克服耐藥是腫瘤免疫治療面臨的重要挑戰之一
——訪解放軍第960醫院副院長王寶成教授

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘 鋒

由北京腫瘤防治研究會、中國老年學和老年醫學學會腫瘤專業委員會主辦，解放軍總醫院第五醫學中心承辦的“2019肺癌多學科治療高峰論壇暨全軍第十一屆肺癌規范化診斷治療學習班”2019年12月7日在北京舉行，30余位國內外肺癌領域專家受邀到會并分享了近年來國內外肺癌最新研究進展和成果，探討并展望了肺癌診療所面臨的挑戰和應對策略。

濟南軍區腫瘤學研究所所長、解放軍第960醫院（原濟南軍區總醫院）副院長王寶成教授在題為“免疫治療耐藥及應對策略”的主題報告中指出，腫瘤免疫治療的出現改變了腫瘤傳統的手術治療、放療、化療的格局并正在成為臨床腫瘤治療的一個重要手段，隨著多個免疫藥物的上市，單藥治療耐藥已成為腫瘤免疫治療面臨的重要挑戰之一。腫瘤免疫治療耐藥機制非常復雜，抑制耐藥基因，聯合治療，開發新型免疫治療藥物是克服耐藥的重要策略。

腫瘤免疫治療耐藥分三類

王寶成教授說，腫瘤免疫治療是通過重新啟動腫瘤特異性免疫應答，恢復機體正常的抗腫瘤免疫系統活性，從而控制與清除腫瘤的一種治療方法。腫瘤免疫治療的出現改變了腫瘤傳統的手術治療、放療、化療的格局，腫瘤免疫治療主要分為主動免疫的免疫檢查點抑制劑（ICIs）和被動免疫的CART、TCR-T。由于ICIs可逆轉患者體內的免疫抑制狀態，因此也成為包括非小細胞肺癌（NSCLC）在內的腫瘤免疫治療的理論基礎。2018年，共有4個來自國內外的ICIs先后在中國大陸獲批上市，其中包括2018年6月納武利尤單抗二線治療晚期NSCLC的適應癥獲批，這也是國內首個獲批的PD-1抑制劑，中國從此迎來了免疫治療元年。2019年以來又有一批新藥獲批上市，腫瘤免疫治療呈現出蓬勃發展的局面。

王寶成教授出席學術論壇

目前ICIs在NSCLC 等治療中的應用越來越廣泛，王寶成教授介紹了ICIs的主要特點。ICIs具有廣譜抗腫瘤效應，多個ICIs被批準適用于多個實體瘤，按生物標志物指導批準的適應癥可提高療效；ICIs指導腫瘤治療逐步走向精準化，生物標志物可以幫助找到優勢人群；ICIs適應證不斷得到擴展，以NSCLC 為例確定其可作為二線治療經歷了3年時間，而從二線到一線僅用了1年時間，此后其適應癥又快速擴展到各個治療階段。同時，ICIs聯合運用擴大了受益人群，多個臨床研究提示免疫治療聯合放療、化療、靶向治療和另一種免疫治療，都可進一步擴大受益人群。

王寶成教授說，同化療等其他治療方法一樣，免疫治療也不可避免地會出現耐藥。化療藥物耐藥主要是由于細胞膜上的多藥耐藥基因編碼的蛋白，將進入細胞的化療藥物泵出細胞外而產生耐藥。但腫瘤免疫治療耐藥與傳統化療藥物耐藥的機制完全不同，主要是抗原的“丟失”或不足。腫瘤免疫治療耐藥是腫瘤、免疫細胞以及腫瘤微環境綜合作用的結果，基因突變、抗原缺失、藥物結構變化等都會導致耐藥，耐藥機制更加復雜，克服耐藥難度也更大。目前使用PD-1、PD-L1 治療的患者，真正對免疫治療敏感的只有約20%～30%，另外70%～80%的患者由于耐藥等原因治療無效。

