基于《傷寒論》理法方藥理論淺談新冠肺炎防控策略

王鳳霞，張云，劉可春

(齊魯工業大學(山東省科學院) 山東省科學院生物研究所，山東 濟南 250103)

2019年12月以來，在中國湖北武漢市發現多例不明原因肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。我國政府自2020年1月25日起，在全國范圍內實行了最嚴格的防控措施以抑制病情的發展。

中醫對于此次疫情的防控方法，出現了不同的聲音。有些中醫專家依據不少患者出現嗓子干癢、干咳無痰等癥狀辯證為溫病肺熱證，建議用蓮花清瘟類藥物清瘟解毒、宣肺泄熱，或用單味金銀花、板藍根等中藥進行預防。而北京中醫醫院的劉清泉院長則根據多數患者舌苔厚白等特征診斷為濕瘟，并建議用芳香化濕類方劑[2]。仝小林院士則認為新冠肺炎在病性上屬于陰病，是以傷陽為主線的寒濕(瘟)疫，是感受寒濕疫毒而發病，建議在治法上要針對寒和濕，應用辛溫解表和芳香化濕之法[3]。

本文認為新冠肺炎可以按張仲景《傷寒論》的六經辨證體系進行辯證施治。《傷寒論》是我國第一部理法方藥完備、理論聯系實際的臨床著作，兩千多年來一直指導著中醫臨床。下面基于《傷寒論》理法方藥理論來探討新冠肺炎的防控策略。

1 新冠肺炎應辯證為傷寒

此次新冠肺炎(COVID-19)病人大多表現為發熱或不發熱、怕冷、全身乏力、肌肉酸痛、食欲差、嗓子干癢、咳嗽無痰或白痰、胸悶、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀。與2003年的SARS顯著不同的是，除了發熱、扁桃腺腫痛等所謂的熱象癥狀外，新冠肺炎患者其他癥狀均表現為寒象。雖然此次新型冠狀病毒(2019-nCoV)與2003年的SARS-CoV在基因序列上有79.5%的相似性[4]，但根據患者發病癥狀來看，顯然這兩種病毒攜帶的邪氣是截然不同的。或許正是因為這20%左右基因序列的差異，使2019-nCoV攜帶了更多的寒邪，也因而致使感染人群大都呈現出陽虛陰盛的寒濕之像。

從臨床癥狀來看，2019-nCoV更符合傷寒病毒的特性。“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”此處的“惡寒”即怕冷；“體痛”即渾身酸痛；“嘔逆”就是惡心想吐。即病人可能發熱也可能不發熱，但必然出現怕冷、渾身酸痛、惡心想吐、脈緊等癥狀，這屬于傷寒證。

傷寒證也可能表現為消化道癥狀，但這種消化道癥狀屬于兼證。冬天人體的陽氣(正氣)本應該潛藏到體內，以保護胃腸道行使正常的消化吸收功能。但由于體表受到外邪(例如新冠病毒)入侵后，人體陽氣需要迅速抵達人體的第一道防線——體表去奮力抗邪，所以暫時離開了消化系統，致使消化系統變成了一個“兵力”相對較薄弱的陣地。這種情況與炎熱夏季人體情況類似，夏季人體的陽氣主要分布在體表，而體內環境相對寒濕，這也是夏季腹瀉高發的真正原因。此時如果大量飲水，過食性味偏寒涼的水果、牛奶，或吃得過飽、過好等都會加重消化系統的負擔，一旦超出其負荷，便會出現全身乏力、食欲差、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等脾虛癥狀。雖然很多患者臨床表現為上述脾虛癥狀，但這不是首發癥狀。如果病毒首先入侵胃腸道系統的話，兒童因脾胃虛弱更應該成為易感人群才對，但這次肺炎疫情多數兒童顯然不屬于最易感人群。

根據病人的首發癥狀怕冷、周身酸痛乏力等，2019-nCoV應屬于傷寒病毒范疇，被該病毒感染所致的新冠肺炎應該辯證為傷寒。

2 新冠肺炎病機及易感人群

根據新冠病毒感染人體后的癥狀表現，如果進一步用《傷寒論》六經辯證體系進行辯證，多數中老年人或平時感冒不容易發熱的人群大多表現為太少兩感證，即太陽膀胱經和少陰腎經同時被新冠病毒感染；而體質相對較好、平時感冒能夠發起高燒的人群(比如兒童)則主要表現為太陽傷寒證或太陽傷寒變證。

