醫院醫保管理中PDCA管理模式的應用價值

王長軍

遼寧省鐵嶺市中心醫院院辦，遼寧鐵嶺 112000

社會醫療保險，簡稱醫保，是指國家和社會根據一定的法律法規，向保障范圍內的勞動人民提供基本醫療費用的報銷制度，主要由職工個人賬戶、統籌基金賬戶構成，有重要性高和覆蓋范圍廣的特點，勞動者無論職位高低均可享受[1]。隨著醫保制度的普及，醫保費用逐步出現不可控制的狀況，患者投訴率持續提升，對醫院產生較大的影響，因此采取合適的管理方式，從而提升醫院的整體服務質量變得十分重要。本次研究為突出研究的科學性和有效性，主要采用隨機分組對比研究法。分析多數學者的研究結果后發現，PDCA循環管理為通過前期制定制度，執行管理，持續完善的管理方式，可通過持續完善優化管理制度[2-3]。同時多數研究認為該管理方式可有效提升醫院的整體護理質量。為提升醫保管理質量和服務滿意度，現選取我院收治的138例患者作為研究對象，旨在探討PDCA管理模式在醫院醫保管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月?2017年10月我院收治的69例患者作為對照組，選取2017年11月?2018年10月我院收治的69例患者作為觀察組。對照組患者，男39例，女30例；年齡21?46歲，平均（34.28±4.97）歲；學歷：大專以上12例，高中16例，其他41例。觀察組患者，男38例，女31例；年齡22?46歲，平均（34.39±4.86）歲；學歷：大專以上13例，高中16例，其他40例。納入標準：①患者病歷資料均十分完整；②患者均簽署知情同意書；③本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①文盲患者；②溝通障礙患者；③精神病史患者；④嚴重臟器疾病患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取基礎管理，引導護理人員學習管理知識和基礎性醫保知識，患者詢問時進行講解。觀察組患者采取PDCA循環管理，主要分為如下4個階段。①計劃階段：對現階段醫保管理狀況進行分析，由于社會醫學模式轉變，患者疾病狀況隨之發生變化，人均壽命延長，重癥和慢性疾病患者的比例持續升高，有效醫保資金和人民需求逐步突出。多數大醫院經常人滿為患，多年以來公費醫療逐步退出，但患者的醫療需求并未降低、看病難和看病貴成為社會熱點話題。為有效解決該矛盾，需設立計劃有序執行醫保制度。設立計劃管理方案，將該方案分為若干階段實施。首先，依據醫保具體要求和內容進行宣傳。鼓勵患者學習醫保知識，同時向患者普及醫院具體使用流程和方式。實施過程中嚴格執行既定計劃，杜絕發生徇私情況。推行分級診療管理制度，基層醫院接待各種病情較輕的患者。其次，從源頭控制控制醫藥費用，從而保護患者權益，盡可能提供多層醫療方案，提升患者自主選擇空間。最后，保障參保人員的知情權，自費比例和用藥材料均需征求患者同意之后方可使用。②執行管理：分階段執行計劃，首先需明確醫保管理目標和重點。全方位為患者服務、有效提升醫保質量以及合理控制醫保費用是醫保管理目標。在進行管理時，需重視完善醫保管理的分階段性。在管理中進行分層管理，通過此種方式有效提升醫生和護理人員的知識了解度，同時也需保證每周進行循環管理總結，有效提升整體管理效果。在宣傳知識上，結合醫院實際狀況，主要通過政策欄和告示欄以及電子屏等方式進行信息公開。同時，定期為醫療人員進行政策培訓，提升知識知曉度，主要學習各種報銷藥物狀況。設立醫?？己朔桨福饕罁人允罩尾》N，科學設置病種和治療狀況，對超支狀況可進行績效考核。其次，建立醫保管理溝通制度，出現問題立即反饋，有效解決。若出現超額、超標問題立即分析原因，提出整改措施。③檢查分析：在進行管理過程對管理效果進行考核分析。具體實施過程為，設立檢查組，設置考核標準，對管理效果進行分析。在制定績效標準時遵循 “三合理”，主要分為合理檢查、合理治療、合理用藥等狀況。同時，通過標準化評價體系建立客觀有效評價醫保管理行為，將醫保納入規范化、標準化科學化管理體系。綜合性分析，匯總年終醫保管理效果，對所有醫療護理人員進行綜合和分層考核。④改進改善：由于管理質量的持續改進，醫改持續深入，醫保政策調整、服務對象轉變，人們對醫保需求的提升，常會出現新問題。此時便需對新問題進行分析，調整控制方案。本次研究中主要方式為定期分析存在的問題，依據考核效果標準，對結果進行優化處理，通過持續優化護理管理方式提升整體管理效果。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組的整體滿意度和醫保管理指標情況。

