反穿刺與Overlap在全腹腔鏡根治性全胃切除術食管空腸吻合中的對比研究

陳 成，魏 猛，韓海峰，孫丹平，劉 鵬，鐘 鑫，安炳政，于文濱

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

自1999年出現全腹腔鏡根治性全胃切除術(laparoscopic total gastrectomy，LTG)的報道以來，LTG得到快速發展，但目前LTG仍未被外科界普遍接受與掌握，其中最主要的原因就是腔鏡下消化道的重建難度較高，尤其腔鏡下完成食管空腸吻合過程較為復雜[1-2]。食管空腸吻合術中常用的吻合器主要有圓形吻合器與線形吻合器兩種[3]。LTG術中的食管空腸吻合，反穿刺與Overlap分別是圓形吻合、線形吻合的重要代表[4-5]。本研究回顧性分析了我院反穿刺與Overlap在LTG食管空腸吻合中的應用情況，以探討反穿刺與Overlap在食管空腸吻合中的優勢與缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按食管空腸吻合方法將2015年1月至2018年12月山東大學齊魯醫院胃腸外科行LTG的134例患者分為反穿刺組(n=77)與Overlap組(n=57)。入組標準：(1)術前均經過胃鏡及組織活檢明確診斷；(2)術前均未接受化療、放療、免疫治療及內鏡下治療；(3)無合并其他惡性腫瘤或曾患過惡性腫瘤；(4)無遠處轉移。

1.2 手術方法

1.2.1 反穿刺組 將圓形吻合器的抵釘座改造成反穿刺裝置[6]。鏡下游離完畢后，于上腹部取正中5 cm切口，改造后的抵釘座置入腹腔內。重新建立氣腹，在末端食管左側切開食管，將抵釘座置入食管，將牽引針經食管前壁預吻合處傳出，緊靠牽引針離斷食管。利用牽引針將抵釘座尖端經食管前壁穿出，完成吻合器抵釘座的放置。輔助切口下處理空腸系膜，完成空腸空腸吻合，再次建立氣腹，完成食管空腸的端側吻合，切割閉合器離斷空腸殘端。見圖1。

1.2.2 Overlap組 游離完畢后，上腹部取正中切口5 cm。輔助切口下處理空腸系膜，完成空腸空腸吻合。再次建立氣腹，在食管末端左側切開1 cm切口，空腸對系膜緣切開1 cm切口，分別置入線形吻合器的兩臂，擊發吻合器完成吻合，檢查吻合口滿意后，用切割閉合器于吻合口遠端離斷食管。用可吸收縫線連續縫合關閉共同開口。見圖2。

圖1 反穿刺(A：將反穿刺裝置由食管切口置入近端食管內；B：牽引針經食管前壁穿出，拉緊，切割閉合器緊靠穿出點離斷食道；C：牽拉牽引針，完成抵釘座的放置；D：腔鏡下完成食管空腸吻合)

圖2 Overlap技術(A：線形吻合器完成食管空腸的側側吻合；B：緊靠吻合口離斷食管；C：檢查吻合口；D：用可吸收縫線連續縫合關閉共同開口)

1.3 統計學處理 采用SPSS 19軟件進行數據分析，連續變量采用t檢驗或Wilcoxon檢驗，分類變量采用χ2或Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 共134例患者納入研究，其中反穿刺組77例，Overlap組57例。兩組患者性別、年齡、體重指數、手術時間、食管空腸吻合時間、腫瘤位置、腫瘤直徑、分化程度、Borrmann分型、總淋巴結數量、陽性淋巴結數量及TNM分期等差異無統計學意義。反穿刺組腫瘤上緣至食管切緣的距離[(46.99±9.01)mm vs. (34.12±8.94)mm，P<0.001)長于Overlap組。見表1。進一步分析兩組中胃食管結合部癌(Siewert Ⅱ/Ⅲ型)患者腫瘤上緣至食管切緣距離的數據，我們發現反穿刺組(36例)長于Overlap組(30例)(P<0.001)。見圖3。

2.2 術中與術后并發癥 兩組患者術中、術后并發癥發生率差異無統計學意義。具體分析術后吻合口并發癥，反穿刺組發生5例，其中吻合口漏3例，吻合口出血1例，吻合口狹窄1例；Overlap組發生7例，其中吻合口漏4例，吻合口出血3例。在吻合口漏(3 vs. 4，P=0.458)、狹窄(1 vs. 0，P=1.000)與出血(1 vs.3，P=0.312)發生率方面，兩組差異無統計學意義。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(kg/m2)手術時間(min)食管空腸吻合時間(min)腫瘤位置(n)UML腫瘤直徑(n)≤3 cm>3 cm反穿刺組522259.32±11.4525.24±3.02272.55±23.7338.34±5.73734364235Overlap組391858.70±10.9825.02±4.52288.11±28.7541.66±8.22621302928P值0.9710.9130.9940.4290.9130.8060.598

續表1

組別分化程度(n)低分化中高分化Borrmann分型(n)ⅠⅡⅢ總淋巴結數量(n)陽性淋巴結數量(n)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ術中出血量(mL)反穿刺組47307363445.65±14.764.91±5.6610303762.32±11.68Overlap組35225292343.88±16.214.45±6.338242554.06±12.11P值0.9990.8510.7110.9780.3210.639

