信息-動機-行為技巧模型的延續護理對腦卒中患者照顧者的影響

杜敏 黃燕 陳蓓蓓 吳寶霞 黃曉芬

[摘要] 目的 探討基于信息-動機-行為技巧模型（IMB）對腦卒中患者照顧者的影響。 方法 選擇2017年1月至2019年1月在我院接受治療的84例腦卒中患者照顧者為研究對象，最終研究組35例、對照組34例完成研究。研究組基于IMB模型對患者照顧者進行護理干預，對照組行常規護理。對比干預前后兩組照顧者的照顧準備度、積極感受量表評分（PAC）、中文版照顧負擔量表評分（ZBI）和焦慮抑郁自評量表評分（SAS、SDS）結果。 結果 干預前兩組照顧者的照顧準備度、積極感受量表評分、照顧負擔量表評分、焦慮抑郁狀況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;予以IMB模型干預后研究組照顧者的照顧準備度為（20.05±3.35）分，PAC評分為（39.20±4.81）分，均高于對照組（P<0.05）;研究組ZBI評分為（35.91±9.11）分，SAS評分為（37.51±11.68）分，SDS評分為（34.40±9.33）分，均低于對照組（P<0.05）。 結論 IMB模型的延續性護理可提高腦卒中患者照顧者的照顧準備度及積極感受，減輕照顧負擔，緩解照顧負面情緒，提高腦卒中患者的護理質量。

[關鍵詞] 信息-動機-行為技巧模型;腦卒中;照顧者;延續性護理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0169-05

[Abstract] Objective To investigate the impacts of information-motivation-behavioral skills model （IMB） on caregivers of stroke patients. Methods A total of 84 caregivers of stroke patients admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the research objects. In the end， the researches of 35 cases within the study group and 34 cases in the control group were completed. The study group was treated with IMB model and the nursing intervention was given to the patients' caregivers， while the control group was treated with the conventional nursing. The caregiver preparedness scale（CPS）， caregiver's positive aspects of caregiver（PAC）， Chinese version of zarit caregiver burden interview（ZBI）， self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating depression scale（SDS） were compared between the two groups before and after intervention. Results Before intervention， there was no statistically significant difference in CPS， PAC， ZBI， SAS and SDS of stroke caregivers between the two groups（P>0.05）. After intervention with IMB model， the CPS of caregivers in the study group was（20.05±3.35） points， and the PAC score was（39.20±4.81） points， which were both higher than those in the control group（P<0.05）. The scores of ZBI， SAS and SDS were（35.91±9.11）points， （37.51±11.68）points and（34.40±9.33） points， respectively， which were all lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion IMB model of continuous nursing can improve the CPS and PAC of caregivers of stroke patients， reduce the care burden， relieve the negative feelings of care and improve the nursing quality of stroke patients.

[Key words] Information-motivation-behavior skills model; Stroke; Caregiver; Continous nursing

腦卒中是一種由各種原因引起的腦血管破裂或栓塞疾病，具有高患病率、高死亡率、高致殘率的特點，可導致患者不同程度的后遺癥，需要長期的康復照料和陪護。疾病的長期康復需求給家庭和社會帶來了巨大的精神壓力和經濟負擔。腦卒中患者康復的長期性、病情不穩定性、預期效果可變性，嚴重影響了照顧者的心理健康和生活質量，使其產生負性情緒，進而影響患者的治療和康復。為保證腦卒中患者的家庭延續性護理效果，如何改善腦卒中患者照顧者的心理精神負擔，提高其積極性是目前亟需解決的問題[1]。信息-動機-行為技巧模型（Information-motivation-behavioral skills model，IMB）是由Fisher等[2]在1992年提出的一種行為改變理論，該模型最早用于艾滋病的預防，后逐漸用于糖尿病、冠心病等多種疾病的早期康復護理中，該模型主要強調個體通過信息、動機和行為技巧三個方面完成行為改變。目前已有多個研究將該模型用于早產兒護理、血液腫瘤護理及其他慢性疾病護理中。本研究根據IMB 制訂延續性護理干預方案，探討IMB模式對腦卒中患者照顧者準備度、負性情緒、照顧行為的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月在廣州市中西醫結合醫院神經內科住院治療并達到出院標準的腦卒中患者照護者，共84例。本研究經我院醫學倫理委員會審批。對照組入組42例，實際完成研究34例，年齡（42.15±16.47）歲;研究組入組42例，實際完成研究35例，年齡（45.60±14.22）歲。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、照顧者身份、文化程度和家庭年收入水平等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準及排除標準

