髕骨針結合鈦纜與克氏針張力帶治療髕骨骨折療效研究

陳祥 王懷云 林國兵 李秋舉 李遠東 沈鋒

[摘要] 目的 探討應用髕骨針結合鈦纜與克氏針張力帶治療髕骨骨折療效。 方法 回顧性分析2015年10月～2018年2月因髕骨骨折于我院行手術治療的113例患者的臨床資料，其中髕骨針結合鈦纜組52例，克氏針張力帶組61例，使用Bostman髕骨骨折臨床結果評估標準來評價兩組術后膝關節功能，術后骨折愈合時間通過復查髕骨正側位片評估，比較兩組術后1年內并發癥總發生率。 結果 113例患者隨訪10～16個月。髕骨針結合鈦纜組的骨折愈合時間為（12.32±2.21）周，克氏針張力帶組為（14.12±1.65）周，髕骨針結合鈦纜組的骨折愈合時間更短（P<0.05）。髕骨針結合鈦纜組的并發癥總發生率為5.77%，克氏針張力帶組為11.48%，髕骨針結合鈦纜組具有更少的并發癥發生率（P<0.05）。兩組術后VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后功能優良率髕骨結合鈦纜組為88.46%、克氏針張力帶組為80.32%，髕骨針結合鈦纜組可獲得更好的膝關節功能，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 與傳統的克氏針張力帶相比，髕骨針結合鈦纜可使骨折愈合時間縮短、獲得更好的術后膝關節功能，減少并發癥發生率。

[關鍵詞] 髕骨針;鈦纜;克氏針張力帶;髕骨骨折

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0085-03

[Abstract] Objective To explore the effect between patella needle combined with titanium cable and Kirschner wire tension band in the treatment of patella fracture. Methods The clinical data of 113 patients who underwent surgical treatment for patella fractures in our hospital from October 2015 to February 2018 were retrospectively analyzed. There were 52 cases in patellar pin combined with titanium cable group and 61 cases in Kirschner wire tension band group. Bostman patella fracture clinical outcome evaluation criteria was used to evaluate postoperative knee joint function. Postoperative fracture healing time was evaluated by reexamination of patella anterior and lateral imaging， and the incidence of complications within 1 year after surgery was compared between the two groups. Results 113 patients were followed up for 10 to 16 months. The fracture healing time of the patella needle combined with titanium wire group was（12.32±2.21） weeks， which was shorter than （14.12±1.65） weeks in Kirschner wire tension band group（P<0.05）. The complication rate of the patella needle combined with titanium wire group was 5.77%， and that of the Kirschner wire tension band group was 11.48%. The patella needle combined with titanium wire group had less complication rate（P<0.05）. There was significant difference in VAS score between the two groups（P<0.05）. The excellent and good rate of postoperative function in the patella needle combined with titanium wire group was 88.46%， and that of Kirschner wire tension band group was 80.32%，and the patella needle combined with titanium wire group could obtain better knee joint function， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional Kirschner wire tension band， patellar pin combined with titanium cable can shorten the fracture healing time， obtain better postoperative knee joint function and reduce the incidence of complications.

[Key words] Patella needle; Titanium wire; Kirschner tension band; Patella fracture

髕骨骨折是臨床上常見的骨折，往往會涉及到髕骨的關節面，通常因外界的直接或間接暴力引起[1]。在我國發生的全身骨折中，髕骨骨折占2.53%，且多發生于青壯年[2-3]，臨床上髕骨骨折大多需要手術治療，手術的目的是重建髕骨的解剖及生理功能，牢固的固定使其能獲得早期的功能恢復、縮短骨折愈合時間及減少骨折并發癥的發生。目前臨床上應用最廣泛是克氏針張力帶固定技術，髕骨針聯合鈦纜作為近年來新興起來的手術方式也越來越受到廣大學者的關注。我科自2015年10月～2018年2月期間分別應用了髕骨針聯合鈦纜及克氏針張力帶治療髕骨骨折患者，比較其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年2月因髕骨骨折于我院行手術治療的113例患者，其中克氏針張力帶組共61例，男38例，女23例，平均年齡（39.2±1.3）歲;髕骨針結合鈦纜組52例，其中男39例，女13例，平均年齡（43.4±2.2）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準：采用《實用骨科學》髕骨骨折診斷標準[4]。納入標準：所有研究病例均有近期明確的外傷史，并有膝關節的腫痛及活動受限;結合X線片檢查明確了髕骨骨折診斷。排除標準：開放性骨折的患者，膝關節韌帶損傷和存在其他部位骨折患者，髕骨先天性發育異常的患者，以及存在其他嚴重基礎病有手術禁忌證的患者。所有患者均簽署手術的知情同意書，本研究符合倫理規范標準且獲取我院醫學倫理委員會許可。

