連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)慢性腎衰竭患者Hb，TF水平變化及GQOLI評(píng)分的影響

張文川，劉國(guó)輝

（東莞市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 東莞 523000）

慢性腎衰竭（Hronic renal failure，CRF） 是慢性腎實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致腎臟萎縮，難以維持基本功能，并累及全身各系統(tǒng)的臨床綜合征[1]。CRF 終末期可形成尿毒癥，直至腎功能喪失，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（Continuous veno venous hemofiltration，CVVH） 是臨床治療重要方案，可有效清除毒素，相較于血液透析更接近腎小球?yàn)V過(guò)功能，對(duì)患者預(yù)后改善明顯[2]。血液灌流（Hemoperfusion，HP） 可通過(guò)吸附作用清除血液內(nèi)難以清除的毒素或廢物，近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸增多。既往CRF 治療多以血液透析聯(lián)合HP 為主，對(duì)CVVH 聯(lián)合HP對(duì)CRF 治療效果報(bào)道較少。本研究選取我院CRF患者分組探究，旨在分析CVVH 聯(lián)合HP 對(duì)血紅蛋白（Hb），轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF） 水平及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2017年5月-2019年5月CRF 患者260 例，根據(jù)治療方案不同分為研究組（n＝130）、對(duì)照組（n＝130）。對(duì)照組男58 例，女72 例；年齡32～56歲，平均（43.85±5.34） 歲；病程1～8年，平均（4.39±1.51）年；疾病類型：慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病49 例，良性小動(dòng)脈腎硬化39 例。研究組男59 例，女71 例；年齡31～58 歲，平均（44.28±5.45）歲；病程1～9年，平均（4.68±1.62）年；疾病類型：慢性腎小球腎炎40 例，糖尿病腎病52 例，良性小動(dòng)脈腎硬化38 例。2 組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

二、選例標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查確診為CRF；近1 個(gè)月未服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；患者知情本研究并簽署同意書(shū)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及其他全身性疾病；合并抑郁癥、認(rèn)知功能障礙；凝血功能異常。

三、方法 1.治療方法 2 組常規(guī)禁食，進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓、體液復(fù)蘇，給予生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。研究組行CVVH 聯(lián)合HP，經(jīng)右側(cè)股靜脈插管，留置雙腔導(dǎo)管，引出血液至BM25 型血液濾過(guò)機(jī)，設(shè)置血流量150～200mL/min，經(jīng)HA330 型灌流器吸附后，串聯(lián)血液濾過(guò)機(jī)，置換液配方：注射用水500mL，氯化鈉溶液3 000mL，10%氯化鉀溶液10mL，10%葡萄糖酸鈣溶液4mL，25%硫酸鎂溶液3.3mL，設(shè)置流量2～4L/h，低分子肝素抗凝，治療2h 取下灌流器，并繼續(xù)行血液濾過(guò)1d，連續(xù)治療3d。對(duì)照組行CVVH，未串聯(lián)血液濾過(guò)機(jī)，其他同研究組。

2.檢測(cè)方法 抽取空腹靜脈血6mL，分為2份，其中1 份離心處理，以ELISA 法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞介素-6（IL-6），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），另1 份以貝克曼AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Hb、TF 水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

四、觀察指標(biāo) ⑴2 組治療前后Hb、TF 水平。⑵2 組治療前后炎性因子水平，包括血清CRP，IL-6，TNF-α。⑶生活質(zhì)量。以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI） 評(píng)估2 組治療前、治療后3月生活質(zhì)量，分值0～100 分，分值與生活質(zhì)量水平成正比。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié)果 一、Hb、TF 水平 治療后2 組Hb，TF 水平高于治療前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、炎性因子水平 治療后2 組血清CRP、IL-6，TNF-α 低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、生活質(zhì)量 治療前研究組GQOLI 評(píng)分（52.67±5.81）分，對(duì)照組（53.04±5.62）分，2 組比較無(wú)明顯差異（t＝0.522，P＝0.602）；治療后研究組GQOLI 評(píng)分（67.74±6.08）分，對(duì)照組（61.84±5.92）分，研究組高于對(duì)照組（t＝7.927，P＜0.001）。

