腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床研究

李 由，冷 蔚，吳 紅，曹萬龍，李蜀華

(自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢，643000)

直腸癌是目前消化道最常見的惡性腫瘤之一[1]，而且發(fā)病率有逐年上升趨勢，我國結(jié)直腸癌發(fā)病的主要特點(diǎn)是直腸癌所占比例高，約為60%；其中中低位直腸癌占60%～75%[2]。對于直腸癌的治療，全直腸系膜切除術(shù)是進(jìn)展期中低位直腸癌最有效的手術(shù)治療方法。近年直腸癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)包括經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，Ta-TME)等是在全直腸系膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來，如何在此基礎(chǔ)上提高手術(shù)治療效果，針對不同的患者、困難，采取最佳的手術(shù)方法，是外科醫(yī)生永恒的追求。自2016年7月我科開始開展腹腔鏡輔助Ta-TME治療中低位直腸癌，現(xiàn)總結(jié)其安全性及有效性，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：18～85歲；術(shù)前腸鏡病理學(xué)活體組織檢查證實(shí)為直腸腺癌；排除局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；腫瘤距肛緣≤10 cm；原發(fā)腫瘤直徑≤5 cm；無腸梗阻或合并腸穿孔；無合并結(jié)直腸多源發(fā)癌；經(jīng)MRI或直腸彩超診斷臨床分期為T1～3NxM0，腫瘤未累及外括約肌或肛提肌；不論是否接受新輔助治療；患者及家屬提供書面知情同意。將入組患者隨機(jī)分為兩組，即Ta-TME組(行腹腔鏡輔助Ta-TME)與傳統(tǒng)組(行傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù))，共入組83例患者；兩組患者在性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、腫瘤Duke分期方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。手術(shù)由同一個專業(yè)組高年資醫(yī)生完成。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)Dukes分期(n)ABC腫瘤距肛緣的距離(n)≤5 cm6～10 cmTa-TME組40211966.1±10.6420162317傳統(tǒng)組40251866.0±10.5523152023t/χ2值0.270.8200.2451.002P值0.6060.9350.8850.317

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d清潔腸道(磷酸鈉鹽口服液90 mL+1 500～2 000 mL水沖服)，術(shù)中留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用頭孢二代抗生素(頭孢呋辛1.5 g靜滴)。氣管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位。Ta-TME組：(1)腹部組：以四孔法置入穿刺器(臍部、右下腹、右側(cè)腹及左側(cè)腹)。患者取頭低腳高位，探查腹腔，中間入路切開后腹膜，進(jìn)入Toldt間隙，擴(kuò)大該間隙，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢，游離腸系膜下動脈，并于根部遠(yuǎn)端1 cm處離斷，清掃此處淋巴結(jié)，于相對應(yīng)平面離斷腸系膜下靜脈，繼續(xù)向左側(cè)及后側(cè)游離間隙，打開左側(cè)側(cè)腹膜，游離左結(jié)腸后間隙，必要時游離脾曲，繼續(xù)向尾側(cè)游離直腸至腹膜返折平面，側(cè)方至側(cè)韌帶平面，后方至第五骶椎平面，剪裁乙狀結(jié)腸系膜至預(yù)切除平面，注意保護(hù)邊緣血管弓。肛門組：消毒肛門及直腸下段，交叉擴(kuò)肛，牽開器牽開肛門，透明肛鏡下暴露直腸腫瘤，再次消毒，測量腫瘤下緣距肛門的距離，于腫瘤下緣2 cm處行荷包縫合，并打結(jié)閉合直腸，電刀或超聲刀于荷包縫合下方切開直腸全層，進(jìn)入直腸后間隙，并向兩側(cè)及前壁擴(kuò)展，當(dāng)間隙足夠大時置入單孔裝置，充入CO2，置入光纖及腹腔鏡器械，電刀或超聲刀于鏡下繼續(xù)游離直腸下段，后壁至骶前間隙，左右兩側(cè)游離至直腸側(cè)韌帶，前壁游離至腹膜返折，打開腹膜返折，與腹腔游離平面完全會師，視患者直腸系膜肥厚程度、腫瘤大小及骨盆情況，可直接經(jīng)肛門拖出的患者，直接經(jīng)肛門拖出，離斷腸管，術(shù)中常規(guī)送直腸遠(yuǎn)端切緣冰凍活檢；如果冰凍活檢為陰性，則行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合；無法拖出者，可于下腹正中行輔助切口離斷腸管移除標(biāo)本并吻合(可用吻合器吻合或手工吻合)，經(jīng)肛門加固吻合口，徹底止血，視術(shù)中腸管張力、吻合質(zhì)量等決定是否行預(yù)防性造口，對于低位(腫瘤距肛門<7 cm)直腸癌，術(shù)前新輔助放療后，高齡、一般情況較差的患者，行回腸預(yù)防性造口。見圖1～圖8。(2)肛門組與腹部組同時手術(shù)，于腹膜返折處會師，術(shù)后常規(guī)解剖標(biāo)本。傳統(tǒng)組：采用5孔法施術(shù)(具體步驟略)。引流管經(jīng)左側(cè)腹切口置于直腸后方吻合口旁。

