非醫學中心醫院復制基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術的初步經驗(附23例報告)

張凡勇，陸艷軍，肖海鵬，鐘新強，覃吉超，劉 鷺

(1.黃岡市中心醫院，湖北 黃岡，438000；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居前列，近年基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道手術得到廣泛傳播與認可[1]，膜解剖手術具有創傷小、腫瘤根治效果好、康復快、術后疼痛輕等優點。2018年1月至2019年6月黃岡中心醫院成功開展了23例基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術，療效滿意?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年6月黃岡中心醫院基于膜解剖行腹腔鏡直腸癌根治術的23例患者，其中男10例，女13例；47～75歲，平均(61.9±9.2)歲；腫瘤距肛門5 cm以上20例，距肛門5 cm以下3例，術前均行腸鏡及組織活檢明確診斷，臨床分期Ⅰ期1例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例，并常規行胸腹部CT、磁共振、腹部彩超等檢查，排除遠處轉移，術前評估可耐受腹腔鏡手術。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻，患者取平臥截石位，采用五孔法施術。臍上做1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，其余四孔分別位于左、右中腹部及左、右下腹部，其中右下腹部為主操作孔。腹腔鏡下操作：探查腹盆腔，了解肝臟、腸系膜根部、腹膜等有無轉移，以及直腸腫瘤的局部情況，判定是否可行腹腔鏡手術。確定可行腹腔鏡手術后，將患者體位調整為頭低臀高位，以將小腸推至右上腹為度。采用中間入路，于骶骨岬水平乙狀結腸系膜與后腹膜的移行處(即膜橋、tri-junction點、三三交匯處)切開后腹膜，沿Toldt筋膜間隙游離乙狀結腸系膜。向上游離至腸系膜下動脈根部，清除周圍淋巴結及脂肪組織，保護上腹下神經叢，19例在直腸下動脈根部結扎腸系膜下動脈，4例保留左結腸動脈，從分出左結腸動脈遠端結扎腸系膜下動脈，向外游離乙狀結腸系膜至側腹膜，保持Gerota筋膜及乙狀結腸背側系膜光滑完整，同時也就保護了腹膜后神經、輸尿管及生殖血管，結扎并切斷腸系膜下靜脈，分離乙狀結腸與側腹壁的粘連，向下于骶前筋膜前間隙按全直腸系膜切除術原則游離直腸及其系膜，見圖1。直腸前游離在 Denonvillier筋膜后進行，直腸系膜后方游離到位后再向直腸系膜兩側匯合，直腸系膜兩側解剖注意保護盆叢神經、神經血管束。中低位直腸癌距腫瘤遠端2～3 cm處離斷腸管，高位直腸癌距腫瘤遠端5 cm處離斷腸管(圖2)，無法保肛者行Miles術。20例行經腹部直腸癌根治術(Dixon術)，3例行經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)。標本取出：Dixon術經左下腹或下腹正中切口，取出乙狀結腸與直腸腫瘤，剪裁乙狀結腸系膜，距腫瘤上緣10 cm離斷腸管。消化道重建：20例消化道重建在腹腔鏡下進行，采用29 mm管形狀吻合器行直腸乙狀結腸端端吻合；3例行腹膜外乙狀結腸單腔造口。手術均順利完成。

圖1 按全直腸系膜切除原則游離直腸及其系膜 圖2 離斷腸管

2 結 果

本組23例患者均在腹腔鏡下成功完成直腸與系膜的分離、血管離斷、淋巴結清掃，手術時間平均(186.1±44.4)min，術中出血量平均(17.0±14.2)mL，平均住院(10.3±3.0)d，平均清掃淋巴結數量(12.6±4.5)枚。標本病理檢查結果顯示切緣均為陰性，本組病例均未出現吻合口漏、腹腔內出血、肺部感染、切口感染等，僅1例出現吻合口出血，經保守治療后治愈。術后病理檢查均證實為直腸腺癌。

3 討 論

我們為23例患者成功施行了基于膜解剖的腹腔鏡下直腸癌根治術，系膜完整切除，清掃淋巴結徹底。保持了系膜即系膜床的完整性，手術時間短，術中失血量較少，住院時間短，術后僅1例發生吻合口出血，經非手術治療后痊愈。總體而言，本研究復制基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術取得了較好的臨床療效。