1.3 方法

1.3.1 髕骨針聯合鈦纜固定組? 均采用全麻或硬膜外麻醉，手術切口均采用膝關節前正中入路：縱行逐層切開皮膚及皮下脂肪、筋膜組織直至骨折端，反復用生理鹽水沖洗關節腔及骨折端，用巾鉗夾持復位骨折端，若為粉碎性骨折，可應用1.5 mm克氏針臨時固定細小骨塊（需注意固定的克氏針不能影響髕骨針的穿行）使其成為一個整體再復位骨折端，C型臂機透視骨折復位滿意后，根據骨折塊完整程度及大、小情況選擇直徑及長度適宜的髕骨針順行固定骨折端，應用鈦纜穿過帶孔髕骨針頭部后經髕前交叉呈“8”字環繞過髕骨遠骨折端，C型臂機再次透視復位滿意后即可鎖緊卡扣，剪去剩余鈦纜，沖洗傷口，于關節腔內注射一支玻璃酸鈉針后逐層縫合切口。

1.3.2 克氏針張力帶組? 采用相同的手術入路并應用與上述相同的方法復位及臨時固定骨折端，復位滿意后將兩枚克氏針分別順髕骨內、外側順行固定骨折端，再應用鋼絲呈“8”字環繞過克氏針兩端于髕前捆扎固定，于關節腔內注射一支玻璃酸鈉針。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組的手術時間、術后的VAS疼痛評分[5]（VAS為1～10分）、術后內固定物的位置情況及術后骨折愈合時間（通過拍攝患者的髕骨正側位X線片獲得），同時統計兩組術后出現并發癥的發生率、采用Bostman髕骨骨折臨床結果評估標準[6]來評價術后膝關節功能情況（優秀為28～30分、良好為20～27分、差為小于20分，優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%）。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、骨折愈合時間及術后VAS評分比較

所有患者均進行了10～16個月的隨訪，平均隨訪時間為12個月。兩組骨折愈合時間、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥情況比較

髕骨針結合鈦纜組2例由于髕骨針刺激反復出現髕前疼痛不適，1例由于過早負重出現骨折端的移位。克氏針張力帶組有2例出現鋼絲的滑脫及斷裂，1例出現骨折端的移位，4例發生反復的髕前疼痛。髕骨針結合鈦纜組的并發癥總發生率為5.77%，克氏針張力帶組為11.48%，髕骨針結合鈦纜組具有更少的并發癥發生率（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后膝關節功能情況比較

兩組術后膝關節功能情況比較術后功能優良率上髕骨結合鈦纜組為88.46%，克氏針張力帶組為80.32%，髕骨針結合鈦纜組可獲得更好的膝關節功能，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 典型病例圖片

見封三圖3～4。

3 討論

髕骨骨折常為關節內的骨折，通常需要手術干預，手術的原則是使髕骨關節面獲得解剖復位，修復髕骨周圍的伸膝韌帶，牢靠的固定[7]，手術方式多種多樣，理念也不盡相同，且都存在各自的優缺點，但張力帶固定是最被國內學者接受及推廣最廣泛的手術方式。本研究應用兩種不同的手術材料進行固定，分別為髕骨針替代了克氏針，鈦纜替代了普通鋼絲，二者在理念是一樣的，都是將髕骨前方的表面張力轉化為髕骨后表面的壓力。傳統的克氏針由于表面比較光滑從而無法對骨塊有很好的把持力，術后容易松動、退出，鋼絲強度不夠，術后鋼絲容易斷裂，引起內固定失效[8]。克氏針的強度低，而任何骨折端的再移位及內固定物松動多與內固定物的強度相關[9]。克氏針易發生滑動及鋼絲帶的脫出，有研究表明在接受張力帶固定治療的患者中，內固定失敗的發生率為8%～22%，其中的很大一部分原因是使用克氏針引起的，主要的因素就是克氏針的位移[10-12]。術后克氏針尾端需折彎，一方面存在尾端刺痛甚至刺破皮膚及慢性刺激引起局部滑囊炎等可能，另一方面增加了術中操作的繁瑣性，相應的增加了手術時間，本研究結果也印證了這個結果。髕骨針屬于鈦合金材料，為可折斷的克氏針，與傳統的克氏針相比其強度更高、表面粗糙，故其不易滑動，這些都能使各個骨塊之間獲得更好的把持力，從而增強了骨折端的牢固性，為患者進行早期的功能鍛煉提供了有力的條件，其尾端帶孔的結構可以防止鈦纜的脫落，具有尾端殘留長度更短等優點[13]。髕骨針有多種型號，手術時術者可根據患者的個體需求選擇適宜的髕骨針，從而更好的固定骨折端。

