帶旋髂深血管髂骨瓣與股方肌骨瓣移植治療青壯年GardenⅢ-Ⅳ型股骨頸骨折的對比分析

林有志，任 璐，辛紅偉，張允帥，馬衛杰，趙金廷

（開封市中心醫院 骨一科，河南 開封 475001）

股骨頸骨折（fernoral neck fractures，FNF） 為臨床常見骨折疾病之一，老年人多發。近年來因交通意外、工業事故等導致的高能量損傷明顯增多，青壯年FNF 患者的發生率呈逐年上升趨勢[1]。GardenⅢ-Ⅳ型FNF 患者軟組織嚴重損傷，骨折后緣可見碎骨快，甚至出現嚴重粉碎性FNF，治療較棘手[2]。因此，探求理想的手術治療方法十分關鍵。本研究對比分析了帶旋髂深血管髂骨瓣與股方肌骨瓣移植聯合空心釘內固定治療青壯年GardenⅢ-Ⅳ型FNF 的療效，旨在為臨床治療提供依據，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2015年1月-2018年1月收治的60 例青壯年GardenⅢ-Ⅳ型股骨頸骨折患者為研究對象。納入標準：①年齡均＜60 歲；②確診為GardenⅢ-Ⅳ型（移位型） 股骨頸骨折；③隨訪1年以上且資料完整。排除標準：①60 歲以上患者；②無移位或病理性股骨頸骨折患者；③合并嚴重心腦血管疾病者；④拒絕配合研究者。依據不同治療方案分為A、B 2 組。A 組有男18 例，女12 例；年齡22～45（34.15±9.11） 歲；Garden 分型：Ⅲ型17 例，Ⅳ型13 例；致傷原因：車禍20 例，高墜6 例，其他4 例。B 組有男19 例，女11 例；年齡21～48（35.42±9.07） 歲；Garden 分型：Ⅲ型18 例，Ⅳ型12 例；致傷原因：車禍19 例，高墜8 例，其他3 例。2 組術前資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準同意。

二、方法 入院后所有患者行脛骨結節牽引，取仰臥或側臥位，行硬膜外麻醉。A 組給予帶旋髂深血管髂骨瓣聯合空心釘內固定治療：內固定以前側Smith-Peterson（S-P） 入路為主，作“T”型切口，切開并使股骨頸前上方關節囊顯露，將克氏針（2.0mm，1 枚） 垂直釘入股骨頸頭部，行復位牽拉，經皮導針植入股骨粗隆間骨折下方5～7cm 處，觀察愈合情況，如骨折端達到解剖復位則于股骨頸部2/5、4/5 交點處釘入空心加壓螺釘2枚。釘入后植入帶旋髂深血管髂骨瓣，采用改良S-P 切口，先切取骨瓣，后于切口處將皮膚及組織切開，找到旋髂深血管，血管束分離出后行雙重結扎，避免術中出血。于髂前上棘后側切取骨瓣，如滲血則包扎處理，切取后將其包埋于紗布中待移植。已切取的髂骨瓣經髂腰肌深面嵌入骨槽，二者大小須保持一致。嵌入后以螺釘固定。關節囊修復后于其外留置負壓引流管，后縫合切口。B組給予股方肌骨瓣移植聯合空心釘內固定治療：骨折復位后在股骨大轉子下方放入導針，確定克氏針角度及位置準確后再逐條拔出，將空心螺釘植入并加壓固定，股方肌止點處沿股骨縱軸鑿取股方肌骨瓣，以擺鋸切取帶肌蒂骨塊，觀察滲血情況，避免骨瓣與肌蒂分離。以窄骨刀沿股骨頸基底，跨骨折線鑿取骨槽，骨瓣取好后上移植入骨槽，以螺釘固定，縫合股外旋肌，后關閉切口。

三、觀察指標 ①手術情況。記錄2 組手術時間、術中出血量和骨折愈合時間。②髖關節功能評價：于術后6月和術后12月依據Harris 標準從疼痛、功能、畸形和關節活動范圍等方面評價髖關節功能，總分100 分[3]。③統計股骨頭壞死、骨折不愈合發生情況。

四、統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對本研究相關數據進行統計分析，計量資料以（±s） 表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果 一、2 組手術情況比較 2 組手術時間、術中出血量和骨折愈合時間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

二、2 組術后Harris 評分比較 A 組術后12月Harris 評分高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