①采用自主滿意度評分量表評價兩組的整體滿意度，總分為100 分，95?100 分為十分滿意，90?94 分為滿意，<90 分為不滿意，得分越高表示患者的滿意度越高。整體滿意度=（十分滿意+滿意）例數/總例數×100%。②醫保管理指標，主要包括住院總費用、藥物占比、住院時間等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者整體滿意度的比較

觀察組患者的整體滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者整體滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者管理前后醫保管理指標的比較

管理前，兩組患者的住院總費用、住院時間、藥物占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）。管理后，兩組患者的住院總費用低于管理前，藥物占比低于管理前，住院時間短于管理前，差異有統計學意義（P<0.05）。管理后，觀察組患者的住院總費用低于對照組，藥物占比低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者管理前后醫保管理指標的比較（±s）

表2 兩組患者管理前后醫保管理指標的比較（±s）

與本組管理前比較，#P＜0.05

組別 住院總費用（萬元）管理前 管理后藥物占比（%）管理前 管理后對照組（n=69）觀察組（n=69）t值P值1.86±0.34 1.83±0.16 0.663 0.254 1.54±0.27#1.30±0.56#3.207 0.001 67.52±4.50 67.49±3.92 0.042 0.483 52.61±2.98#45.52±3.98#11.845 0.000住院時間（d）管理前 管理后11.52±2.41 11.63±2.54 0.261 0.397 9.21±1.69#7.52±0.84#7.438 0.000

3 討論

醫保是提升人民群眾醫療保障的一種重要方式，有效實施醫療保險管理可有效提升患者的整體治療效果。常規性管理中更重視疑問講解，但其整體系統化的管理方式較差[4]。本研究選取我院138例患者作為研究對象，分析PDCA循環管理的方式。

PDCA循環管理主要包括制定計劃、實施計劃、檢查計劃等方式，是一種提升整體管理效果的管理方式，也是計劃實施和組織管理的過程。綜合分析可知，PDCA循環本身是一種程序化管理方式，同時也時一種全面有效的質量管理方式[5-6]。將PDCA循環管理適用于醫院醫保管理時，可有效提升醫院管理的針對性和有效性。同時，PDCA循環管理也可有效保護患者的權益。本次研究不僅重視管理的針對性，也更重視患者的知情權[7-8]。通過提升患者對政策的認知度，有效控制醫保費用，通過此種方式也可有效降低醫患矛盾和糾紛[9]。

分析PDCA循環管理的特點可知，整個管理流程為閉式循環系統，可對所有并未解決的方案列入下一階段進行，因此也可認為此種管理方式為無限循環管理方式[10-11]。在進行管理之前對各種問題進行分析，并制定干預方案；在執行中則為對上階段計劃的分批次實施。在整個計劃、實施、分析、管理中可對管理內每個小問題進行循環處理，通過持續性分析總結，有效解決問題[12]。為確保問題的有效解決，管理中也重視實際操作，持續修訂和改進管理工作，充分重視醫保管理，降低成本，控制醫保費用，避免其不合理增長，提升整體管理水平[13-14]。如：由于在本次管理中通過電子屏和報刊欄等方式進行知識宣教，多數患者對政策都可完整了解，在管理中的配合度也有所提升。同時，通過層級管理方式提升管理效果、通過績效考核方式提升醫護人員責任心、通過優化問題處理制度，提高解決問題的能力[15-16]。其次，重視外部因素分析，通過分析外在變化，持續改善計劃執行中存在的問題，通過此種方式有效提升整體管理水平。本研究探討兩種管理方式下患者的整體干預效果，觀察組患者的住院總費用低于對照組，藥物占比低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因主要和PDCA循環管理中對患者多發問題的持續性處理有重要關系，患者知情度高，處理問題能力強。比較不同管理方式下患者的整體滿意度，通過PDCA循環管理，觀察組患者的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因可知，由于在管理上更為全面且患者得到整體性互留，因此滿意度更高。

綜上所述，在醫院醫保管理中進行PDCA循環管理可有效提升咨詢滿意度，降低患者住院總費用，縮短住院時間，減少藥物占比等，有臨床應用價值。