VVI成功升級為CRT兩例

葉 玫，劉 可，郭 濤

（1.石屏縣人民醫院，云南 石屏 662200；2.云南省阜外心血管病醫院，云南 昆明 650031）

病例一 患者男，84 歲，病案號0021247，因“心悸頭暈12年，再發伴乏力5d”于2019年6月3日受阻云南省阜外心血管病醫院。患者12年前因“心房顫動并Ⅲ度AVB，心動過緩，慢性心功能不全輕度”在外院成功植入VVI 起搏器，術后病情平穩，4年前因電池耗竭更換。1 周前出現頭暈、乏力，心電圖提示起搏高度依賴伴醫源性完全性左束支阻滯。征得患者簽字同意后，2019年6月5日在局麻下行VVI 起搏系統升級為CRT 系統的手術，術中經鎖骨下靜脈穿刺和冠狀靜脈竇新植入左室起搏電極，換用美國圣猶達公司PM3112 型CRT 起搏器，術后即刻測試的右室閾值0.75V/0.4ms，阻抗600 歐，左室閾值1.75V/ 0.6ms，阻抗930 歐。起搏器程控為左室優先20ms，單極起搏，反復優化參數力求QRS 波群最窄。患者好轉出院，隨訪2月無特殊不適，見圖1、2。

病例二 患者男，81 歲，病案號0009662，因“反復雙下肢浮腫12年，胸悶半年。”于2018年12月5日收住云南省阜外心血管病醫院，患者20年前在外院植入DDD 起搏器，術后因持續房顫程控為VVI 模式。入院心電圖持續房顫并Ⅲ度AVB，起搏依賴，QRS 波增寬、完左。征得患者簽字同意后，2018年12月6日行CRT-P 升級術，經左鎖骨下靜脈穿刺新植入左室導線，經冠狀靜脈竇定位與左室游離壁區域，選用美國圣猶達公司PM3242 型CRT-P 起搏器，術后優化起搏參數：VDD 模式，右室閾值0.75V/0.4ms，阻抗300 歐；左室閾值1.5V/0.4ms，阻抗460 歐；反復比較后設置LV 輸出3.5V，LV 優先20ms。隨訪8月，患者停服利尿劑仍心衰明顯減輕，浮腫消失，自覺良好，見圖3、4。

一、VVI 升級CRT 的技術細節

穿刺原囊袋側鎖骨下靜脈，插入導絲，沿引導鋼絲送入左室導線遞送系統長鞘，沿外鞘插入標測電極尋找CS 開口，并將左室遞送系統引入心大靜脈上游，撤除標測電極，改經左室遞送系統插入造影球囊導管至冠狀靜脈竇中上游實施逆向灌注造影，顯示并尋找靶靜脈，然后撤除球囊，經輸送鞘插入左室起搏導線，反復操控電極到達左室側后靜脈或后靜脈，參數測試滿意后撤除左室遞送系統，固定電極導線，切開原起搏器囊袋并適當擴大，逐層分離皮下組織，將原脈沖發生器與右室電極分離，測試右室電極參數，將左室、右室導線與新CRT-P 起搏器連接緊固，封堵心房電極接口，埋入原囊袋，分層縫合，包扎。兩例患者的QRS 波均顯著變窄，抗心衰療效明確。

二、“VVI 改CRT”的優勢 減少腦卒中和起搏器綜合征發生率；縮小房室內徑，減少房室瓣反流，增加心室充盈，避免心率驟降，增加心輸出量，改善心臟功能；減少室速、房撲、房速和房早發生率；減少抗凝藥物使用；提高生活質量。但“VVI 改CRT”并不能消除自身年齡和基礎病進展所致房顫。

三、“VVI 改CRT”的適應對象年齡＜90 歲；存充血性心衰表現；起搏高度依賴且QRS 波寬大呈完左圖形；患者同意承擔升級手術的風險和費用。