按張仲景《傷寒論》理論，傷寒病毒感染人體后，病毒所攜帶的寒邪會直入太陽膀胱經經脈和血管，又因為太陽膀胱經和少陰腎經是表里關系，平素少陰腎經能量不足的腎陽虛之人(感冒一般很難發高燒)，病毒會從膀胱經直接傳入腎經。因為寒傷經脈和血管，經脈被寒邪束住后，寒主收引，病人會表現為怕冷較重、渾身酸痛。太陽膀胱經主管著人的體表，體表郁閉，汗毛孔被閉住，人體累加的熱能散發不出去，所以盡管發病之初病人可能不表現為發熱，但絕大多數人最終會發熱。因肺主皮毛，肺氣被郁閉，故出現鼻塞、干咳、呼吸不暢等癥狀。扁桃腺位于腎經末端附近，腎經受邪后，其能量不足以供給扁桃腺所需，扁桃腺因缺乏能量供給而引發紅腫、潰爛。另外，腎陽不足無以制水會造成人體痰水泛濫，痰水上攻頭部出現頭暈；上攻到肺會造成肺里積痰積水，呈現白肺現象；上攻心區造成心慌心悸，嚴重者出現心包積液，甚至心肺衰竭。

單純的太陽傷寒證主要表現為高燒、怕冷、周身酸痛乏力、惡心等癥狀。對于那些平素肺氣虛，肺里有寒濕痰飲的人(遇寒容易咳嗽)，太陽膀胱經感受寒邪后，其首發癥狀也會表現為干咳無痰，并進一步發展為白痰、胸悶氣喘、呼吸困難等癥狀。如前所述，對于那些平素脾胃比較虛弱、或者此次被病毒感染后護理不當的人來說，太陽膀胱經受新冠病毒感染后，會很快傳入太陰脾的胃腸道系統，出現全身乏力、食欲不好、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀。

因為肺與大腸表里關系，當肺氣被郁閉、肺內痰飲比較重時，大腸蠕動會變差，后期就會出現便秘(此為少陰便秘，一開始怕冷不怕熱，不口渴)。大腸完全梗阻后會進一步化熱，手腳熱，并進而影響到肺功能以及其他臟器，出現熱厥及深度昏迷，導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。

所以腎精不足、經脈氣血不足或有基礎病的中老年人是這次新冠肺炎的高危人群。而多數兒童因為腎精充足，經脈氣血旺盛，能夠抵御住病毒的入侵，所以不太容易被感染，即便被傳染癥狀也較輕。但對于那些喜食冷飲、水果，或感冒發熱后經常需要輸液的兒童和年輕人，因他們平素脾胃比較虛弱、經脈氣血不足或肺氣較虛、肺內比較寒濕(形寒飲冷則傷肺)，也可能成為易感人群。

3 病毒傳播途徑及疑似人員的判定標準

對于新冠病毒傳播途徑，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》認為主要經呼吸道飛沫和接觸傳播[1]。但根據《傷寒論》介紹的病邪由體表及里的傳變規律，我們認為2019-nCoV可能通過飛沫和隨風進行傳播。除了通過飛沫從呼吸道進行傳播外，另一條重要傳播途徑是病邪隨風從后背、后腦勺等太陽膀胱經穴位入侵人體，特別需要注意的是避免出汗時遇風。對于那些脾胃虛弱的人，如果衣著單薄，病邪甚至會隨風直接從肚臍眼侵入體內，這種人的首發癥狀可能表現為胃腸道感冒型，但是大便無異味，不同于細菌感染。《內經》云：“虛邪賊風，避之有時”，鑒于此，建議開窗通風時人一定要避開風。