王寶成教授介紹，腫瘤免疫治療耐藥分為原發性耐藥、適應性免疫耐藥和獲得性耐藥。原發性耐藥是指腫瘤對免疫治療無反應，而反應缺失的機制也可能包括適應性免疫耐藥。適應性免疫耐藥是指免疫系統能夠識別腫瘤，但腫瘤能夠通過適應免疫攻擊來保護自己，考慮到免疫細胞和腫瘤細胞相互作用的進化特點，適應性免疫耐藥可能在臨床上表現為原發性耐藥、混合反應或獲得性耐藥。隨著時間推移，部分患者在治療過程中會出現獲得性耐藥，即患者存在抗腫瘤免疫反應，起始對免疫治療有效，但治療一段時間后腫瘤復發或進展，以上三種耐藥都會對療效產生影響。

“免疫治療假性進展不是耐藥。”王寶成教授特別強調。

王寶成教授說，免疫治療過程中出現假性進展或真進展，單從影像學上很難區分，如何正確鑒別假性進展是臨床實踐中的一個難題。假性進展是指免疫治療后由于免疫調控作用，大量激活的T 淋巴細胞浸潤到腫瘤組織中，同時還伴有體液潴留等而造成的腫瘤增大的假象，但實際情況是腫瘤組織縮小。假性進展時患者的主觀感覺與真正腫瘤進展時不同，假性進展患者自我感覺并不嚴重。臨床持續觀察可以發現假性進展到一定程度后腫瘤會逐漸縮小，而真正進展則是不可逆的，活檢穿刺病理學診斷是鑒別假性進展和真進展的最有力證據。

復雜的耐藥機制

王寶成教授說，隨著多個免疫藥物的上市，在給患者帶來長期生存獲益的同時，單藥治療耐藥已成為腫瘤免疫治療的重要挑戰之一。研究表明腫瘤免疫治療耐藥機制非常復雜，突變新抗原缺失、JAK1/2和B2M 基因突變、TIM/LAG3 表達、腫瘤細胞外泌體以及耗竭性T 細胞表觀遺傳特征、腫瘤微環境、藥物的抗原性等，都在導致免疫治療獲得性耐藥方面起到了重要作用。

王寶成教授介紹說，造成腫瘤免疫治療耐藥的機制可分為內源性耐藥機制即來自腫瘤的因素，和外源性耐藥機制即來自腫瘤外的因素。

內源性耐藥機制包括信號通路異常、突變的新抗原缺失等。如MAPR 通路改變或PTEN 表達缺失，PTEN 表達與PD-1 治療反應相關，PTEN 缺失患者平均腫瘤增大近50%，PTEN 表達患者平均腫瘤縮小約25%。免疫治療過程中腫瘤細胞亞克隆減少和染色體缺失，可導致突變新抗原數量減少和T 細胞受體改變，突變的新抗原缺失是發生獲得性耐藥的重要原因之一。B2M 突變導致細胞膜表面的HLA class 1 表達缺失，最終導致CD8+細胞無法識別。JAK1/2 突變也可導致獲得性耐藥。最新研究發現，腫瘤細胞合成大量PD-L1后，儲存于囊泡并以外分泌方式釋放，在一些難治的腫瘤細胞中，PDL1的mRNA 水平與蛋白質水平不成比例，分泌體的PD-L1 表達量可用來預測患者療效。

王寶成教授介紹，外源性耐藥機制主要包括4個方面：一是抑制性檢查點增加，包括CTLA-4、PD-1、TIM3、LAG3 等；二是激活性檢查點減少，如4-1BB、OX40 等；三是T 細胞衰竭和表型改變，出現免疫抑制性細胞；四是腫瘤微環境中抑制性細胞因子、腫瘤代謝物釋放，如VEGF、IOD 等。

研究發現，TIM3 上調與PD-1治療獲得性耐藥有關，耐藥患者TIM3 表達增加。耐藥患者外周血中髓源抑制細胞（MDSC）比例顯著升高，說明腫瘤抑制性免疫微環境中MDSC 增加與耐藥有關。VEGF 通過抑制幼稚DC 細胞的NK-κB 激活可抑制DC 細胞的成熟，VEGF 還可促進抑制性免疫微環境形成，促進MDSC的存活和增殖，導致腫瘤局部形成抑制性免疫微環境。HLA 基因雜合性丟失伴有更高的突變負荷和新抗原，HLA 基因雜合性丟失腫瘤細胞TC/IC、PD-L1 表達更高，成為免疫治療耐藥的原因之一。