照顧者納入標準：（1）照顧者的年齡需>18歲，并為腦卒中患者的固定照顧者，可為患者的配偶、子女等;（2）照顧者平均每天照顧患者時間不少于4 h;（3）照顧者意識清楚，能夠完成一般資料調查表及評價量表問卷中的所有內容;（4）告知本研究的目的及流程，其接受本研究的同時簽署研究知情同意書。照顧者排除標準：（1）提供有償服務并經過專業訓練的照顧者;（2）合并其他嚴重疾病影響本研究的照顧者。患者納入排除標準：（1）均為初次發生腦卒中者;（2）根據患者病情輕重，診斷為輕度、中度腦卒中者;（3）排除嚴重認知障礙或智力低下，合并有其他系統嚴重疾病者。

1.3 方法

專職護士采用常規護理宣教方法向對照組照顧者及患者進行出院指導及健康宣教。研究組照顧者在常規護理基礎上進行 IMB模型知識培訓。

1.3.1 建立IMB干預小組? 由副主任護師擔任組長，負責整個研究的統籌調控工作。由1名康復科醫師、1名心理科醫師和1名主管護師組成指導小組，制訂延續性干預方案，數名專職護士實施干預方案并進行資料收集。小組成立后，由副主任護師組織所有小組成員以研討會的形式進行培訓，內容包括腦卒中護理、IMB模型理論、有效溝通技巧，培訓完成后小組制訂統一干預流程。

1.3.2 信息干預? 研究組照顧者入組后，專職護士積極與患者照顧者進行溝通交流，采集患者的相關信息，宣教腦卒中疾病及其康復知識。了解患者及照顧者的文化背景、文化程度、家庭情況，分析并匯總其康復條件及需求，制訂個體化延續性護理方案。建立康復微信群，收集并分析照顧者在家中康復過程中可能遇到的問題，幫助照顧者順利實施家庭康復訓練，疏導照顧者可能產生的負面情緒，盡量做到有問題及時解答。

1.3.3 動機干預? 腦卒中患者需要長時間的陪護及照顧，照顧者可能會產生焦慮、抑郁等負性情緒，從而影響康復效果。采用動機性訪談對照顧者進行階段性動機干預，分為5個階段。①前意圖期：通過訪談傾聽照顧者的家庭護理想法和顧慮，初步建立彼此信任關系。②意圖期：引導照顧者正確認識腦卒中需要長期康復的重要性，及合理的家庭照顧方式對腦卒中患者良好轉歸的重要意義，強化“家庭延續性護理”的概念，邀請有經驗的照顧者分享照顧經驗，給予照顧者鼓勵，及時消除照顧者消極感受。③準備期：在院期間引導鼓勵照顧者學習腦卒中家庭護理知識及康復技巧，有針對性地幫助照顧者制訂家庭康復目標及計劃方案，根據家庭實際情況提供合理的意見及建議;出院后鼓勵照顧者及時反映家庭康復期間遇到的問題，積極在微信群中交流，與病友家庭互動。④改變期：出院前評估照顧者的照顧準備度，出院后協助照顧者開展家庭照顧計劃，跟蹤隨訪照顧進度及目標，評估照顧者家庭護理知識和技能掌握情況。⑤維持期：鼓勵照顧者主動反映家庭護理期間遇到的困難及問題，針對反饋的問題對計劃進行調整和指導，鼓勵多交流、多溝通，保證計劃順利的實施。