既往腹腔鏡直腸癌手術尚存有爭議[2-3]，但隨著越來越多腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌對比研究的開展，對于腹腔鏡手術的爭論已逐漸平息[4]。研究顯示[5]，腹腔鏡手術在術后無病生存率、局部復發率、總體生存率方面與開腹直腸癌手術相似。雖然目前腹腔鏡直腸癌根治術已成為直腸癌治療的標準術式，但大多數醫療機構尤其非醫學中心醫院，由于各方面條件所限，真正成功完成腹腔鏡直腸根治術的比例相對較低，部分需要中轉開腹，尤其初期開展腹腔鏡手術的醫院中轉率更高。Chen等[6]認為，腹腔鏡直腸癌根治術的學習曲線約為25例，經歷學習曲線后中轉率才明顯下降。黃岡中心醫院剛剛開展腹腔鏡結直腸手術時，中轉率也比較高，在積累一定手術例數與經驗后，腹腔鏡下完成直腸癌根治術的比例才逐漸提高。隨著膜解剖的興起，基于膜解剖的腹腔鏡直腸癌根治術也逐漸成為大家追求的目標，在非醫學中心醫院同樣存在這樣的需求，本文旨在為開展此術式的非醫學中心醫院提供經驗教訓，縮短學習曲線。

通過自身經驗總結與搜索文獻，我們認為影響腹腔鏡下膜解剖的復制，主要有以下方面的因素：患者、腫瘤與外科醫生因素，醫護配合，高清腹腔鏡設備等[7]。(1)學習解剖學理論知識。隨著腹腔鏡技術的發展，現已進入亞微解剖的時代，不僅應掌握大體解剖及器官解剖學知識，還應掌握膜解剖的理論知識，理論指導實踐。非醫學中心醫院醫生之所以在腹腔鏡手術中困難重重，一個主要原因是對膜解剖不理解、基礎知識不扎實。認真學習領會亞微解剖知識可明顯縮短學習曲線。(2)熟練腹腔鏡操作的基本功，引進高清的腹腔鏡設備。初期開展腹腔鏡時可先從模擬器練習，熟悉腹腔鏡空間感覺及各種操作技巧，再從術中積累經驗，這是成功復制膜解剖手術的前提條件。高清腹腔鏡設備利于術中對系膜、系膜床的顯露，對于膜橋的辨認具有重要作用，尤其初始嘗試復制膜解剖手術時，清晰的畫面對術者尤為重要。(3)團隊配合[8-9]。腹腔鏡胃腸道腫瘤手術較傳統開放手術更加強調團隊配合，胃腸道各種系膜間隙層面的尋找非常依賴助手的牽拉暴露。良好的三角牽拉才有助于術者更好地進入正確層面，優秀的、經驗豐富的一助對于新手主刀醫生尤為重要，這也是武漢同濟醫院胃腸外科腹腔鏡技術迅速規?；闹匾涷炛弧ＴS多腹腔鏡手術中出血或被迫中轉開腹，相當一部分原因是助手牽拉暴露不到位，視野不清，導致進入錯誤的層面。此外，腹腔鏡鏡頭相當于術者與整個團隊的眼睛，扶鏡手應始終保持操作畫面在顯示器中居中，根據手術需要調整視野的遠近、操作面的角度等。護士應熟悉手術進程，主動參與Trocar內手術器械的更換，保持默契配合，盡量讓主刀醫生眼睛不離開顯示器，保持手術過程流暢，盡量保持一個團隊人員的固定搭配，建議醫生護士共同進修學習腹腔鏡手術規范化配合流程。

選擇合適病例對復制膜解剖手術非常重要[10]。初其開展膜解剖手術可選擇BMI指數正?；蚱?、腫瘤病灶位于直腸上段或乙狀結腸下段、腫瘤直徑<5 cm、腫瘤分期cT4內的患者，相對容易復制，如果腫瘤直徑>5 cm或突破漿膜層與周圍組織粘連，則不利于暴露手術空間，增加了手術難度。相較胃與右半結腸，乙狀結腸或直腸應結扎的血管相對較少，系膜及系膜床相對簡單，只要選擇合適的病例，基于膜解剖的腹腔鏡下直腸癌根治術更容易復制。

非醫學中心醫院由于腫瘤病源較少，同時醫療技術及醫療器械較差等客觀條件，開展腹腔鏡胃腸腫瘤手術難度較大，難以達到規范化及規?；膹V泛開展。但對于規模大、病源多的非醫學中心醫院，可通過對膜解剖知識的學習與理解、練好腹腔鏡操作基礎、累積操作經驗、組成自己穩定的團隊，同樣可成功復制膜解剖手術。