腰麻聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用臨床觀察

唐署峰，肖海龍

（景洪市人民醫(yī)院 麻醉科，云南 景洪 666100）

中國(guó)老年化越來(lái)越嚴(yán)重，每日接受手術(shù)的老年患者越來(lái)越多，老年人生理機(jī)能退變使得股骨頸骨折手術(shù)在老年患者中較為常見(jiàn)并呈逐年增多的趨勢(shì)。老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，常合并有心血管、肺部等疾病，身體情況差，對(duì)麻醉耐受差，只要能夠滿足外科手術(shù)操作，麻醉應(yīng)該盡量選擇對(duì)患者影響小的麻醉方法，本研究腰麻聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取我院2016年3月-2018年5月需行股骨頸骨折手術(shù)老年患者65 例，具體術(shù)式：38 例行人工股骨頭置換術(shù)、27 例行全髖置換術(shù)，其中男31 例，女34 例，年齡在65～95 歲之間，平均年齡（74±2.8） 歲，體重40～80kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)；所有手術(shù)患者64 例脊柱均無(wú)手術(shù)史及外傷。隨機(jī)分為腰麻聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)組（A 組） 與腰麻對(duì)照組（B 組）。A 組33 例，B 組32 例，2 組年齡、性別、體重、手術(shù)方式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 65 例患者按擇期手術(shù)要求常規(guī)禁食、禁飲，入室后2 組患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2），監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈血壓（Bp），有高血壓的患者待開(kāi)放外周靜脈通路后根據(jù)血壓情況使用烏拉地爾降壓治療,開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)液10mL/（kg.hr），手術(shù)中根據(jù)出血及體液丟失情況適量靜脈輸注膠體聚明膠肽注射液。A 組在腰麻前10 分鐘，患者取仰臥位，定位髂前上棘內(nèi)、下方各2cm處作標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒，用5mL 注射器針頭向頭側(cè)與皮膚呈600 角的方向呈扇形刺入行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯[1]，注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液5mL，觀察10min 患者無(wú)不適且股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效后，A 組開(kāi)始準(zhǔn)備腰麻穿刺。B 組選擇單純腰麻穿刺。A，B 2 組均選擇腰麻穿刺單次注藥法，A、B 2 組取患肢在上伸直墊平，健側(cè)在下屈膝大腿貼腹側(cè)臥位，定位L3～4 椎間隙行腰穿，常規(guī)消毒、鋪洞巾，穿刺部位1%利多卡因注射液2mL局麻，通過(guò)局麻穿刺點(diǎn)使用腰麻針行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，見(jiàn)清亮腦脊液后腰穿針注藥口轉(zhuǎn)向頭側(cè)，A組注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液1.8mL+腦脊液1mL，B 組注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2.2mL+腦脊液1mL。觀察5min 患者腰麻起效及患者無(wú)不良反應(yīng)后可以開(kāi)始準(zhǔn)備手術(shù)。

表1 患者家屬的不同人口學(xué)信息頻率統(tǒng)計(jì)（n=70）

表2 A組與B組比較分析

三、觀察指標(biāo) 根據(jù)語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VRS） 5級(jí)評(píng)分法[2]記錄A、B 2 組腰麻擺放體位時(shí)患者疼痛程度；記錄A、B 2 組腰麻過(guò)程中血壓、脈搏、心率；記錄A、B 2 組腰麻持續(xù)時(shí)間與手術(shù)進(jìn)程關(guān)系；記錄A、B 2 組麻醉平面及患者術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、心慌等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s） 表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%） 表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 A 組在腰麻穿刺擺放體位時(shí)，33 例患者有2 例患者疼痛不適；B 組在腰麻穿刺擺放體位時(shí)，32 例患者有30 例患者疼痛不適，見(jiàn)表1。A 組患者較B 組患者術(shù)中監(jiān)護(hù)更為平穩(wěn)，B 組患者在麻醉時(shí)、術(shù)中心率改變及血壓波動(dòng)較A 組明顯。A 組患者較B 組患者麻醉平面更低，麻醉時(shí)間更長(zhǎng)，麻醉并發(fā)癥如惡心嘔吐減少。上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

討論 老年患者的心血管功能除受衰老進(jìn)程的影響外，還常受到各種疾病的損害，在老年人中約50%～65%有心血管疾病，故在評(píng)估其心血管功能狀態(tài)時(shí)應(yīng)特別重視其儲(chǔ)備功能，在圍術(shù)期要特別注意對(duì)心功能的支持、維護(hù)和及時(shí)處理[3]。腰麻可用于下肢手術(shù)麻醉，老年人因血循環(huán)不穩(wěn)定，為防止麻醉平面過(guò)高影響血壓和心率，通常需要采用低位腰椎間隙穿刺行腰麻和減少腰麻用藥，腰麻定位L3～4 椎間隙穿刺注藥，腰麻效果維持時(shí)間常常在2h 左右。我院老年股骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約2.5h 左右，單純行腰麻患者經(jīng)常在手術(shù)接近完成時(shí)出現(xiàn)疼痛，由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變、常合并有心血管疾病、肺通氣儲(chǔ)備功能差等特殊病情，輔用靜脈麻醉將對(duì)很多老年患者產(chǎn)生不利影響，例如血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、認(rèn)知功能障礙或出現(xiàn)麻醉不清醒等。股外側(cè)皮神經(jīng)來(lái)自第2、3 腰神經(jīng)前支，經(jīng)髂肌前面，在髂前上棘內(nèi)側(cè)，穿經(jīng)腹股溝韌帶深面至股部，前支支配大腿前方皮膚感覺(jué)、后支支配大腿外側(cè)和臀部的皮膚感覺(jué)[4]，阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)可有效減輕股骨頸骨折患者的股部疼痛，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉效果時(shí)長(zhǎng)約6h。先行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可以減輕股骨頸骨折患者腰麻穿刺體位擺放時(shí)疼痛，同時(shí)可以減少由疼痛引起的血壓升高、心率增快等并發(fā)癥；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉效果維持時(shí)間長(zhǎng)，阻滯起效部位與患者手術(shù)切口位置大致吻合，可以相對(duì)減少腰麻用藥，在腰麻效果不佳時(shí)仍可起到術(shù)口良好鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，聯(lián)合麻醉可以減少術(shù)后疼痛及減少惡心嘔吐等并發(fā)癥。

綜上所述，腰麻聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可以減少單純麻醉并發(fā)癥，減輕患者痛苦，患者接受程度高，能夠很好的應(yīng)用于臨床工作中。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯定位簡(jiǎn)單，操作風(fēng)險(xiǎn)低，腰麻聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可以很好的應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)病人的麻醉在基層醫(yī)院也值得推廣。