鹽酸右美托咪定在體外循環下不停跳冠脈搭橋術中的應用效果

米懷雪，張申

濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011

目前，體外循環下不停跳冠狀動脈(冠脈)搭橋術已成為治療嚴重冠心病的優選方案[1]。但體外循環過程中不可避免地造成缺血再灌注損傷及炎癥介質釋放，引起以腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β等炎癥介質為主的級聯反應，引發全身炎癥反應綜合征(SIRS)，嚴重者可引起多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]。鹽酸右美托咪定(DEX)具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性、對心腦腎等重要臟器有保護作用[3]。研究證實，DEX還可減少心臟外科手術患者SIRS的發生率，降低MODS發生的風險[4]。因此，本研究將DEX應用于體外循環下不停跳冠脈搭橋術，觀察其在術中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年12月本院收治的嚴重冠心病患者212例，均符合手術適應證，均行體外循環下不停跳冠脈搭橋術，男109例、女103例，年齡50～65(57.1±3.9)歲，合并高血脂80例、糖尿病62例。排除標準：①其他需同期進行的心臟手術；②心源性休克；③肝腎功能衰竭；④有活動性內出血史及動脈瘤；④非體外循環下冠脈搭橋；⑤嚴重凝血功能障礙；⑥依從性差、無法配合。將患者隨機分為DEX組105例、對照組107例。兩組性別、年齡、基礎疾病等具有對比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及手術方法 手術在全身麻醉體外循環下進行，建立外周靜脈通路，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/ kg、舒芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導后DEX組給予DEX(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，以0.5 μg/(kg·h)的速度經右頸內靜脈持續輸注至手術結束；對照組給予等量生理鹽水經右頸內靜脈持續輸注至手術結束。患者平臥，常規消毒鋪巾，胸骨正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌層，縱劈胸骨，“人”形剪開心包，肝素化后，游離左側乳內動脈、大隱靜脈作為備用橋血管，升主動脈插供血管，上下腔插靜脈引流管，開始體外循環下不停跳冠脈搭橋術，先行左側乳內動脈-前降支吻合，后行大隱靜脈-主動脈-對角支-回旋支吻合，再大隱靜脈-主動脈-右冠脈吻合，若左側乳內動脈血流差或患者嚴重骨質疏松，可行大隱靜脈-主動脈-前降支吻合。術中嚴密監測心率、血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，必要時予以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、米力農等血管活性藥物以維持血流動力學穩定。

1.3 觀察指標及方法 ①分別于麻醉誘導后(T0)、手術結束即刻(T1)、術后第3天(T2)、術后第5天(T3)采集兩組靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素10(IL-10)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，試劑盒由上海滬尚生物科技有限公司提供。②分別于術后拔出氣管插管后第3天(T4)、第7天(T5)時記錄兩組發生的不良反應，包括術后低血壓、心動過緩、高血壓等。

2 結果

2.1 兩組不同時點血清TNF-α、IL-10水平比較 與T0時比較，兩組T1～T3時血清TNF-α、IL-10水平升高(P均<0.05)；T1～T3時DEX組血清TNF-α、IL-10水平均較對照組低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點血清TNF-α、IL-10水平比較

注:與同組T0時比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05。

2.2 兩組不同時點血清cTnI、CK-MB水平比較 與T0時比較，兩組T1～T3時血清cTnI、CK-MB水平升高(P均<0.05)；T1～T3時DEX組血清cTnI、CK-MB水平均較對照組低(P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應發生率比較 T4時DEX組發生低血壓13例、心動過緩11例、高血壓9例，對照組分別為12、10、8例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。T5時DEX組發生低血壓11例、心動過緩10例、高血壓8例，對照組分別為9、7、6例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時點血清cTnI、CK-MB水平比較