討論 CRF 是由感染引發(fā)的全身過(guò)度炎性反應(yīng)，臨床可通過(guò)血液凈化清除炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，以維持抗炎癥反應(yīng)與促炎反應(yīng)動(dòng)態(tài)平衡，從而延緩疾病進(jìn)展[4]。CVVH 是治療CRF 的重要方案，對(duì)體循環(huán)影響較小，有較高炎癥介質(zhì)清除率，且能維持水電解質(zhì)酸堿平衡，有助于改善患者循環(huán)功能，確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。回志等[6]研究指出，CVVH 治療CRF 可有效緩解臨床癥狀，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。CVVH 可通過(guò)濾器膜清除較大分子溶質(zhì)，通過(guò)對(duì)流清除較小溶質(zhì)，但其清除效率受膜吸附能力限制，CRF 患者體內(nèi)存在活化補(bǔ)體、內(nèi)毒素等難以清除或清除效率較低的促炎因子，從而影響清除效果。

HP 可借助吸附劑在體外循環(huán)與血液直接接觸，吸附體內(nèi)毒素，清除外源性、內(nèi)源性毒物或代謝產(chǎn)物，與CVVH 聯(lián)合可彌補(bǔ)其不足，進(jìn)一步提高清除效率，從而減輕毒素對(duì)腎臟的毒性作用，緩解對(duì)凝血功能、血管舒縮功能、免疫系統(tǒng)的影響，甚至逆轉(zhuǎn)循環(huán)障礙及腎衰竭[7]。范穎楠等[8]研究表明，CVVH 聯(lián)合HP 毒素清除效果確切，可有效降低患者死亡率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。CRF 患者由于體內(nèi)炎癥、毒素、胃腸功能障礙等因素導(dǎo)致肌肉組織蛋白質(zhì)消耗過(guò)高，體內(nèi)Hb、TF 等蛋白質(zhì)等能量?jī)?chǔ)備下降。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組Hb，TF 水平高于治療前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），提示CVVH 聯(lián)合HP 治療CRP 患者預(yù)后改善較好。CRF 患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)會(huì)激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)CRP，IL-6，TNF-α 等炎性因子釋放，造成機(jī)體器官、組織損傷。本研究治療后兩組血清CRP，IL-6，TNF-α 低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明CVVH聯(lián)合HP 治療CRP 患者可有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。CVVH 與HP 聯(lián)合可相互補(bǔ)充，CVVH 可穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，清除毒素，HP 可減輕炎癥反應(yīng)，吸附CVVH 難以清除毒素，提高清除效率，從而抑制炎性反應(yīng)，有助于患者預(yù)后改善。另外，治療后3月研究組GQOLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明CVVH 聯(lián)合HP 有助于改善CRP 患者生活質(zhì)量。

表1 Hb、TF水平比較（±s，g/L）

表1 Hb、TF水平比較（±s，g/L）

Hb 組別TF治療前 治療后研究組治療后 治療前94.24±8.85 129.84±7.21a 1.75±0.42 2.61±0.55a對(duì)照組例數(shù)130 130 92.63±8.71 115.67±7.03a 2.24±0.61a t 1.478 16.044 5.136 P 0.406＜0.001 1.81±0.39 1.194 0.234＜0.001

表2 炎性因子水平比較（±s）

表2 炎性因子水平比較（±s）

注：表1、2 中，與同組治療前相比，aP＜0.05。

CRP（mg/L）組別觀察組治療前 治療后 治療前17.61±2.17 6.82±1.33a 23.17±3.46 IL-6（ng/L）治療后10.23±1.13a對(duì)照組例數(shù)130 130 15.84±1.89a 17.26±2.34 10.48±1.59a t 1.251 20.131 29.048 P 0.212＜0.001 22.94±3.07 0.567 0.571＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前 治療后7.42±1.35 1.63±0.89a 7.14±1.21 4.32±1.08a 1.761 21.916 0.079 ＜0.001

綜上，CVVH 聯(lián)合HP 治療CRP 患者，可有效抑制炎性反應(yīng)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。