脊柱關節炎患者人類白細胞抗原-B27及炎癥指標的變化及其臨床意義

張家永 郭 進 沈 潔 陳玉玲

福建醫科大學附屬閩東醫院風濕免疫科，福建福安 355000

脊柱關節炎（spondyloarthritis，SpA）是一種以累及脊柱與骶髂關節為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，在我國的發病率為0.3%?0.5%[1]，好發于青少年男性，有較高的致畸性和致殘性，具體的發病機制目前尚不明確。多項臨床研究已經證明[2-5]，SpA是一種系統性疾病，除累及脊柱、外周關節外，還可累及眼、心血管、肺部、神經系統、泌尿系統等多個臟器、系統，在臨床工作中觀察到，脊柱關節炎患者的尿石癥（urolithiasis）發生率明顯高于其他疾病患者及普通群體，并且比其他關節外表現發生率更高。本研究通過對照研究探討脊柱關節炎患者的人類白細胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）指標的變化及其對尿石癥發生的臨床意義，旨在考察HLA-B27、TNF-α、CRP 在SpA患者臨床診斷、預后評估中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

SpA組研究對象納入標準：SpA組患者均符合國際評估脊柱關節炎工作組（Assessment in Spondyloarthri tis International Society，ASAS）推薦的中軸型（2009年）和外周型（2012年）SpA 分類標準。健康體檢組納入標準：均為長期在本市居住的成人健康體檢者。SpA組及健康體檢組排除標準：①合并系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風、肌炎等其他自身免疫性疾病者；②合并心、腦、腎、肝及血液系統等原發性疾病者；③合并腫瘤、內分泌疾病以及泌尿系感染等疾病者；④孕婦及精神病患者等不能配合檢查者；⑤年齡<16歲或>60歲者。

選取2014年1月?2018年12月在我院住院及門診就診的符合研究條件的196例SpA患者作為SpA組，另選取同期在我院進行檢查的200例健康體檢者作為健康對照組。SpA組患者176例，女23例，男153例；年齡18?53歲，平均（28.53±9.16）歲；病程3個月?10年，平均（5.70±1.04）年。健康體檢組200例，女26例，男174例；年齡20?55歲，平均（30.14±8.97）歲。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

所有研究對象均在空腹8?12 h 采集肘部靜脈血，并將采取的靜脈血置入真空管或血常規抗凝管內，按照檢測要求環境保存，所有血標本檢測均于收集后24h 內完成。

1.2.1 血液HLA-B27 檢測 檢測HLA-B27 采用熒光PCR 法；HLA-B27 核酸檢測試劑盒由江蘇默樂生物科技股份有限公司提供，使用儀器為ABI7500 熒光PCR 儀（美國應用生物系統公司）。通過臨床試驗結果分析，利用ROC 曲線法最終確定本試劑盒的參考值Ct臨界值為Ct=40。待檢樣品的目的基因和內標基因均顯示典型S型擴增曲線和Ct值時，判定為HLA-B27陽性；待檢樣品目的基因不顯示Ct值，或呈非典型S型擴增曲線，同時內標檢測到典型S型擴增曲線和Ct值時，判定為HLA-B27 陰性。所有操作均嚴格按照產品說明書及儀器操作手冊要求進行。

1.2.2 血液TNF-α 檢測 檢測TNF-α 采用化學發光法，正常參考值為<8.1 pg/ml；TNF-α 測定試劑盒由SIEMENS醫學診斷產品（上海）有限公司提供，儀器使用IMMULITE 1000分析儀檢測；嚴格按說明書及操作手冊規程完成檢測。

1.2.3 血液CRP 檢測 CRP 采用干式免疫熒光法測定，正常參考范圍為0?10 mg/L；試劑由基蛋生物科技股份有限公司提供的Getein1600 配套試劑盒，使用Getein1600 熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）進行檢測，嚴格按說明書操作。

1.2.4 泌尿系結石檢測 由于影像檢測局限性，為減少漏診，受檢者均需要在空腹狀態下、排大便后檢查，同時采用泌尿系彩超、腹部立位平片兩種方法檢測，任何一項或兩項檢測陽性均視為尿石癥陽性。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組研究對象的尿石癥發生情況，比較SpA組尿石癥（+）患者和SpA組尿石癥（-）患者的HLA-B27 陽性率及TNF-α、CRP 指標水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，對所有連續變量進行單樣本K-S檢驗和方差齊性檢驗，對于正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿石癥陽性率的比較

SpA組患者的尿石癥發生率為19.89%（35/176），高于健康對照組的3.00%（6/200），差異有統計學意義（χ2=27.477，P<0.01）。

2.2 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者HLB-B27 陽性率的比較

SpA組尿石癥（+）患者的HLA-B27 陽性率為82.86%（29/35），高于SpA組尿石癥（-）患者的60.99%（86/141），差異有統計學意義（χ2=5.919，P<0.05）。

2.3 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者炎癥指標的比較

SpA組尿石癥（+）患者的TNF-α、CRP 水平均高于SpA組尿石癥（-）患者，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者炎癥指標的比較（±s）

表1 SpA組尿石癥（+）與尿石癥（-）患者炎癥指標的比較（±s）

項目例數TNF-α（pg/ml）CRP（mg/L）尿石癥（+）尿石癥（-）t值P值35 141 37.62±7.64 16.58±3.12 10.512<0.05 31.08±4.32 12.52±2.26 9.852<0.05