續表1

組別腫瘤上緣至食管切線距離(mm)術后住院時間(d)住院花費(千元)術中并發癥(n)吻合口并發癥(n)術后并發癥(n)反穿刺組46.99±9.0112.21±2.9966.65±5.78658Overlap組34.12±8.9412.14±3.3471.33±7.89979P值<0.0010.9980.9150.2400.3930.505

圖3 反穿刺組腫瘤上緣至食管切緣距離高于Overlap組

3 討 論

自1994年首次報道腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術以來[7]，腹腔鏡胃癌根治術得到了迅速發展。與腹腔鏡輔助胃癌根治術相比，LTG具有以下優勢：良好的暴露與外科術野，不必過分牽拉組織，更小的切口，從容的吻合，并檢查吻合口質量。因為具有以上優勢，LTG逐漸被更多的外科醫生接受與認可[8-11]。但LTG具有自身的技術難度，尤其腔鏡下的消化道重建對手術團隊技術熟練程度、團隊配合默契程度要求較高[12-14]，這也限制了LTG的普及。因此，本研究中我們重點關注腔鏡下食管空腸吻合術。我們對比了圓形吻合器(反穿刺)與線形吻合器(Overlap)在LTG食管空腸吻合術中的應用情況。

傳統開放手術或腹腔鏡輔助手術中，我們普遍應用圓形吻合器完成食管空腸吻合，因此在LTG術中圓形吻合器應用較早。LTG術中使用圓形吻合器的難點是抵釘座的放置，很多方法被應用于抵釘座的放置，如反穿刺與OrVilTM。研究報道圓形吻合器容易導致食管空腸吻合口狹窄與吻合口漏[11,15-17]。我們的研究發現，在食管空腸吻合術中圓形吻合器的使用是安全、有效的，并未增加吻合口并發癥發生率。

由于圓形吻合器使用的局限性與復雜性，線形吻合器應運而生。很多學者認為線形吻合器的研發是具有革命性的，使得LTG術中食管空腸吻合更加安全、高效[18]。食管空腸吻合術中最具代表性的線形吻合技術有端端吻合、π吻合、Overlap等[4,19]。我們團隊習慣性使用Overlap技術完成食管空腸吻合。

圓形吻合器與線形吻合器被廣泛應用于食管空腸的吻合，兩種吻合器的優劣目前仍存有爭議。本研究中，我們回顧性分析了應用圓形吻合器(反穿刺)與線形吻合器(Overlap)的情況。我們發現，反穿刺組與Overlap組在手術時間、吻合時間、術中出血量等方面差異無統計學意義。反穿刺組與Overlap組在術后住院時間、總住院花費差異無統計學意義；兩組手術操作性、術后胃腸功能恢復情況差異無統計學意義。術后共5例患者出現并發癥，吻合口并發癥主要有吻合口狹窄與出血，兩組差異無統計學意義。文獻報道，使用圓形吻合器的食管空腸吻合口狹窄發生率為3.2%～17%[15-16,20]。文獻提示吻合口狹窄發生的相關因素有使用21 mm圓形吻合器、女性、吻合口漏與術后長時間禁食等[15,20-22]。本研究中，反穿刺組僅1例(1.30%)發生吻合口狹窄，這可能與我們使用25 mm圓形吻合器有關。在Overlap吻合中罕見吻合口狹窄病例的發生，這主要是線形吻合器兩臂長度一般為45 mm與60 mm，因此吻合口直徑較大(至少40 mm)[23]。我們使用60 mm的線形吻合器完成食管空腸吻合，術后消化道造影與胃鏡檢查提示吻合口直徑均大于30 mm，無一例發生吻合口狹窄。

本研究中，Overlap組術中發生2例吻合并發癥，分別為食管撕裂與“假道”吻合(線形吻合器由食管黏膜下穿入，食管未全層吻合)。分析原因，我們發現這2例均發生于Overlap吻合開展初期，可能與當時操作熟練程度較差、術中配合不夠默契有關。隨著手術例數的增加，操作熟練程度與配合默契程度均得到顯著提高，再未發生類似并發癥。因此，熟練掌握操作技術與團隊默契的配合(包括與麻醉醫師的配合)對減少吻合口并發癥至關重要。

兩組患者在腫瘤上緣至食管切線距離方面差異有統計學意義，反穿刺組長于Overlap組。我們進一步分析了兩組中胃食管結合部癌的病例(Siewert Ⅱ/Ⅲ型)，結果依然提示反穿刺組近端陰性切緣距離明顯長于Overlap組。Overlap吻合時，我們需要預留足夠的食管完成食管空腸吻合(大于線形吻合器吻合臂的長度)，但反穿刺時只需預留能完成抵釘座放置的長度就足夠了。這導致Overlap吻合時，腹段食管的預留長度需大于反穿刺組，因此陰性切緣距離就會相應減少。

綜上所述，反穿刺與Overlap吻合目前均廣泛應用于腔鏡下食管空腸吻合，均是安全、有效的;但反穿刺在獲得足夠陰性近端切緣方面占有優勢，因此，反穿刺技術更適合腫瘤位置較高的胃癌患者，尤其Siewert Ⅱ型胃食管結合部癌患者。