合理增長，維護人民群眾健康權益[5]。這些改革措施的出臺顯示了國家根治醫藥價格虛高、打擊醫藥購銷不法行為、尋求醫藥產品定價采購的科學機制的決心。但建構醫藥產品定價采購的科學機制并非一日之功，目前“兩票制”、“藥品零差價”與“陽光采購”等政策的實際效果還需時間檢驗，在實際操作中暴露出的問題也需要在實踐中不斷修正和創新。

4.2 建立系統管控的體制機制

構建科學、健全的制度體系并加以落實是現代社會一切組織機構有效運行管理的基礎。我國的醫療機構，尤其是基層醫療機構制度體系不健全、制度更新不及時是較為普遍的現象。解決醫療機構的問題，離不開對制度的健全和更新。而制度的落實，又是制度的靈魂所在，相對于制度的制定則更為困難。從長遠來看，促使醫療機構尊崇制度、落實制度最根本的辦法就是構建起科學的現代醫院管理制度，即一系列符合健康中國戰略，適應社會發展需求，適應社會主義市場經濟體制，有利于提高醫院運行效率，保障醫院公益性質的系統化、規范化的醫院管理制度安排，包括外部治理制度、法人治理機制和內部管理制度[6]。

現代醫院管理制度不是一朝一夕可以構建完善的，但在較長的一段時間內，持續深入地進行制度落實的檢查可以以外力介入的方式幫助醫療機構養成遵守制度、落實制度的習慣。此外，要引入輿論監督、社會監督、群眾監督等多種監督方式，及時發現并曝光違反制度的行為，加大處罰力度。

醫療機構內設的紀檢監察部門要加強對醫院各部門制度建設與落實情況的監督檢查，履行監督責任，積極預防職務犯罪，對違反制度的現象及時進行督促整改，情節嚴重的要依紀依規進行執紀問責，對涉及違法犯罪的移送司法機關處理。同時，要完善醫療機構內部監督機制，通過專項審查、內部審計、處方管理、醫師考核等方式對財務、藥品、醫療器械與醫用耗材等的采購與驗收執行情況進行監督[7]。

4.3 提高醫療機構從業人員薪資

完善薪酬分配政策，調動醫務人員的工作積極性，創造性落實“兩個允許”，使得醫務工作者合法正當收入能夠滿足其基本期望、符合醫務工作者自身職業的社會地位。但當前醫療機構也面臨著諸多困難，藥品耗材“零差價”、醫保總額預付等政策也在一定程度上加重了醫療機構的運行壓力。創造性落實“兩個允許”，不僅需要醫療機構自身努力，也需要政府和社會的共同支持，建立基于醫院全成本核算的補償和激勵機制，在給予醫務人員工作動力的同時保持醫院公益性的目標[6]。對醫療收費可以根據不同患者的需求，國家在保基本的同時，能夠給予醫院一定的政策支持，積極提供利潤率較高的高端醫療服務，為醫院的可持續發展提供支撐，也使得“兩個允許”具有現實的操作性。

4.4 創新醫療機構從業人員職業道德、法制與廉潔教育

醫療機構從業人員多是社會投入了大量資源教育培養出的高級知識分子，是社會的精英人才，對于醫療機構從業人員，尤其是年輕醫務工作者的教育和保護非常必要。加強廉潔教育就是關愛與保護醫療機構從業人員。創新廉潔教育的方式方法，根據醫院的發展規劃任務，結合醫院的文化與理念，借助群團交流平臺打造品牌活動[8]，既不占用過多的時間和精力，也要讓教育入腦入心。目前，引入文化創意產業領域令人喜聞樂見的教育形式，如漫畫說紀、漫畫說法、創意微視頻，制作貼近醫務工作者實際工作生活的廉潔教育內容的文化創意產品等已經成了廉潔教育的創新方向和趨勢。

同時，醫院要積極運用多種渠道，加強對醫務人員和管理干部的政策和法制教育，把中央最新的政策要求、國家最新的法律規定及時傳達給一線醫療、管理人員。醫院客觀上承擔的醫療任務較重，容易形成重業務，放松黨紀國法的學習，因此要將醫院的政策與法治教育納入績效考核的內容常抓不懈[9]，確保實效。

4.5 運用信息化的監管手段提升監管效率

信息大數據的分析與運用可以大大提高監督工作的質效，利用計算機局域網系統及現代化信息技術，構建“制度規范+信息科技”的現代監督管理模式，通過髙效的信息技術方式來實現日常權力運行過程中的實時監控，達到風險識別及警示[10]，抓早抓小，及時處置違紀違法行為，有效防止腐敗現象的肆意擴散。但同時也要意識到，僅僅通過引入信息技術手段加強監督并不能根治問題。一方面，犯罪形式會因監督手段的提升變得更加隱蔽；另一方面，不解決優質醫療資源的稀缺狀態與稀缺資源配置的不合理，以及醫務工作者合法正當收入偏低不符合稀缺資源市場價格這些基礎問題，引入先進的監督技術手段只能是短期內的治標之法。