宮腔鏡下宮腔粘連分離術后置入球囊+上環+防粘連貼膜的臨床效果

肖 茜

廈門大學附屬婦女兒童醫院婦科 廈門市婦幼保健院婦科，福建廈門 361000

近年來，宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的發病率呈逐年上升趨勢，與各種宮腔操作及人流術頻繁密切相關。本病是由于子宮內膜基底層受損所致，宮腔出現部分或全部粘連，導致患者周期性下腹痛、月經量少、閉經、甚至不孕，對患者的身心健康及日常生活造成嚴重影響[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervial resection of intrauterine adhesion，TCRA）是治療本病的主要手段，可成功分離粘連組織，恢復宮腔正常的解剖結構，短期療效確切，但是術后遠期發生再粘連的幾率較高，特別是重度粘連患者，術后再次粘連率高達20.0%?62.5%[2]。因此，預防TCRA 術后再粘連至關重要。臨床可供選擇的術后預防方式較多，置入球囊、宮內節育器、防粘連貼膜、口服藥物等，尚缺乏TCRA 術后再粘連的臨床指南[3]。本研究旨在進一步探討TCRA 治療IUA的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1?12月我院收治的50例IUA 患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組與對照組，每組各25例。觀察組中，年齡26?44歲，平均（31.9±5.4）歲；病程3個月?2年，平均（1.0±0.5）年；IUA 分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例。對照組中，年齡25?43歲，平 均（31.3±5.6）歲；病 程4個月?2年，平 均（1.1±0.4）年；IUA 分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例。納入標準：患者均符合《婦科宮腔鏡診治規范》中TCRA 手術標準[4]。排除標準：合并手術禁忌證者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意，自愿加入本研究。兩組患者的年齡、病程、IUA分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行TCRA 治療。具體操作方法如下：患者于月經周期的7?14 d 進行手術，術前12 h 宮頸置入16 號導尿管，行氣管插管及靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，使用宮腔鏡器械，膨宮液用生理鹽水；陰道放置窺器，暴露宮頸，在10 點處鉗夾宮頸，子宮探針探測子宮情況，擴張宮頸，沿宮頸后壁緩慢置入宮腔鏡，依次檢查子宮情況，評估粘連程度，用針狀電極劃開粘連帶薄弱部位，做雕刻樣分離，較硬的粘連用環狀電極電切除以恢復子宮內膜平整，達到正常宮腔形態，檢查無異常后結束手術[5]。

對照組術后，宮腔內置入球囊，向球囊內注入生理鹽水3?5 ml，同時口服戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038）促進子宮內膜修復，術后2、4 d 宮腔置入外科防粘連液預防粘連，術后第6 天取出水囊后，患者可出院。觀察組術后，宮腔內置入球囊，亦同時口服戊酸雌二醇促進子宮內膜修復，術后2、4 d 宮腔置入外科防粘連液預防粘連，術后第6 天取出水囊+宮腔內填塞1 片防粘連膜，并放置含銅的金屬圓環。兩組患者均常規預防感染治療7 d，術后予以地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，注冊證號H20170221）加服，術后1?2個月，月經干凈2?7 d 來院復查宮腔鏡，了解宮腔情況。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 評估并比較兩組患者的臨床療效和宮腔形態，統計月經量、月經增多率、月經量少率和閉經率，記錄兩組的不良反應發生情況。

1.3.2 評價標準 ①臨床療效評價標準：月經量及周期基本恢復正常，復查宮腔鏡顯示宮腔形態正常，無任何粘連，可見雙側宮角及輸卵管開口為治愈；月經量有所增多，但未完全恢復正常，復查宮腔鏡顯示宮腔明顯增大，但仍有部分粘連，未見一側或雙側輸卵管開口為有效；月經量未增多，甚至閉經，復查宮腔鏡顯示宮腔再粘連為無效[6]。治療總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。②宮腔形態評價標準：分為正常、基本正常、再次粘連（宮腔形態正常標準：雙宮角、輸卵管開口可見，內膜完整，未見粘連，置入水囊注入5 ml 生理鹽水無明顯阻力，基本正常標準：一側宮角或輸卵管口可見，宮腔形態未見明顯變形，無明顯粘連，或僅宮角少許粘連，兩側壁少許肌性粘連，內膜少許缺失，置入水囊注入4 ml 生理鹽水無明顯阻力，再次粘連的標準：宮腔桶裝，雙側宮角、輸卵管口未見，內膜缺失嚴重，宮腔前后壁，左右側壁見粘連，置入水囊注入生理鹽水＜3 ml，伴阻力大）。③不良反應發生情況包括感染、發熱、子宮穿孔、節育器嵌頓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者宮腔形態的比較