1.3.4 行為技巧干預? 專職護士通過訪談反饋的問題實施針對性的改進措施，通過微信等工具進行訪問追蹤，幫助照顧者營造良好的康復環境，確保康復的長期性及有效性。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）收集并統計照顧者一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入水平等。（2）照顧者準備度：應用中文版的照顧者準備度量表（Care preparedness scale，CPS）評價照顧者的準備度[3]，該量表包括8個條目，采用Likert 5級評分，0表示“非常不符合”，4表示“非常符合”，總分0～32分，分值越高表示照顧者對患者的準備照顧狀況越充分。該量表的Cronbach'α系數為0.904。（3）采用照顧者積極感受量表（Positive aspects of caregiver，PAC）評價干預前后照顧者的積極性[4]。該量表由自我肯定和生活展望2個維度組成，共9個條目，采用Likert 5級評分，得分越高表示照顧者的積極感受程度越高。該量表總Cronbach'α系數為0.830。（4）中文版照顧負擔量表（Zarit burden interview，ZBI）評估照顧者負擔程度。該量表從個人負擔和責任負擔2個維度，22個條目進行評估，評分采用Liket 5級評分法，“從不”為0分，“總是”為4分，分數越高說明負擔越重。該量表Cronbach's α系數為0.925，具有較好的信度[5]。（5）采用中文版焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評估干預前后腦卒中患者照顧者焦慮、抑郁情況[6]。SAS和SDS量表均由20個條目組成，每個條目計1～4分，總分相加乘1.25取整數即得到標準分。根據中國常模，SAS 標準分為 50 分，>50為輕度焦慮，≥60分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。SDS標準分為 53 分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用等級秩和檢驗，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組照顧者照顧準備度得分比較

對照組干預前后比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組干預前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），予以IMB護理干預后研究組照顧者準備度較干預前提高;干預前兩組照顧者的照顧準備度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后研究組照顧準備度得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明IMB護理干預有效提高照顧者準備度。見表2。

2.2 干預前后兩組照顧者PAC評分比較

對照組干預前后比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組干預前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），予以IMB護理干預后研究組照顧者PAC量表評分較干預前提高;干預前兩組照顧者PAC量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后研究組照顧者PAC量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明IMB護理干預有效提高照顧者積極性。見表2。

2.3 干預前后兩組照顧者ZBI評分比較

對照組干預前后比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組干預前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），予以IMB護理干預后研究組照顧者ZBI量表評分較干預前減輕;干預前兩組照顧者ZBI量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后研究組照顧者ZBI量表評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明IMB護理干預有效減輕照顧者照顧負擔。見表2。

2.4 干預前后兩組照顧者SAS和SDS評分比較

對照組干預前后比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組干預前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），予以IMB護理干預后研究組照顧者的SAS和SDS評分程度較干預前降低;干預前兩組照顧者的SAS和SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組SAS和SDS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明IMB護理干預有效緩解照顧者焦慮、抑郁情緒。見表2。

3 討論

腦卒中是一種腦血管病變疾病，包括腦出血或腦栓塞，多發于高齡人群，目前亦有年輕化趨勢。腦卒中患者多合并不同程度的認知功能障礙和身體機能喪失，致殘率高達86.5%，生活不能自理者達43.2%，勞動力喪失者達75.0%[7]，這些患者需要漫長的康復時間。延續性護理是將臨床護理服務延伸至患者所在社區及家庭的一種護理模式，使患者在出院后仍能獲得專業化、個性化、持續的專業護理服務，既滿足患者對自身康復的需要，改善腦卒中患者致殘率，促進患者康復，又有效降低了再住院率，減輕患者的家庭負擔，對提高其生活滿意度有深遠的影響。良好的家庭延續性護理是促進腦卒中患者功能恢復和心理健康的關鍵[8]。