此外，耗竭性T 細胞表觀遺傳特征、組蛋白甲基轉移酶（Ezh2）、腸道微生物等都可導致獲得性耐藥。腫瘤特異性T 細胞出現嚴重的T 細胞耗竭，表現為PD-1的高度表達，將對任何PD-1抑制劑治療耐藥。T 細胞耗竭標志物如TIM3、LAG3和CTLA-4的表達，在抗PD-1 治療下可能促進T細胞耗竭。同樣，在抗PD-1 治療下，免疫抑制劑代謝物如IOD 或腺苷可以抑制T 細胞效應功能。PD-1、PD-L1 抑制劑能夠逆轉耗竭性T 細胞，恢復機體抗腫瘤免疫反應。單抗藥物本身是一種抗原，具有免疫原性，免疫原性的重要體現是抗藥物抗體（ADA），如果單抗藥物被當成外來的抗原，ADA就會加速對單抗藥物清除而使治療失敗。

腫瘤免疫治療優勢

王寶成教授以肺癌為例總結了腫瘤免疫治療的優勢。首先是治療有效率大為提高，如放療、化療治療晚期NSCLC的5年生存率不到5%，但使用PD-1、PD-L1 抗體免疫治療，單藥就可以使患者5年生存率達到16%，這是一個極大的進步。如單藥Nivolumab 治療晚期NSCLC 患 者，5年OS 達 到 了16%，而接受化療的晚期NSCLC患者5年OS只有4.8%，CAR-T在血液系統腫瘤中的CR 率達到90%。2019年ASCO年會報道，KEYNOTE-001 試驗中最早接受帕博利珠單治療的肺癌患者其5年OS 達15.5%，其中接受一線免疫治療的患者達到22.3%，如果患者的PD-L1 表達超過50%，5年OS高達29.6%。2019年WCLC年會報道了最新的CheckMate 017和CheckMate 057 聯合分析的數據，接受納武利尤單抗治療的患者5年OS 達到13.4%，是接受化療患者2.6% OS的5 倍，并且隨訪時間的延長未增加新的毒性或嚴重毒性發生率。

二是療效時間長。盡管PD-1、PD-L1 免疫治療存在耐藥等問題，獲益人群也只有20%～30%，并不一定比化療、靶向治療更高，但免疫治療可以大幅度延長患者生存期并使獲益人群大幅增加。傳統放療化療獲益人群約20%左右，而免疫治療對于PD-L1 高表達或腫瘤突變負荷（TMB）高表達這兩組人群都是屬于可獲益人群，相加超過50%。

三是維持時間比較長，腫瘤免疫治療連續兩年患者仍繼續生存的話，停藥后仍然可維持長時間獲益，這是以往其他治療所沒有的。KEY-NOTE 001、KEY-NOTE 006、CA209-003 等研究均顯示，ICIs治療2年仍持續緩解的患者可以停藥并維持獲益，甚至終身獲益。

四是放療、化療、抗血管靶向治療、內分泌激素治療與免疫治療聯合應用，都將進一步提高療效。

王寶成教授認為，免疫治療相較放療、化療、靶向治療而言毒副反應相對比較輕，特別是三四級以上嚴重的毒副反應發生率不到10%。盡管如此，臨床中還是有部分患者會出現比較嚴重的毒副反應，甚至是致死性的毒副反應，因此要高度重視腫瘤免疫治療的毒副反應。這些毒副反應包括：一是毒性有時防不勝防，包括嚴重的神經毒性、肺毒性、心臟毒性和肝臟毒性；二是由于聯合免疫治療的普及，毒性發生的時間會提前，嚴重程度也會有一定升高；三是真實世界中毒性在中國人群中的發生率要高于臨床試驗報道，例如肺毒性；四是后線治療方案的多樣性增加了毒性的復雜性，例如PD-1 單抗和PD-L1 單抗序貫或聯合使用可能增加毒性發生風險。