觀察組患者的宮腔形態正常率高于對照組，基本正常、再次粘連率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者宮腔形態的比較[n（%）]

2.3 兩組患者月經量情況的比較

觀察組的月經量多于對照組，月經量增多率高于對照組，月經量少及閉經率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者月經量情況的比較

2.4 兩組患者的不良反應發生情況

兩組患者均未發生感染、發熱、子宮穿孔、節育器嵌頓等不良反應。

3 討論

IUA 對女性患者的生殖健康影響較大，常表現為月經量少、周期性下腹疼痛、閉經等癥狀，給患者帶來極大痛苦。目前，TCRA 已被臨床證實為一種有效的IUA治療手段，其在宮腔鏡直視下進行操作，能夠全方位觀察宮腔內情況，使用手術剪對粘連部位進行銳性分離，促使宮腔容量增大，恢復正常宮腔解剖結構[7]。但是對于重度患者來說，TCRA 術后發生再次粘連的概率較高，需要進行術后防粘連治療[8]。

以往臨床多采用TCRA+防粘連材料+人工周期的綜合治療方法。隨著各種新型材料的出現，防治宮腔粘連的治療方式也逐漸多樣化，常用的有球囊支架、宮內節育環、Interceed 防粘連膜。重度IUA 患者的子宮內膜基底層破壞嚴重，術中粘連切開的創面較大，置入球囊支架可機械擴張宮腔，充分分離子宮各側壁，為子宮內膜的修復和增殖創造條件，但球囊注水僅維持3 d，宮腔內創面仍有發生粘連的可能，且球囊支架導管與陰道相通，這大大增加了感染機會[9]。含銅的金屬圓環置入宮腔內也能撐開宮腔，預防粘連，且能長時間維持宮腔內撐開狀態，但其面積有限，不能完全分隔子宮前后壁，導致子宮兩旁的組織仍有粘連可能性，不建議單獨使用[10]。Interceed 防粘連膜是一種柔軟的纖維素編織物，充填入宮腔后可在8 h 內于宮腔組織表面形成一層連續的膠狀保護膜，形成保護屏障，并促進子宮內膜創面組織愈合，預防宮腔組織的再次接觸，從而減少粘連形成[11]。但Interceed 防粘連膜一般在術后2?4周被機體吸收，效果維持時間有限，若術后4周內創面仍未完成恢復正常，則仍有再粘連的風險[12]。因此，這三種方法各有優缺點，單一使用均有一定的術后宮腔再粘連率，需要聯合使用。

本研究將三種方法聯合使用，先填入Interceed防粘連膜形成保護層，再用球囊撐開宮腔，置入宮內節育環，能夠最大限度防止宮腔任何部位的粘連，確保TCRA 手術療效，獲得良好的子宮恢復效果[13]。本研究結果提示，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的宮腔形態正常率高于對照組，基本正常、再次粘連率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的月經量多于對照組，月經量增多率高于對照組，月經量少及閉經率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者均未發生感染、發熱、子宮穿孔、節育器嵌頓等不良反應。提示TCRA 治療IUA的效果確切，能有效清除粘連組織，恢復宮腔解剖結構，術后輔助球囊+上環+防粘連貼膜治療，能有效防止宮腔再次粘連，維持良好的宮腔形態，改善月經狀態。三種方法協同增效，彌補各自的不足，發揮較好的臨床療效[14-15]。

綜上所述，宮腔鏡下宮腔粘連分離術后置入球囊+上環+防粘連貼膜的臨床效果確切，能有效防止術后宮腔再粘連，恢復宮腔形態，改善月經狀態，值得在臨床推廣使用。