3 討論

20世紀70年代以前，基礎醫學研究者及臨床工作者均認為強直性脊柱炎是類風濕關節炎的特殊類型，被稱為“中軸型類風濕關節炎”或“類風濕脊柱炎”等，隨著研究深入及技術進步，人們發現兩者在病因、病理、發病機制、臨床表現、治療效果及疾病預后等各個方面均存在明顯差別，并且，類風濕因子的檢出率較低，因此，提出了“血清陰性SpA（seronegative spondyloarthritis）”這一大類疾病。SpA是一種以肌腱、韌帶附著點炎癥為主要病理基礎的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要表現為脊柱和骶髂關節等部位疼痛、僵硬感，逐漸出現關節強直、活動障礙，從而喪失運動功能，發病后期典型的X線片表現為脊柱呈“竹節樣”改變、骶髂關節融合。

SpA的發病與遺傳、感染、環境、免疫等多種因素密切相關，病理生理機制復雜，在其發生發展過程中，HLA-B27 及TNF-α、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、IL-7、IL-23 等炎癥介質起到很大的作用。在遺傳因素中，HLA-B27 與SpA 關系最密切，尤其與SpA中軸型（強直性脊柱炎）患者的相關性達90%[6]。HLAB27是人類第6 號染色體HLA 基因B 座上的一個等位基因表達產物，為顯性遺傳，是一種免疫遺傳標記抗原，在免疫系統中主要負責細胞間的相互識別，誘導免疫反應和調節免疫應答。HLA-B27的生理功能是攜帶遞呈的細菌多肽，有助于病原微生物的清除；但HLA-B27 分子亦可以和一些自身肽段結合，形成復合體在自身細胞膜上表達后，能被相應的CD8+T 淋巴細胞識別，而導致T 細胞對自身靶細胞的殺傷，造成組織變性、器官受損[6]。SpA患者除了脊柱、骶髂及關節病變外，亦可出現不同程度的眼、口腔、腸道、肺、心血管、泌尿系統及肌肉損害，目前研究發現，HLAB27 抗原與多種器官和系統的炎性改變及部分感染性疾病有不同程度的相關[7]。

本研究結果顯示，SpA組的尿石癥發生率為19.89%（35/176），高于健康對照組的3.00%（6/200），差異有統計學意義（P<0.01），提示SpA患者發生尿石癥的風險明顯高于健康人群。近年來，國外也有學者[8-12]發現類似臨床現象，在調整性別和年齡干擾因素后，與正常人群相比，SpA患者的尿石癥發生率明顯升高，并提出尿石癥可作為SpA的一個關節外臨床表現，對SpA的早期診斷及早期干預、治療有重要的指導意義。

HLA-B27 抗原在SpA的發病機制中起著重要作用，若SpA 與尿石癥具有相關性，提示HLA-B27 在尿石癥的形成機制中可能有促進作用。本研究結果顯示，SpA組尿石癥（+）患者的HLB-B27 陽性率（82.86%）高于尿石癥（-）患者（60.99%），差異有統計學意義（P<0.05），提示SpA患者尿石癥的發生可能與HLA-B27 成正相關。SpA 疾病活動一方面造成骨小梁丟失，出現骨量減低和骨質疏松；另一方面可致炎癥部位異常鈣化、新骨生成（病理性成骨），最終會引起脊柱及外周關節的骨性強直，導致患者活動功能喪失，嚴重影響患者的生活質量，是致殘的主要原因，亦是與類風濕關節炎病理的重要區別之處，炎癥不僅造成骨質侵蝕，而且引起炎癥后纖維修復、鈣化[13]。筆者認為，該發病機制亦可能是導致SpA患者尿石癥高發的一個重要原因。

TNF-α是一種具有殺傷腫瘤細胞能力的促炎細胞因子，由活化的單核-巨噬細胞、CD4+T 細胞、NK 細胞產生，在體內炎癥反應、免疫調節等一系列病理生理過程中發揮重要作用?；A與臨床研究[14]已證實，SpA患者血清、滑膜、關節液中均有TNF-α的持續高表達，介導了骨、關節、滑膜等組織的病理性損傷。TNF-α被認為是引發SpA 炎癥反應的關鍵因子，對關節炎的發生、發展起到了重要作用。近年來Jones 等[15]利用抗TNF-α 藥物治療SpA，效果確切，也驗證了這一觀點。CRP 為一種急性時相反應蛋白，通過與補體Clq的結合激活補體，與Fc 受體結合介導吞噬細胞對免疫復合物以及凋亡的細胞碎片進行清除，同時可刺激單核細胞，參與調節機體炎性反應及免疫反應；是反映疾病活動性及炎癥組織損傷程度的敏感指標。本研究結果顯示，SpA組尿石癥（+）患者的TNF-α、CRP水平均高于尿石癥（-）患者，差異有統計學意義（P<0.05），提示SpA患者尿石癥的發生與CRP、TNF-α 等炎癥介質亦有明顯相關性，TNF-α、CRP 等炎癥指標水平有助于提供SpA患者尿石癥的預警作用。

綜上所述，HLA-B27 抗原不僅在SpA患者的發病機制中起著重要作用，而且HLA-B27 在尿石癥的形成機制中可能有促進作用；同時，炎癥指標TNF-α、CRP 對SpA患者尿石癥的發生有一定預測作用，有助于臨床中早期預警、及時發現，從而采取及時、有針對性的干預措施起到積極作用。因此，建議在SpA患者的隨訪和慢病管理中增加上述指標評估尿石癥發生風險，對提高患者生活質量、減輕痛苦、改善不良預后具有重要的意義，有利于減輕和延緩患者的腎臟病變進程。由于本研究病例數相對較少，且為單中心、同區域研究，有待于今后多中心、大樣本隊列研究進一步驗證。