鋼絲及鈦纜在臨床實踐中經常做為張力帶的拉力纜，在實踐中，鋼絲往往容易折斷，極易起皺，造成穿行困難，在手術中擰緊鋼絲的力量把握也主要靠術者的經驗，打結的鋼絲團容易刺激軟組織引起疼痛。鈦纜與鋼絲相比，其強度是鋼絲的5倍，抗疲勞性是鋼絲的10～47倍，強度及柔韌性均要好于后者，同時由于有良好的彈性和張力性不會造成在髕骨骨折表面的應力遮擋，這對骨折的愈合是有利的。Huang等[14]研究認為鈦纜由于具有良好的柔韌性，當拉緊鈦纜時能更好貼附在骨塊表面，當膝關節活動時能減少其出現滑動，牢固固定，無骨塊移位的情況發生，鎖扣也比打結的鋼絲團體積小且平滑，對軟組織的刺激較小。鈦纜還具有很好的組織相容性，具有對磁共振無干擾及安全無毒的優點[15]，長期放置在體內不會產生不良影響。髕骨針尾部為預斷式，術中可以輕易折斷，縮短了手術時間，同時尾部留有孔隙的設計，一方面更易于穿鈦纜，另一方面鈦纜又可與髕骨針連成一體不易出現脫落的情況，而且術后殘留的切跡較低，這可以降低膝關節活動時對軟組織的刺激。同時鈦纜配有專用的張力控制器，可準確調控張力，避免了由于缺少量化指標從而使其過緊或過松。盧正楷等[16]研究發現應用髕骨針結合鋼纜或鈦纜內固定治療髕骨粉碎性骨折可使骨折端獲得牢固的固定，及時進行早期的功能鍛煉，是手術治療髕骨粉碎性骨折較理想的術式。

本研究兩組患者均于膝關節腔內注射了玻璃酸鈉針，由于髕骨骨折均為關節內骨折，在一定程度上造成了髕骨軟骨的損傷，而玻璃酸鈉有潤滑關節腔及覆蓋和保護關節軟骨促進軟骨修復等作用[17]，據本研究觀察能有效減輕術后患者膝關節屈曲活動時的不適感。

綜上所述，在髕骨骨折的治療中與傳統的克氏針張力帶相比，髕骨針聯合鈦纜能夠取得更好的手術療效，玻璃酸鈉在治療中亦可起到較好的輔助作用，但髕骨針聯合鈦纜費用更加昂貴，因為兩者均能取得較好的臨床滿意率，對于部分經濟困難的人群，傳統克氏針張力帶是一種更實際的選擇。

[參考文獻]

[1] 陳超.鋼絲環扎聯合克氏針張力帶內固定術治療復雜性髕骨骨折的效果觀察[J].當代醫藥論叢，2017，15（16）：63-64.

[2] 劉松，陳偉，王威，等.2003年至2012年河北醫科大學第三醫院成人髕骨骨折的流行病學分析[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（8）：700-704.

[3] 劉濤，袁超凡，逄健飛，等.克氏針鋼絲張力帶聯合分體式聚髕器內固定治療粉碎性髕骨骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（2）：174-175.

[4] 哥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2014：704-706.

[5] 包杭生，馮宗權，鄒勇根.3種不同內固定方式治療C型髕骨骨折的療效對比[J].中國中醫骨傷科雜志，2019， 27（3）：15-19.

[6] Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fracturesof the patella[J]. Injury，1981，13（3）：196-202.

[7] 李明東，黎早敏，陳劍飛，等.三種內固定方式治療髕骨骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（6）：532-536.

[8] 李道友，金廣建，陳春.克氏針+不可吸收錨釘線內固定治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（4）：501-502.

[9] 馬文書.兩種手術方法治療髕骨下極骨折療效比較[J].臨床合理用藥，2017，10（1A）：140-143.

[10] Smith ST，Cramer KE，Karges DE，et al.Early complications in the operative treatment of patella fractures[J]. J Orthop Trauma，1997，11（3）：183-187.

[11] Choi HR，Min KD，Choi SW，et al. Migration to the popliteal fossa of broken wires from a fixed patellar fracture[J].Knee，2008，15（6）：491-493.

[12] Biddau F，Fioriti M，Benelli G. Migration of a broken cerclage wire from the patella into the heart：A case report[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（9）：2057-2059.

[13] 趙磊，王鋼銳，王強，等.改良Cable-Pin系統治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（6）：758.

[14] Huang SL，Xue JL，Gao ZQ，et al.Management of patellar fracture with titanium cable cerclage[J].Medicine（Baltimore），2017，96（10）：8525.

[15] 張軍，顧瑞康，黃永良，等.鈦纜張力帶固定治療髕骨骨折[J].浙江創傷外科，2011，16（4）：498-499.

[16] 盧正楷，李茂山，沙宇，等.髕骨針結合鋼（鈦）纜內固定治療髕骨粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（1）：109-110.

[17] 李燦輝.玻璃酸鈉注射液治療膝關節骨性關節炎的效果及對氧化應激的影響[J].中國醫學創新，2020，17（11）：137-140.

（收稿日期：2020-09-10）