圖1 肛門拉鉤暴露肛門 圖2 安置經(jīng)肛操作平臺

圖3 縫合關(guān)閉腫瘤遠(yuǎn)端直腸并切開 圖4 直腸前壁切開游離

圖5 直腸后方間隙游離 圖6 經(jīng)肛切開腹膜返折會師

圖7 經(jīng)肛門拖出標(biāo)本 圖8 經(jīng)肛置入吻合器抵釘座

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗感染及對癥治療，鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后第2天開始少量飲水，肛門排氣后開始進(jìn)食少量全流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)，術(shù)后7～10 d拆除切口縫線，根據(jù)術(shù)后病理活檢結(jié)果決定是否行輔助放化療。門診及電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后下床時間，術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、出血、腸梗阻、切口感染等)，住院時間，總費(fèi)用，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、預(yù)防造口率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ta-TME組中3例患者行腹部輔助切口取標(biāo)本，余者均經(jīng)肛門取出。見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況的比較 Ta-TME組首次下床時間早于傳統(tǒng)組，兩組術(shù)后肛門排氣時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ta-TME組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥(術(shù)后48 h肌注或口服)少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ta-TME組住院總費(fèi)用少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組吻合口漏、術(shù)后出血、腸梗阻、切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院期間均無術(shù)后死亡患者。見表4。

2.4 兩組術(shù)后標(biāo)本及隨訪結(jié)果的比較 兩組均無直腸遠(yuǎn)端切緣陽性病例，淋巴結(jié)檢出數(shù)量均達(dá)標(biāo)。兩組環(huán)周切緣、淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪0～36個月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例，Ta-TME組與傳統(tǒng)組各1例，Ta-TME組為肝轉(zhuǎn)移，多發(fā)，無手術(shù)指征，此例患者死亡；傳統(tǒng)組1例為肺轉(zhuǎn)移，患者及家屬拒絕再次手術(shù)。見表5。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)預(yù)防造口(n)Ta-TME組210.1±21.0107.0±34.025傳統(tǒng)組209.8±21.3110.0±29.027t/χ2值0.9140.8200.001P值0.3610.6230.978

組別術(shù)后首次下床時間(h)術(shù)后肛門排氣時間(h)使用鎮(zhèn)痛藥(n)術(shù)后住院時間(d)住院總費(fèi)用(元)Ta-TME組36.8±7.046.7±6.5711.6±4.049 256.0±1 343.8傳統(tǒng)組43.0±9.646.5±5.71610.6±2.052 056.8±1 685.9t/χ2值1.110-0.9564.019-1.3561 866.626P值0.0020.3390.0450.179<0.001

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

組別吻合口漏術(shù)后出血腸梗阻切口感染Ta-TME組4(10)02(5)0傳統(tǒng)組2(4.6)1(2.3)1(2.3)2(4.6)χ2值0.2660.004P值0.6061.0000.9490.495

組別環(huán)周切緣陽性[n(%)]淋巴結(jié)檢出數(shù)量(n)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[n(%)]死亡[n(%)]Ta-TME組1(2.5)12.3±3.41(2.5)1(2.5)傳統(tǒng)組3(2.3)12.9±2.81(4.6)0t/χ2值0.9051.110P值0.3410.3781.0000.482

