綜合護理對老年下肢骨折患者下肢深靜脈血栓形成的影響

朱冬梅 張家雄 劉貽尚

廣東省佛山市中醫院放射介入科，廣東佛山 528000

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是很常見的周圍血管疾病，指血液在下肢深靜脈血管內不正常凝結，常見于下肢，若無及時診斷和管理，可能出現下肢腫脹、皮膚硬化、疼痛、甚至潰瘍等血栓后綜合征。血栓栓子一旦脫落，可隨血流堵塞肺動脈主干或分支從而出現肺栓塞，增加患者的致殘率和致死率，嚴重影響患者的生活質量，加重經濟和社會負擔[1]。

下肢DVT 發生的原因主要為血液高凝狀態、靜脈壁損傷、靜脈滯緩等[2]。老年下肢骨折手術患者由于高齡，長期制動，伴隨疾病等因素容易發生下肢DVT[3]。早期護理在預防下肢骨折術后患者DVT 發揮重要作用[4]，但常規護理模式下患者依從性較低，導致總體效果欠佳[5]。綜合護理在常規護理的基礎上，還包括健康宣教、心理護理、飲食管理、早期康復訓練措施，能減緩患者的心理壓力，提高患者的依從性，可有效預防下肢DVT[6]。本研究通過對老年下肢骨折手術患者綜合護理，探討其對預防DVT的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準。選取2017年6月～2018年6月我院收治的老年下肢骨折患者167例，按照隨機信封法分成綜合護理組（n=85）和常規護理組（n=82）。納入標準：①年齡＞65歲；②致傷原因為跌倒；③根據臨床表現和X線檢查由經驗豐富的醫生診斷為下肢骨折（包括髖關節，膝關節，踝關節及股骨、脛骨、腓骨等骨折）且需手術治療；④病情穩定，不危及生命；⑤具有一定的文化教育水平，能理解和完成相關調查和評分；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心、肺、腎功能障礙；②3個月內使用華法林等抗凝藥物；③對本研究治療方案懷有疑慮，不愿意簽署知情同意書患者。

兩組的性別、年齡、糖尿病、高血脂、長時間固定體位、吸煙等一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 護理方法

護理小組由我院放射科的4名護士組成。4名護士在本院骨科從事臨床工作超過2年，在本研究開始前接受了1個月老年骨折手術患者預防DVT 護理培訓并通過了考核，確保護士護理干預的質量。

兩組均接受相同方法治療（包括口服抗凝治療），住院治療期間（2周）常規護理組給予一般護理措施，抬高患肢、按摩下肢等機械干預以加速靜脈回流，觀察患者下肢顏色改變、詢問下肢疼痛情況、每日測量患者大腿和小腿最粗周徑了解是否存在血栓后綜合征的癥狀，囑咐患者早期進行下肢主動和被動運動等[7]。

綜合護理組在常規護理基礎上給予綜合護理干預。護理內容包括健康宣教、心理護理、飲食管理、早期康復訓練等[8-9]，具體措施如下。①健康宣教：對患者及家屬進行老年骨折手術患者預防DVT的相關知識宣教，發放宣傳小冊子并用淺顯的語言講解DVT的原因、臨床表現、并發癥和治療方法，使患者和家屬意識到DVT的危險及防治的重要性，提高患者保健意識和醫囑依從性.②心理護理：由于恐懼手術創傷和疼痛，患者會出現抑郁、焦慮等負面情緒，影響治療效果[9]。術前護理人員增加巡查頻次，耐心介紹治療成功的案例以增強患者康復的信心，及時發現和疏導患者的負面情緒。術中動作輕柔，嚴格規范行為和語言。術后引導患者正確對待疼痛，詢問康復情況；③飲食管理：向患者及家屬講解飲食管理的重要性，并在患者及家屬共同參與下，為患者制定合理可實施的清淡食譜，注意低鹽、低脂、低糖、高纖維素、高蛋白，多飲水，以降低血液粘稠度[10]，保證大便通暢，可根據患者自身狀況適當調整。④早期康復訓練：根據患者病情的恢復情況，指導患者進行術后早期康復訓練，講解主動和被動訓練動作要領，并示范標準動作，2次/d，注意循序漸進。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標及評價標準