照顧者的照顧能力包括文化程度、護理水平、對疾病的認識等，是影響腦卒中患者家庭照顧問題嚴重程度的預測因子之一[9]，若其照顧能力不足則無法為腦卒中患者提供合理有效的家庭護理，會降低患者的康復速度及效果[10]。照顧者準備度是指照顧者為患者提供照顧的準備狀態，是評估照顧者角色轉變狀態的指標，受其認知水平、年齡、文化程度、照顧經驗等因素影響，準備度量表得分越高，其照顧準備度越高，即照顧者可以更好地服務于患者。本研究結果顯示，干預前對照組照顧者準備度得分為（15.85±3.90）分，研究組為（16.11±3.77）分，干預前兩組總分比較，差異無統計學意義（P>0.05），與既往研究結果相似[11-12]，兩組照顧者準備度相對較低。但研究組給予IMB模型干預后，出院時研究組的照顧者準備度得分高于對照組（P<0.05），這可能與以下幾點有關：①IMB模型信息干預及動機干預過程中通過了解腦卒中患者及照顧者背景，制訂了個性化延續性護理方案，提高照顧者對家庭護理和技能的理解和掌握;②指導照顧者正確看待腦卒中，增強其家庭護理的主觀能動性;③特別對初次腦卒中患者的照顧者，其照顧經驗不足，為其提供專業的護理知識、疏導其負性情緒，可幫助其主動承擔照顧角色。

本研究結果顯示，干預前對照組的積極感受得分為（31.62±3.03）分，研究組的積極感受得分為（30.91±9.54）分，與王鑫慧等[4]研究結果相近，其原因可能是：①照顧者多為配偶和子女，在照顧過程中照顧目標及期望明確，能獲得更多的滿足感和自我認同感等積極感受;②受到中國“家”概念的影響，愿意主動承擔照顧責任，在照顧過程中增加與患者的親密度。提高照顧積極感受可以提高照顧者的生活質量，進而提高照護質量。本研究通過動機干預及行為技巧干預，對照顧者進行護理知識培訓及指導康復技巧，給予照顧者鼓勵，鼓勵照顧者增加與患者及其他照顧者間的交流溝通，在照顧過程中體現自我價值。采用IMB模型干預后研究組照顧者PAC評分較干預前增高，說明基于IMB模式的延續護理干預能夠提高照顧者的積極感受水平。

IMB模型護理干預能減輕腦卒中患者照顧者的照顧負擔，改善照顧者的焦慮抑郁狀態。照顧負擔包括生理、心理、社會及經濟等方面的負擔。有研究表明[13-16]，腦卒中照顧者承受著巨大的壓力，超三成的腦卒中照顧者有中度以上的照顧負擔，嚴重影響著照顧者的生活質量和心理健康，增大了照顧者患抑郁焦慮的風險，這種負面影響是持久的。本研究結果顯示，實施IMB模式干預后，研究組照顧者的照顧負擔較干預前明顯降低，且低于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明IMB模式護理干預能改善腦卒中患者照顧者的焦慮抑郁狀態。照顧者的飲食管理、康復鍛煉、日常起居、用藥管理、疾病管理、情緒管理等相關照顧行為表現越好，其照顧負擔越輕[17]。有研究表明，照顧者能力與照顧者自我效能感呈正相關，而照顧者的自我效能感與心理彈性呈正相關[4]。積極應對的照顧者能更好地調節情緒，更好地照顧腦卒中患者，而積極的應對方式在照顧者自我效能感和心理彈性間起部分中介作用，其良好的應對方式能使照顧者更好地照顧患者，而負面情緒會影響其照顧負擔和生活質量，也會導致腦卒中幸存者的再住院[18-20]。本研究通過微信等方式為照顧者間及照顧者與醫護間提供交流平臺，分享照顧經驗等動機訪談及行為技巧干預可為照顧者提供專業知識、技能、精神心理支持，緩解照顧者的焦慮、抑郁情緒，減輕其照顧負擔，增加其照顧信心，進而改善照顧者生活質量和心理狀態。

綜上所述，給予IMB模型的延續性護理干預可有效提高腦卒中患者照顧者的照顧準備度、積極感受，減輕照顧負擔，改善焦慮抑郁狀態。但由于本研究時間、樣本量有限，后續可考慮開展更多大樣本、多中心的研究，并探索其長期效果，進一步改善腦卒中患者照顧者的照顧能力，提高腦卒中患者的護理質量。

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（收稿日期：2020-08-28）