3 討 論

Lacy、Sylla教授于2010年率先報(bào)道了腹腔鏡輔助經(jīng)肛門直腸癌根治術(shù)[3]，同年中國陳遠(yuǎn)光等報(bào)道了中國第一例經(jīng)肛內(nèi)鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌[4]，2012年中國廣東的張浩在國際上首先報(bào)道了完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念下Ta-TME[5-6]。近年國內(nèi)多個中心開展了關(guān)于Ta-TME手術(shù)的臨床研究[7-9]，并于2017年發(fā)布了首個直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南[10]，在國內(nèi)掀起了Ta-TME研究的熱潮。

本研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、預(yù)防造口率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)時間方面，回顧具體的治療，最初10例，Ta-TME時間普遍較傳統(tǒng)組長，后來渡過學(xué)習(xí)曲線后(約30例)手術(shù)時間與傳統(tǒng)腹腔鏡組相近，因?yàn)橛?0例Ta-TME是兩組(腹腔鏡及肛門組)同時手術(shù)，大大節(jié)約了手術(shù)時間，這也是Ta-TME的一大特點(diǎn)與優(yōu)勢，但需增加設(shè)備及人力，在一定情況下實(shí)施較困難，在人力物力比較充足的情況下可嘗試常規(guī)開展；兩組預(yù)防性造口率均較高，可能與多因素相關(guān)(術(shù)中情況、患者有高危因素、患者及家屬的期望值、腫瘤位置偏低)。

Ta-TME組首次下床時間早于傳統(tǒng)腹腔鏡組，并且術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的患者明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，分別為17.5%(Ta-TME組)與37.2%(傳統(tǒng)腹腔鏡組)，分析原因可能與Ta-TME組絕大部分無腹部輔助切口(3/40，7.5%有腹部輔助切口)，腹部穿刺孔也只有四個，而傳統(tǒng)腹腔鏡組腹部穿刺孔為5個及一個5 cm左右的腹部輔助切口，較少的切口減少了疼痛，下床時間也早。兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大部分不能按時出院的患者與并發(fā)癥尤其吻合口漏有關(guān)。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，Ta-TME組在住院總費(fèi)用方面低于腹腔鏡組，Ta-TME組不使用腔內(nèi)切口閉合器，甚至超低位的患者使用手工吻合，連吻合器也無需使用，國產(chǎn)的肛門拉鉤及PORT價格相對便宜，降低了費(fèi)用。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ta-TME組發(fā)生4例(10%)吻合口漏，高于傳統(tǒng)腹腔鏡組的2例(4.6%)，患者經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)，吻合口漏發(fā)生率為2.4%～15.9%[11-13]，本研究中兩組患者吻合口漏均在此范圍內(nèi)，Ta-TME組3例吻合口漏發(fā)生于手術(shù)的前10例，而且均為低位直腸癌(2例手工吻合，1例器械吻合)，估計(jì)與學(xué)習(xí)曲線相關(guān)，低位直腸癌經(jīng)肛門切口后重建技術(shù)含量較高，主要是遠(yuǎn)端腸管能否全層吻合，在未度過學(xué)習(xí)曲線時，通常會出現(xiàn)吻合圈不完整或手工吻合未吻合腸壁全層的情況，并且低位直腸癌發(fā)生吻合口漏的幾率本身也更高，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

兩組直腸遠(yuǎn)端切緣陽性病例在環(huán)周切緣、淋巴結(jié)檢出數(shù)量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在實(shí)際操作中，尤其困難骨盆的低位直腸癌是很難確定腫瘤遠(yuǎn)端切緣的安全距離，而這就是Ta-TME組的優(yōu)勢，并且在環(huán)周切緣陽性方面也有很好的表現(xiàn)[15-17]，我們可以預(yù)測Ta-TME可能會提高中低位直腸癌尤其低位直腸癌手術(shù)標(biāo)本的質(zhì)量。

綜上,腹腔鏡輔助Ta-TME具有與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)相同的安全性與有效性，但術(shù)后切口更美觀，疼痛更少，促進(jìn)了患者更早地下床活動，住院費(fèi)用低，在低位直腸癌手術(shù)中盆底操作因?yàn)楠?dú)特的視野，可提高術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量，確定直腸遠(yuǎn)端切緣，有望降低環(huán)周切緣陽性率。腹腔鏡輔助Ta-TME只是一種手術(shù)方式，并不能替代其他術(shù)式，但肯定是直腸手術(shù)不可或缺的一部分，經(jīng)肛門手術(shù)的技巧也是結(jié)直腸外科醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)技能。