不同麻醉方式對再次妊娠的瘢痕子宮產婦進行剖宮產的臨床效果比較

馮天新 王月媛

（遼寧省營口市中心醫院麻醉科，遼寧 營口 115003）

瘢痕子宮指的是進行過剖宮產手術或者進行過子宮肌瘤手術導致子宮產生瘢痕。社會因素、人為介入分娩、剖宮產的指征在不斷放寬等導致剖宮產率逐年升高。目前，隨著中國二胎政策的實施，我院瘢痕子宮再次妊娠患者越來越多。有研究[1-2]表明，此類患者子宮的瘢痕處粘連情況較為復雜，會延長其進行手術的時間，進而增加手術操作的難度，因此對手術麻醉方案的選擇提出了更高的要求。通常，連續硬膜外阻滯麻醉在剖宮產患者中為常規麻醉方法，但對于進行剖宮產手術的瘢痕子宮再次妊娠產婦而言，使用此種方法對其進行麻醉的效果并不理想。與之相比，腰硬聯合麻醉在一次瘢痕子宮妊娠產婦的麻醉中具有一定優勢[3-4]。但在瘢痕子宮再次妊娠患者中，兩種麻醉效果比較尚未確定。因此，本課題擬就不同麻醉方式對再次妊娠的瘢痕子宮產婦進行剖宮產的臨床效果進行比較研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2018年8月我院收治的124例瘢痕子宮剖宮產手術患者為對象。患者年齡22～36歲，平均（25.60±2.80）歲；體質量57～75 kg，平均（65.20±3.20）kg。納入標準：被納入的產婦均無其他嚴重合并癥；對本研究情況知情同意，并簽署知情同意說明書。最后，同意參與患者共120例。通過計算機隨機數字表法將120例患者均分為對照組和觀察組，每組各60例。兩組產婦在年齡、身高、心率、體質量等基本資料比較中無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后，進行吸氧并通過右手背靜脈建立靜脈通路，取250 mL羥乙基淀粉（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022757）經靜脈快速滴注，并常規對患者脈搏、心電圖、心率、血氧飽和度及血壓進行監測。進行穿刺時，兩組均采取左側臥位，穿刺點為L3～4，術中，如產婦收縮壓低于90 mm Hg，則靜脈給予2 mg多巴胺（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20041357）；如心率每分鐘低于60次，則靜脈給予0.5 mg阿托品（河南普瑞制藥有限公司，國藥準字H20073819）。兩組分別采用以下麻醉方法：①對照組：取18G硬膜外穿刺針進行穿刺，穿刺成功后，向頭端置管4 cm，固定后，幫助患者恢復平躺姿勢，然后給予3 mL（試驗量）2%利多卡因（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20180007），根據具體情況調整硬膜外利多卡因劑量，使患者麻醉平面達到T8～S5。②觀察組：取18G硬膜外穿刺針進行穿刺，穿刺成功后，使用25G腰穿針刺破硬脊膜，進入蛛網膜下腔，流出腦脊液 后給予0.5%布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20050403）1.8 mL，退出腰穿針后，向頭端置管4 cm，固定后，幫助患者恢復平躺姿勢，然后給予3 mL（試驗量）2%利多卡因，同樣根據具體情況調整硬膜外利多卡因劑量，使患者麻醉平面達到T8～S5。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察方法 同時記錄兩組手術時間，對新生兒進行Apgar 1 min和5 min的評分，并對此時臍動脈血氣pH值進行測量。

1.3.2 VAS評分 記錄兩組患者入室（T0）、手術開始（T1）、胎兒剖出（T2）、子宮放入（T3）及術畢（T4）5個時間點的VAS評分。

1.3.3 記錄麻醉效果及麻醉不良反應的情況 麻醉效果分級標準如下。①Ⅰ級：麻醉完全失敗，需要改變麻醉方法。②Ⅱ級：麻醉效果不佳，需要輔助性麻醉鎮痛用于術中鎮痛。③Ⅲ級：患者在手術操作的過程中非常安靜，不需要使用其他輔助藥物麻醉。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行分析，其中采用χ2及t檢驗，當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 連續硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組的新生兒Apgar評分及pH值比較 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組新生兒的Apgar 1 min評分及pH值之間差異顯著（P＜0.05）；而兩組間Apgar 5 min評分無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組的新生兒VAS評分比較 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組的新生兒T1、T2、T3評分差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）；而兩組間T0、T4評分無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組麻醉效果比較 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組麻醉效果比較結果顯示，兩組Ⅰ級麻醉效果差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）；而兩組Ⅱ級和Ⅲ級麻醉效果差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組麻醉不良反應比較 腰硬聯合麻醉組術中寒顫和低血壓發生例數明顯少于連續硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中惡心嘔吐和心動過緩比較無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 新生兒Apgar評分及pH值比較（）