①下肢DVT的發生率。下肢DVT的診斷主要依靠Wells 臨床評分、血D-二聚體檢測和彩色多普勒超聲檢查[11-12]。選取有3年以上臨床經驗的介入科醫生和超聲科醫生各1名，共同根據DVT 診斷流程診斷兩組是否有下肢DVT。根據患者的病史及臨床表現對下肢骨折術后患者發生DVT的可能性進行評估，Wells 分數越高，DVT 可能性越大。當Wells 評分為低度可能性時，進行血D-二聚體檢測，陰性則排除血栓，陽性結果需進一步彩色多普勒超聲檢查。當Wells 評分為中、高度可能性時，首選彩色多普勒超聲檢查[12]。經彩色多普勒超聲檢查提示靜脈血栓栓塞征象[13]，診斷為下肢DVT。②心理狀況評估。在患者入院和出院當天，采用焦慮自評量表（SAS）進行患者護理前后心理狀況的評價[14]。SAS是了解患者焦慮癥狀的自評工具。包括20個項目，每項共有4 級評分，其中1 分為沒有或很少時間，4 分為絕大部分或全部時間，分數越高，癥狀出現的頻率越高。將20個項目得分相加得原始分，再乘以1.25 取整數部分得到標準分。標準分越高，患者焦慮癥狀越嚴重。③護理滿意度。在患者出院當天，采用《患者對護理工作滿意度第三方調查表》[15]中“與護理相關”的指標構成的問卷進行患者護理滿意度評價。該調查問卷包括護理管理、服務態度、健康教育、護理技術和生活護理5個區域，共11個項目，采用百分制?；颊吒鶕嶋H情況對每項進行評分，非常滿意為90～100 分，滿意為75～89 分，一般為60～74 分，不滿意＜60 分。將每項評分按照比重相加得到每個區域的評分，每個區域的評分按比重相加得到綜合滿意度評分，即綜合滿意度評分[15-16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT 發生率的比較

常規護理組護理后出現10例DVT，其中7例為無癥狀性DVT，3例為癥狀性DVT，總發生率為12.20%（10/82）。綜合護理組僅有2例DVT，2例均為無癥狀性DVT。綜合護理組DVY 發生率為2.35%（2/85），低于常規護理組的12.20%，差異有統計學意義（χ2=4.68，P=0.031）。

2.2 兩組護理前后SAS評分的比較

護理前，兩組SAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，綜合護理組SAS評分低于護理前及常規護理組，差異有統計學意義（P<0.05）。常規護理組護理后SAS評分與護理前比較，差異無統計學差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組護理前后SAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組護理前后SAS評分的比較（分，±s）

組別例數 護理前 護理后 t值 P值綜合護理組常規護理組t值P值85 82 52.32±10.70 55.34±9.67 0.96 0.740 37.50±5.36 48.96±7.29 5.12 0.023 8.48 2.86<0.001 0.420

2.3 兩組護理滿意度的比較

綜合護理組護理滿意度評分高于常規護理組差異有統計學意義（P<0.05），主要體現在健康教育、生活護理及服務態度上，兩組護理管理和護理技術滿意度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組護理滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組護理滿意度評分的比較（分，±s）

組別 護理管理 護理技術 健康教育 生活護理 服務態度綜合護理組（n=85）常規護理組（n=82）t值P值85.52±7.99 84.29±5.37 0.23 0.842 83.59±10.75 85.72±4.78 1.96 0.284 90.42±8.27 75.22±8.53 14.61<0.001 91.55±4.48 80.47±12.35 10.49<0.001 88.78±8.53 76.31±9.29 12.30<0.001

3 討論

本研究選取老年下肢骨折患者167例，常規護理組給予常規預防DVT 護理，綜合護理組在常規護理基礎上給予包括健康宣教、心理護理、飲食管理、早期康復訓練的綜合護理干預，比較兩組DVT 發生率、心理狀態評估和護理總滿意度，結果顯示綜合護理在臨床應用有一定的優勢，能有效降低DVT的發生率，同時緩解患者的焦慮情緒，更為患者所接受。

近年來，綜合護理模式逐漸應用于臨床護理中，以提高護理質量與患者滿意度。陳小花等[17]研究顯示，實施個性化護理方案，能減輕患者的術后疼痛，改善其生活質量，同時促進患者預后恢復。宋瑩[18]研究綜合護理干預可有效預防下肢骨折患者術后并發DVT的發生率，縮短住院時間；申圳等[19]研究顯示，人性化護理在老年下肢骨折患者手術室護理中的應用效果顯著；莊麗慧[20]研究顯示，早期康復護理能降低患者手術并發癥的發生，縮短患者住院時間，提高患者對護理工作的滿意度；潘娜等[21]研究顯示，老年下肢骨折手術患者特殊護理，能降低術后DVT 及相關癥狀的發生率，提升護理滿意度，更利于患者的術后恢復。與本研究結果一致，綜合護理在臨床得到廣泛應用并取得了良好的護理效果。

老年下肢骨折患者的綜合護理以患者為中心的優質醫療服務，不僅要求整體提高基礎護理質量，還要求根據患者的情況提供完整的護理方案。完整的護理方案需要做好健康宣教工作，使患者及家屬意識到DVT的危險性和護理的必要性，樹立良好的健康意識，從而提高醫囑依從性；關注患者的心里狀態變化，促進醫患關系和諧；合理飲食干預，控制血糖血脂，戒煙戒酒，保持大便通暢，以達到更好的治療效果[22]。

綜上所述，綜合護理能有效地預防老年下肢骨折患者DVT的發生，并改善患者的焦慮情緒，提高患者對護理的滿意度。