超聲刀結合皮橋橫向轉移治療環狀混合痔的效果

劉奕武

廣東省普寧市人民醫院胃腸外科，廣東普寧 515300

痔是一種常見的肛腸科疾病，發病率高，目前已占直腸肛門疾病的80%以上[1-2]?；旌现淌前l生于肛門同一方位齒狀線上下，靜脈曲張形成團塊，且無明顯分界、內外相連的特殊痔，當混合痔梅花狀環繞肛管一周即為環狀混合痔。臨床上治療環狀混合痔的手段以手術為主，可供選擇的術式多，但各有特點，臨床上手術的重點是如何完整的維持肛門的解剖形態及保護肛門的功能，同時對痔核的去除需徹底，盡可能降低術后疼痛、肛周水腫、排尿障礙、肛管狹窄等并發癥的發生[3]。傳統的外剝內扎術術中難以把握，且術后常存在皮贅殘留、切除不徹底等并發癥；而超聲刀可充分剝離曲張的痔核，術中盡可能保留肛門的正常解剖形態，再結合皮橋橫向轉移，能減少皮贅殘留。為證實該觀點，本研究旨在比較超聲刀加皮橋橫向轉移及傳統外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月?2019年2月環狀混合痔患者90例，按照隨機數字表法分為對照組（45例）和治療組（45例）。對照組中，男30例，女15例；平均年齡（53.72±6.31）歲；平均病程（2.72±0.65）月。觀察組中，男31例，女14例；平均年齡（53.65±6.34）歲；平均病程（2.67±0.59）月。納入標準：①符合環狀混合痔診斷標準[4]；②年齡>18歲；③同意手術，并愿意參與本研究；④能積極配合各項治療。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴重心腦血管疾病；③嚴重肝腎功能障礙；④存在手術禁忌證；⑤合并精神疾病，不能配合。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合臨床試驗倫理準則，且獲得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組患者均完善術前準備。對照組行傳統外剝內扎術。完善術前麻醉后，患者擺好膀胱截石位，消毒鋪單，擴肛充分暴露痔核，在肛緣與痔核周圍做垂直的“V”字切口，將剝離的外痔靜脈叢及其內痔基底部用彎鉗鉗夾，在內痔基底部中心點用7 號線做“8”字結扎，再將游離痔組織剪除，整潔皮緣止血，充分引流，術畢。觀察組行超聲刀結合皮橋橫向轉移術：成功麻醉后，患者擺好膀胱截石位，消毒鋪單，擴肛充分暴露痔核，適當向外牽拉痔核，明確痔核間分界線，在切除痔核及所需保留的黏膜橋、皮橋的界限盡可能采用3?5 段分界線。利用超聲刀沿齒狀線做“V”字切口，將內外痔下痔核及靜脈叢充分剝離至內核頂端，再將已剝離的內外痔凝切至肛管，呈現八字形創面。其他位置的痔同法處理。針對較大痔核可做為2個分開處理，使兩切口間黏膜橋≥5 mm，同時保留8?10 mm的皮橋。存在肛門括約肌緊張時，可在截石位5?7 點將內括約肌切斷，以減輕術后肛周水腫及肛門狹窄。將皮橋橫向拉平直至將外痔剝離的創面完全覆蓋，再將冗長皮橋拉平使相鄰的皮橋對合整齊，使皮橋張力適中，將冗余皮膚剪除，使皮橋縫合平整。在切除相鄰皮橋下組織較多的部位，應將皮橋拉平并于外括約肌表明固定，皮橋間充分引流，術畢。兩組患者術畢消毒，縫合切口，切口引流，紗布保護切口。術后2?3 d 內流質飲食，待排便后進普食，術前、術后2 d 預防性抗感染治療，每日中藥洗浴，5?7 d 后拆線，每日進行切口換藥，直至痊愈。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：比較兩組患者的臨床療效；記錄兩組患者手術時間、術中出血量及術后愈合時間；觀察并記錄術后肛管狹窄、疼痛、肛周水腫、排尿障礙及外痔皮贅的發生情況。療效判斷標準[4]：便血、脫出等臨床癥狀消失，痔消失或顯著縮小，即治愈；便血、脫出等癥狀顯著改善，痔縮小，即好轉；癥狀、體征與痔均無明顯改善，即無效?？傆行?（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術相關指標的比較