表1 新生兒Apgar評分及pH值比較（）

表2 兩組新生兒的VAS評分比較（）

表2 兩組新生兒的VAS評分比較（）

表3 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組麻醉效果比較 [n（%）]

表4 硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組麻醉不良反應比較[n（%）]

3 討 論

自20世紀90年代以來，剖宮產指征逐漸放寬，我國的剖宮率也在逐漸上升。經調查顯示，為產婦實施剖宮產的最為主要的一個原因是產婦主動要求。目前，由于二胎政策的開放和剖宮產率的增加，新生兒呼吸并發癥的發生率也隨著妊娠瘢痕子宮產婦的增加而增加，臨床要求在盡可能降低剖宮產率的同時，保證母嬰安全，減少再次剖宮產給母嬰造成的不良影響[5-12]。臨床上對進行剖宮產手術的產婦通常實施椎管內麻醉，但瘢痕子宮再次妊娠產婦由于存在椎管內麻醉史，故在其硬膜外的間隙處極易出現粘連的情況，這會在一定程度上影響麻醉藥物的擴散，進而影響其麻醉效果。與此相比，對此類產婦進行硬膜聯合麻醉能夠避免此類問題。此種麻醉方式操作簡單，麻醉用藥量極少，且起效速度快。本研究通過對腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉對產婦及胎兒雙方的研究，探討麻醉方式的安全性和有效性[13-17]。結果表明，在再次妊娠的瘢痕子宮產婦進行剖宮產中，腰硬聯合麻醉的效果更加佳，而且不良反應也少。

有研究證實，新生兒的狀況與胎兒的剖出時間長短有關，這是因為在剖宮產時會對子宮胎盤和臍帶循環有不利影響，即新生兒在出生時容易出現缺氧和高碳酸血癥，而且Apgar評分會降低[18-20]。本研究結果也表明，兩組新生兒的VAS T1、T2、T3評分有統計學差異。與此同時，由于椎管內麻醉史的存在，瘢痕子宮妊娠硬膜外粘連容易發生，硬膜外粘連一定程度上會影響再次硬膜外麻醉的效果。

有學者研究發現，硬膜外麻醉起效緩慢、容易出現不完整陣痛、腹部肌肉松弛的效果不佳，需要高劑量的局部麻醉藥物來維持麻醉效果[21-22]。而腰硬聯合麻醉屬于急診剖宮產常用的一種麻醉方法，腰麻具有起效快、小劑量和效果好全的特點，還可通過硬膜外導管補充效果不足的麻醉和術后鎮痛，也適用于二次剖宮產麻醉[23-25]，還可減少傳統的硬膜外麻醉的不良反應，有快速、良好的肌肉放松和鎮痛作用，有助于維持孕產婦生命體征穩定[26-28]。本研究比較了不同麻醉方式對再次妊娠的瘢痕子宮產婦進行剖宮產的臨床效果，結果顯示，腰硬聯合麻醉組麻醉鎮痛效果明顯優于連續硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒1 min Apgar評分有差異（P＜0.05）、5 min Apgar評分無差異（P＞0.05）；硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組的新生兒T1、T2、T3評分差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）；而兩組間T0、T4評分無顯著差異，沒有統計學意義（P＞0.05）。硬膜外麻醉組與腰硬聯合麻醉組Ⅰ級麻醉效果差異不明顯，沒有統計學意義（P＞0.05）；而兩組Ⅱ級和Ⅲ級麻醉效果差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。腰硬聯合麻醉組術中寒顫和低血壓發生例數明顯少于連續硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中惡心嘔吐和心動過緩比較無統計學意義（P＞0.05）。表明腰硬聯合麻醉的麻醉作用優于硬膜外麻醉。

綜上所述，與硬膜外麻醉方式比較，腰硬聯合麻醉更適合用于再次妊娠的瘢痕子宮產婦進行剖宮產麻醉。