三、2 組骨折不愈合和股骨頭壞死情況比較A 組股骨頭壞死、骨折不愈合的發生率均低于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

討論 現有統計數據表明交通事故是造成青壯年移位型FNF 的首要原因，其次為高處墜落、運動損傷等，屬高能量損傷，患者常合并嚴重的腦部外傷和胸腹部損傷，移位FNF 可致支持帶動脈斷裂，影響血液供應、術后骨折愈合，導致股骨頭缺血壞死，嚴重影響患者回歸社會及生活質量[4]。目前青壯年FNF 在治療方面存在多種爭議和挑戰，多以牢固內固定、解剖復位、減輕局部血運破壞程度和改善血液灌注為主要原則[5]。現有研究指出[6]，青壯年移位型FNF 發生后僅單純牽引行解剖復位難度較大，增大關節囊周緣組織顯露雖可實現良好復位，但可能會破壞股骨頸血運。空心加壓螺釘是固定中青年FNF 的首選方法，具有創傷小、操作簡單、固定穩定可靠、體積及占位小等特點，目前在臨床上應用十分廣泛，其空心設計可使空心釘的擰入更準確，發揮減壓作用，減少創傷，降低并發癥發生風險[7]。本研究中內固定時在股骨頸部中上和中下兩處釘入空心釘加壓螺釘，并在其基礎上結合骨瓣植入骨槽，形成“三點穩定固定”，避免發生脫釘或釘道松動等情況。帶旋髂深血管髂骨瓣血管位置恒定，血管蒂較長，益于骨瓣轉移，且有穩定血供，植入髖關節前側及粗隆后利于股骨頸血運重建，這對于骨折愈合和減少股骨頭壞死發生率均有積極意義[8]。采用帶旋髂深血管髂骨瓣移植重建股骨頭頸血供主要有以下特點：⑴旋髂深血管血管變異小、位置恒定，血管粗大，易于尋找及顯露，且血管蒂長達6～8cm，能明顯擴大移動范圍；⑵髂骨屬松質骨，有較強的誘導成骨作用，植入可提供骨效應細胞及骨誘導因子，利于骨質愈合；⑶髂骨塊貫通股骨頸骨折兩端，可發揮機械性支撐作用，防止頭部軟骨塌陷，同時骨瓣移植能改善血供，加速股骨頭及植入骨塊再血管化進程，促進骨折愈合；⑷骨瓣移植后能形成完整的循環體系，促進新生骨形成及骨折愈合，降低股骨頭壞死發生風險。股方肌骨瓣是一種肌蒂骨瓣，其肌蒂與血管蒂雙重供血，附著面大，骨瓣供、受部距離小，且蒂短，旋轉角度不大，牽拉擠壓時不會對血供造成影響，但從髖關節后側操作會損傷后支持帶動脈，會造成較大創傷[9]。股方肌骨瓣移植治療時術中供血血管未能解剖游離，出現血管痙攣的可能性較大，加大重建股骨頸血供的難度，對骨折愈合產生負面影響。而截取髂骨瓣后可直觀了解到血管是否痙攣，進而及時處理并獲得理想效果。本研究結果顯示A 組術中出血量較少，骨折愈合時間較短，術后12月Harris 評分較高，股骨頭壞死和骨折不愈合發生率也低于B 組，提示帶旋髂深血管髂骨瓣聯合空心釘內固定治療青壯年移位型FNF 效果更佳，能促進骨折愈合和髖關節功能恢復，降低股骨頭壞死發生風險。

表1 2組手術情況比較（±s）

表1 2組手術情況比較（±s）

組別術中出血量（mL）骨折愈合時間（d）B 組 131.72±11.28 102.73±11.59 A 組 91.24±10.05 84.36±7.28 t 14.676 7.351例數 手術時間（min）69.82±4.65 82.30±9.14 6.659 0.000 30 30 P 0.000 0.000

表2 2組術后Harris評分比較（xˉ±s，分）

表3 2組骨折不愈合和股骨頭壞死情況比較［n（%）］

綜上所述，帶旋髂深血管髂骨瓣移植能提供充足血供，利于新生骨形成，促進骨折愈合，減少骨折不愈合和股骨頭壞死發生，整體療效優于股方肌骨瓣移植治療。但目前尚未能完全杜絕FNF 術后股骨頭壞死和骨折不愈合發生，部分患者仍會出現一些難以控制的并發癥，影響預后，日后仍需探求更理想的治療方法，努力積累經驗，提高手術療效。