注:與同組T0時比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05。

3 討論

目前，體外循環下不停跳冠脈搭橋術不但實現缺血心肌的再血管化，而且可改善血流動力學，但術中發生SIRS也是患者死亡的原因之一。體外循環下冠脈搭橋術造成SIRS主要機制包括[5,6]：①劈胸骨、動靜脈插管、冠狀動脈切開、心臟搬動等機械性損傷誘發機體產生一系列應激反應，導致中樞性兒茶酚胺釋放，炎癥因子水平升高，引起血流動力學失衡；②體外循環管路與血液接觸發生病理生理變化，產生自由基、炎癥因子、內皮因子等，引起心肌損傷；③心肌恢復血流引起大量炎癥因子釋放從而造成心肌缺血-再灌注損傷，引發對心肌細胞的二次打擊。減輕圍術期炎癥反應對于減輕患者心肌損傷、預防并發癥發生及優化生存率尤為重要。術后炎癥反應是多種因素協同作用的結果，主要與年齡、高血脂、腦血管疾病、手術時間、體外循環時間、出血量及心功能指標等有關。

研究[7]顯示，SIRS與中樞神經系統炎癥、免疫系統和內分泌的紊亂關系密切。心臟手術創面越大，體外循環時間越長、手術侵襲范圍越廣，體內炎癥反應越明顯，促炎因子(TNF-α、IL-6)水平越高，患者發生SIRS的概率越大[8]。SIRS引發的MODS嚴重影響患者的生活質量，減緩患者康復進程，加重家庭和社會負擔。

DEX是一種高效的α2腎上腺素受體激動劑，與α2受體結合后發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感等作用[9]。Yamanaka等[10]研究稱DEX可降低小鼠海馬內炎癥因子IL-1β、TNF-α及細胞凋亡相關因子caspase-3的水平，提示DEX能通過降低IL-6、TNF-α等炎癥因子的水平從而減少SIRS的發生。李遠強等[11]的研究證實，DEX在不影響超氧陰離子的產生和中性粒細胞的趨化吞噬作用下，不僅能夠保持手術及全麻后自然殺傷細胞的活性，降低內毒素所導致的炎癥反應，而且增強抗細胞凋亡和巨噬細胞作用。Sulaiman等[12]研究顯示，Dex通過抗心臟交感興奮反應，延長冠脈舒張期，增加冠脈血流供應，有效改善遠離缺血心內膜區的跨壁血流再分布，發揮心肌保護作用。此外，Guo等[13]在離體鼠缺血心肌實驗中亦發現，缺血前使用DEX可改善冠脈血流灌注，縮小心肌梗死面積，減輕缺血再灌注損傷，進而減少SIRS。TNF-α、IL-10水平可反映中樞炎癥反應的程度，cTnI、CK-MB則為心肌缺血的重要觀察指標。

本研究結果發現，兩組血清TNF-α、IL-10、cTnI、CK-MB水平均較T0升高。提示隨著冠脈搭橋術進行、體外循環輔助及缺血心肌再灌注的發生，體內的炎癥因子級聯反應被觸發，TNF-α、IL-10及cTnI、CK-MB水平保持高分泌狀態，并延續至術后治療階段。DEX組T1～T3時均較對照組低，說明麻醉誘導后予以DEX可減輕炎癥級聯反應及缺血再灌注損傷，發揮心肌保護作用。DEX能有效抑制中樞炎癥反應，可能與其調節巨噬細胞和單核細胞釋放炎癥細胞因子，減弱炎癥細胞的趨化性，增強細胞介導的免疫反應，發揮強有力的抗炎作用有關[14]；另外還與其抑制TOLL樣受體-4炎癥通路、在中樞交感神經系統中的作用有關[15]。

有研究[16,17]發現，右美托咪定對血壓的調節受劑量影響，高劑量時激動血管平滑肌上突觸后的α2B受體，導致血壓升高、反射性心率減慢；低劑量時作用于心血管調節中樞的突觸前α2A受體，導致血壓、心率減慢。本研究兩組T4、T5時低血壓、心動過緩、高血壓發生率比較差異無統計學意義。這與國外研究[18,19]相似，提示DEX不增加體外循環下不停跳冠脈搭橋術患者低血壓、心動過緩、高血壓等不良反應發生風險。

綜上所述，在麻醉誘導后給予DEX維持至體外循環下冠脈搭橋術結束，能夠有效減輕炎癥反應，增強心肌保護作用。不足之處在于本研究為回顧性分析，納入樣本偏少，尚缺乏多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究。