完全腹腔鏡胃腔內手術治療胃黏膜下腫瘤的應用體會

劉 通，李金秋，陳 超，唐小歡，劉遠達，張釗毓，朱甲明

(吉林大學第二醫院，吉林 長春，130041)

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)主要包括胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤、神經源性腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺、顆粒細胞瘤、施萬細胞瘤及轉移瘤等，其中間質瘤與平滑肌瘤是比較常見的，而神經源性腫瘤、脂肪瘤則較罕見[1]。間質瘤是最常見的間葉源性腫瘤，具有侵襲性及遠處轉移風險，屬于交界性腫瘤。2017版中國胃腸間質瘤診斷治療共識[2]指出：(1)局限性GIST原則上可直接進行手術切除(最大徑線≤2 cm但邊界不規整、潰瘍、強回聲及異質性；推薦位于胃大彎側及胃底體前壁直徑≤5 cm的病灶可考慮腹腔鏡手術)；(2)考慮到長期安全性及腫瘤標本取出問題，目前并不推薦內鏡下行GIST切除術。平滑肌瘤是起源于平滑肌細胞的良性腫瘤，通常無癥狀，預后良好，美國胃腸病協會指南建議，>3 cm的平滑肌瘤進行手術或內鏡切除[3]。而其余幾種類型腫瘤則更為罕見。目前對于黏膜下腫瘤主要有內鏡下介入治療包括內鏡下黏膜切除術、內鏡下肌層剝離術及外科手術治療，兩者相互補充手術禁區，甚至聯合應用，得到了比較全面的治療范圍[4]。自Ohashi首次成功利用腹腔鏡胃腔內手術治療黏膜、黏膜下層的早期胃癌及胃腺瘤以來，腹腔鏡胃腔內手術逐漸進入人們的視野[5-7]。尤其近年隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡胃腔內手術也逐漸變得成熟，使一些原本需要大范圍切除的外科手術變為另一種形式的“內鏡”手術，體現了保留功能手術的意義。我們利用普通腹腔鏡施行完全腹腔鏡胃內手術，并且取得了較好的治療效果。本文回顧分析2017年9月至2018年12月吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科采用完全腹腔鏡胃內手術治療的15例胃黏膜下腫瘤患者的臨床資料，為完全腹腔鏡胃腔內手術的安全性、有效性提供了臨床數據支持，亦進一步證明了胃腔內手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年12月吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科收治的15例SMT患者的臨床資料，其中男9例，女6例；33～75歲，平均(53.9±12.6)歲；腫瘤直徑0.8～5.9 cm，平均(3.7±1.5) cm。診斷標準：經術前、術后病理資料證實為間質瘤、平滑肌瘤、胃腺瘤。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前經胃鏡病理活檢確診為胃黏膜下腫瘤(包括GIST、平滑肌瘤、胃腺瘤、胃息肉等)；(2)術前經超聲內鏡確診腫瘤未浸潤漿膜層；(3)腫瘤位于食管賁門結合部、賁門后壁、幽門前區、小彎側、胃體近1/3；(4)經CT(增強或平掃)明確判斷無淋巴及遠處轉移。排除標準：(1)術前CT提示有淋巴結或遠處轉移；(2)經胃鏡可行內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術治療；(3)腫瘤位于胃前壁；(4)經超聲內鏡確診腫瘤侵及漿膜層；(5)合并嚴重心、腦、肺肝、腎疾病不能耐受手術。

1.3 常規腹腔鏡裝置 Trocar(置入胃腔內Trocar可采用帶固定裝置的Trocar)(圖1)、無損傷抓鉗、分離鉗、持針器、電鉤、超聲刀、吸引器、鏡頭、顯示器；3-0薇喬縫合線。

1.4 手術方法 術前常規行胃排空并留置胃管。均采用插管全麻，患者取分腿位，術者立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左側，手術臺的傾斜方向根據病灶部位調節，常規采用病灶側略低的體位，使腫瘤盡量位于術野下方。如果腫瘤位于賁門區，建議采用頭略低位；如果腫瘤位于幽門區，則取頭略高位；如腫瘤位于胃體側壁，可調整手術床的傾斜度，使病灶側處于低位，盡量使手術區域位于術野下方。術野常規消毒，鋪無菌單，術前關閉胃管，兩個10 mm進鏡孔分別選在臍下、臍下與主操作孔連線之間，12 mm主操作孔位于左側腋前線，5 mm操作孔分別位于右側臍水平線略上方與腹直肌外緣交點、以胃腔進鏡孔為中心主操作孔對稱，見圖2。置入Trocar(胃腔內5 mm Trocar最后置入)，使用兩把抓鉗沿胃大彎抓住胃壁，經主操作孔用電凝鉤于大彎側做10 mm小口(強力碘消毒開口處胃壁)，抓取大彎側向胃腔內刺入10 mm Trocar(胃腔進鏡孔)，如果固定不牢靠，可1～2針縫合固定胃壁漿肌層與Trocar，維持胃內氣壓在8～10 mmHg，觀察病灶所在部位，退鏡，經臍下孔進鏡，于病灶近大彎側用電鉤切1.2 mm左右小口，如前述將12 mm主操作Trocar刺入胃腔，胃內5 mm操作Trocar則常常選在與主操作Trocar對稱部位，置入過程同上述。進入胃腔后腔鏡直視下將胃管退至賁門附近，首先沿病灶環周電凝標記，然后用電凝鉤或超聲刀逐層分離、逐層深入，及時電凝止血，達到完全切除(水平與垂直切緣均為陰性的整塊切除)，注意腫瘤切除的完整性及腫瘤囊壁的完整性，最后用“取物袋”經主操作孔取出標本，送檢病理。腫瘤切除后的創面仔細檢查有無出血、穿孔，常采用3-0薇喬線連續縫合關閉創面，胃壁Trocar孔也常規采用這種縫合方法。術后常規在大彎側留置腹腔引流管。手術步驟見圖3。