兩組患者手術時間比較，差別無統計學意義（P>0.05），觀察組術中出血量少于對照組，術后愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后愈合時間（d）對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值35.12±3.12 34.89±3.04 0.308 0.380 42.12±3.12 10.16±2.18 48.962 0.000 21.45±3.01 16.15±1.96 8.604 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組術后肛管狹窄、術后疼痛、肛周水腫、排尿障礙、外痔皮贅的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

環狀混合痔是最為復雜、嚴重的混合痔，由于其病變范圍大、肛門襯墊下移明顯、肛周組織松弛易斷裂，故明顯增加手術難度。環狀混合痔手術對術者的操作水平及經驗要求極高，術中若切除過度易導致直腸黏膜外翻、肛周皮膚缺損，術后甚至可伴有肛管狹窄[5-9]；術中若切除過少可能導致痔核殘留，不能徹底治愈。因此怎樣選擇一種既有效又能保護肛管解剖結構、維持肛門功能的術式尤為重要。近年來，超聲刀結合皮橋橫向轉移術治療環狀混合痔取得較好的療效，但其結論有待進一步證實[10-11]。本研究發現超聲刀結合皮橋橫向轉移治療環狀混合痔效果肯定，且能促進術后恢復、降低術后并發癥的發生。

本研究結果顯示，觀察組患者的總有效率為100.00%，高于對照組患者的88.89%（P<0.05），提示超聲刀結合皮橋橫向轉移術治療患者混合痔效果更好。傳統外剝內扎術針對較大的痔體組織時，往往對痔體組織切除不徹底，部分病患導致炎性外痔，甚至需要再次手術，因此其總有效率較低。本研究結果也顯示，兩組患者接受不同手術方式治療，手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，術后愈合時間短于對照組（P<0.05）。傳統外剝內扎術術中切口較大，組織損傷較大，導致出血量大、創面愈合時間長，而超聲刀因高頻超聲震蕩，組織內水被汽化且在凝固后被切開，能使小血管瞬間止血[12-13]，因此術中出血量小。由于術中使用超聲刀能避免術中煙霧的產生及組織燒焦，術野清晰，術中最大地避免組織的損傷，有利于術后創面的愈合。本研究結果亦顯示，比較術后肛管狹窄、術后疼痛、肛周水腫、排尿障礙、外痔皮贅等并發癥發生情況，觀察組并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。傳統外剝內扎術受限于術中切口數，導致痔體組織切除不徹底，術后皮贅殘留率高；若術中為盡可能完全切除痔體，可能出現皮橋保留不足，導致肛管彈性下降，增加肛管狹窄的發生；由于其術后切口大、疼痛嚴重，組織損傷較大，極易誘發肛周水腫。而超聲刀加皮橋橫向轉移術能較大的痔核分開切除、且其術野清晰，盡可能地減小手術創面、避免組織損傷，因此，能有效避免術后疼痛、減輕肛周組織水腫[14]。其在術中盡可能保留肛管的正常生理結構及功能，當存在肛門括約肌緊張時，術中果斷地切斷內括約肌，能有效避免肛管狹窄。術中較傳統傳統外剝內扎術對痔體切除較徹底，且能將冗長皮橋拉平使相鄰的皮橋對合整齊，使皮橋張力適中，將冗余皮膚剪除，使皮橋縫合平整，能避免患者術后異物感，解除患者排尿障礙，亦降低術后外痔皮贅的發生[11，15]。

綜上所述，超聲刀結合皮橋橫向轉移治療環狀混合痔效果肯定，且能促進術后恢復、降低術后并發癥的發生，臨床上值得應用。