王寶成教授強調，腫瘤免疫治療需要防止毒副反應的出現，盡早發現并控制毒副反應。首先要進行篩查，對患者身體情況進行評估，如果患者狀況很差并伴隨其它基礎疾病，應警惕用藥后可能發生比較嚴重的毒副反應。第二要進行檢測，某些指標可以提示患者不適合免疫治療或可能發生很嚴重的毒副反應，如肺癌EGFR 突變，ROS1突變，ALK 融合等。第三要進行觀察，患者用藥后要密切觀察，及時發現毒副反應并果斷采取相應控制措施，包括減量、停藥、使用糖皮質激素等。第四要進行反饋記錄，毒副反應需要全程管理，只有認真記錄每一個治療環節才能最大程度極早發現、治療和預防毒副反應。國際和國內多個學術組織如ESMO、ASCO、NCCN等近年來相繼發布了多個毒性管理的指南或共識，用于指導臨床實踐。

克服腫瘤免疫治療耐藥策略

王寶成教授說，腫瘤免疫治療耐藥不可避免，但可以通過多種策略來克服耐藥。

一是發現和抑制耐藥基因。研究發現，干擾素具有激活NK 細胞，激活腫瘤特異性T 細胞，增強抗原呈遞功效，誘導T 細胞釋放穿孔素、顆粒酶等殺傷腫瘤細胞等作用。ADAR1 基因可抑制干擾素作用，如將小鼠ADAR1 基因敲除后再進行免疫治療，腫瘤幾乎完全消失。將ADAR1 基因缺失的腫瘤細胞的β-2 微球蛋白編碼基因—B2M 基因敲除，CD8+T 細胞無法識別腫瘤細胞，將這種腫瘤移植進小鼠體內，給小鼠注射腫瘤疫苗和PD-1 抑制劑。發現在沒有CD8+T細胞識別的情況下，腫瘤中干擾素信號非常強烈，而且發生了明顯的免疫反應。

克服腫瘤免疫治療耐藥的第二個策略是適當聯合用藥，包括與不同機理的免疫制劑、靶向藥物、檢查點激動劑、代謝調節劑、表型修飾劑等的聯合使用，目前較常見的是免疫治療與放療或化療聯合。通過聯合治療有助避免耐藥發生或逆轉耐藥，同時還可進行藥物濃度測定及時發現耐藥和采取應對措施。

三是開發免疫治療新藥。目前新靶點及組合呈爆發式增長，熱度前10位的特異性免疫治療靶點包括CD-19、PD-1，PD-L1、HER2等，其中CD-19 熱度超過PD-1。全球正在進行的新藥研究達到3876種，5166個臨床試驗，涉及468個靶點，像LAG-3、TIM-3 等新的免疫檢查點抑制劑也都在臨床驗證當中，相信將不斷有更好的、毒副反應更小的免疫制劑問世。

此外，克服腫瘤免疫治療耐藥還需要尋找免疫治療優勢人群，精準用藥。通過生物標記物檢測可篩選出免疫治療的敏感人群和非優勢人群，對于敏感人群要按照敏感程度分級，從而決定是單獨免疫治療還是聯合治療。通過適當測定藥物濃度及時發現耐藥，采取有效措施逆轉耐藥。免疫治療出現2 級以上毒副反應時需使用糖皮質激素治療，而糖皮質激素屬于免疫抑制劑，其應用可能會很大程度上促進耐藥發生，因此激素使用一定要把握好適應證、時機和用量。腫瘤患者合并感染很常見，如果長時間大劑量使用廣譜抗菌素將會影響腸道菌群，從而影響免疫治療效果。

王寶成教授最后說，單藥治療耐藥成為腫瘤免疫治療面臨的重要挑戰之一，腫瘤免疫治療的耐藥大多表現為原發性或適應性耐藥，但也有部分患者發生獲得性耐藥，耐藥機制非常復雜。耐藥不可避免但耐藥并不可怕，通過抑制耐藥基因，聯合治療，開發新型免疫治療藥物等策略將有助延緩耐藥甚至逆轉耐藥。