2 結 果

15例均順利完成手術，術中術野清晰、穩定，無漏氣，無胃壁Trocar脫落，無意外情況發生，術后病理報告均提示切緣(包括水平、垂直)陰性。中位手術時間64(48～92)min，中位失血量25(5～80)mL，術后中位住院4(2～5)d。術后常規行胃鏡、造影檢查。術后1例患者發現經胃管出血，經對癥治療后治愈，未出現進一步的出血。術后隨訪12個月，無局部復發病例，無一例發生相關的胃出血、胃瘺、胃穿孔。

3 討 論

SMT多屬于良性病變，只有不到15%的SMT表現為惡性。胃是消化道SMT最好發部位，而常規胃鏡檢查檢出率僅為0.33%～0.76%，因此常需要超聲內鏡檢查，超聲內鏡將內鏡技術與實時超聲顯像技術很好地結合在一起，可很好地顯示胃壁層次、病灶大小、血供等，超聲內鏡是目前評估消化道SMT最準確的影像學檢查；但一些SMT可能發生局部鄰近組織、臟器的浸潤與轉移，因超聲內鏡探頭顯像范圍有限，無法有效評估范圍外的淋巴結及周圍組織，因此術前CT/MRI的檢查也是必要的[8]。因此術前超聲內鏡聯合CT檢查是術前評估的常用方法，用以定位腫瘤位置并判斷手術的可行性。

圖1 胃腔內手術專用Trocar(前方為固定裝置，置入 圖2 胃腔內手術Trocar位置(數字代表Trocar型號， 胃腔后打開可固定) 左側3枚Trocar為專用胃腔內手術裝置)

圖3 手術基本步驟示意圖(A：胃腔內Trocar置入；B：標記腫瘤位置；C、D：逐層分離腫瘤；E：關閉創面；F：胃大彎側放置引流管)

根據2018版中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識[8]，除具有明確淋巴轉移、遠處轉移、術前病理不明確或不能耐受內鏡手術的患者均可行內鏡下介入治療，但未明確規定病灶大小。同樣的，在國際上對于病灶<2 cm的SMT沒有明確規定是否切除，但考慮SMT存在一定的惡變風險，一般推薦切除[9-10]。而臨床工作中我們常發現有些特殊部位(胃食管結合部、幽門區、小彎后壁)的黏膜下腫瘤在內鏡下切除難度較大，此外，術前超聲內鏡確定腫物位于固有肌層時，內鏡切除難度較大，同時創面不易在內鏡下縫合關閉，而施行腹腔鏡胃大部切除術又會“擴大”手術創傷或破壞幽門賁門功能，且依據Cindy Boulanger-Gobeil等的報道，目前腹腔鏡胃腔內手術并無明確規定適用SMT病灶大小的上限[9]；因此，胃SMT侵及固有肌層或處于內鏡不易處理的部位時，建議行腹腔鏡胃腔內手術。

經腹腔鏡施行胃腔內手術效果較好，手術均順利完成，未影響手術操作視野，無脫落、意外情況發生，術后病理報告均提示切緣(包括水平、垂直)陰性，術后亦較少發生并發癥，表明此術式具有一定的臨床推廣性。雖然內鏡下介入治療技術已發展得很成熟，但在部分技術較差的醫院尚不夠成熟，因此腹腔鏡胃腔內手術便體現出了優勢，將一些內鏡下不容易施行的手術變得更容易操作，很適合在內鏡技術薄弱的醫院開展。此外，根據2018年早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見，早期胃癌分期為Tis、cT1a時也可行內鏡下切除，適應證為：分化型cT1a未合并潰瘍的無明確規定腫瘤直徑，對于合并潰瘍的則要求病灶≤3 cm；未分化型cT1a則要求未合并潰瘍且病灶≤2 cm[11]，基于這一共識，對于內鏡下切除位置不利的早期胃癌也可借助于胃腔內手術治療。

除一般優點外，這種手術還有其特有優勢：(1)由于利用了腹腔鏡裝置，因此術中失誤導致穿孔、出血時,可及時有效地處理。(2)充分利用了胃腔體積及胃黏膜的表面積，因此在操作空間與創面關閉方面具有較大優勢。但胃腔內手術裝置也有其自身的缺點：(1)術野產生大量煙霧時，一旦開啟吸引器，雖然能及時抽吸出術野的煙霧，但術野也會相對縮小，影響操作，增加誤傷的風險。我們采用低流量、間斷吸引，保證手術視野的清晰、穩定。(2)對于深入固有肌層的腫瘤操作多較困難，容易出現穿孔、出血等并發癥。對于這些患者常仔細操作，術中利用紗布進行病灶旁組織的保護。(3)對于某些特殊位置(如胃前壁)的病灶難以處理。

綜上所述，本研究證實了腹腔鏡胃腔內手術安全、可行，適用途徑廣泛，手術效果令人滿意，也未影響術后恢復，并且經濟、實用，學習周期較短，體現了保留功能手術的意義；雖然仍存在一定的技術不足，但具有很大的臨床應用前景，適合在基層醫院開展與應用。