對于新冠肺炎疑似人員臨床癥狀的判定，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]主要依據“發熱和/或呼吸道癥狀”及肺炎影像學等進行排查。但按《傷寒論》的判定標準，沒有發熱和/或呼吸道癥狀，病人依然可以判定為新冠肺炎疑似人員。因為仲景對傷寒病的診斷標準是：“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者”，即不管是否發熱，只要出現怕冷、渾身乏力酸痛、惡心、脈緊等癥狀即可認定為疑似人員，而不能以發不發熱、或是否出現呼吸道癥狀作為判定依據。而且病毒傳染性最強的階段往往出現在病人發熱之前，因為根據《傷寒論》理論，病人初期發熱的過程正是人體內的正氣(相當于西醫所說的免疫系統)與邪氣(比如新冠肺炎病毒)較量的過程，病毒一旦被免疫系統攻打過，其感染能力可能會在某種程度上被削弱。鑒于目前確診患者核酸陽性檢出率只有30%～50%，王辰院士呼吁根據臨床診斷納入病例[5]的嚴峻形勢，按《傷寒論》對傷寒病的判定標準納入新冠肺炎的臨床診斷標準顯得尤為迫切。

4 新冠肺炎的治療策略

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》，新冠肺炎病人發病早期白細胞總數正常或減少[1]，而不表現為白細胞數量的明顯升高，這意味著病人多不伴隨細菌感染。按《傷寒論》理論，病人在發病之初發高燒時，正是正氣與病邪交戰、企圖將病邪趕出體外的過程。發病初期的病人如果能夠發高燒，又沒有明顯的怕熱、口渴、便秘等熱象癥狀或沒有明顯的細菌感染跡象，說明病人的免疫功能比較強大，不易按真正的熱證處理。發病初期出現的嗓子干癢、干咳無痰，也多是因為病邪糾纏住了腎經的能量，扁桃腺得不到腎經能量供給而造成的虛證。病人的腹瀉也多是因為胃腸道能量不夠造成的寒瀉，而并非細菌感染，因為病人白細胞數量未見明顯升高跡象。所以，病人的高燒、扁桃腺紅腫、咳嗽、腹瀉實際上不是真正的炎癥，不宜用輸液消炎的方式進行治療。新冠肺炎病人在未進入MODS之前，大都呈現出一派“陽虛陰盛”的寒濕之像。對于此類疾病的治療，張仲景提出的治療原則是：陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。無論病人發熱時體溫多高，只要有怕冷癥狀出現，其治療就應該因勢利導以促其微發汗或利尿為主(發汗藥亦能促進利尿)，使病毒隨汗或尿被攻出來。切忌使用輸液、消炎藥、飲食寒涼等人為促使病毒由體表或由經入腑的方式，這都可以認為是不當的“下”法，極容易變生仲景所說的“下之則死”的危重癥。若病人到MODS階段出現嚴重便秘、“腹滿硬痛”、“手足熱”等明顯實證熱象時，需要急下存陰，以提高生存概率。

4.1 輕癥患者的治療策略

對于疑似、確診輕癥患者，比如怕冷、渾身酸痛、鼻塞、發熱，或輕微咳嗽，或惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀者，只要存在怕冷現象，不管是否發熱，均可依據“汗之則愈”的治療原則，通過各種溫陽的方式因勢利導地促進身體微發汗得到愈。如蔥姜大棗湯食療方，在此方中，姜、棗溫胃補血、調和營衛，使胃氣得復，營衛之氣得補，對于蔥白，《神農本草經》內有“主傷寒，寒熱，出汗，中風，面目腫”，蔥白促發汗，祛傷寒寒熱。汗毛孔一開，全身微微出汗，病毒隨汗或尿而被排出體外(提壺揭蓋，一般汗毛孔打開后，尿量也會增多)。盡管只是一個簡單的食療方，由于符合仲景“陽虛陰盛，汗之則愈”的治療原則，可以嘗試用來預防和治療新冠肺炎的輕癥患者。

除了蔥姜大棗湯食療方，對于表現為脈浮緊的新冠肺炎疑似或確診輕癥患者，還可以服用以麻黃湯為主的方劑；對于脈不浮反沉者，尤其是中老年病患，也可以考慮以麻黃附子細辛湯為主進行加減。麻黃附子細辛湯是治療少陰陽虛傷寒在經的方，剛發病即發高燒的人或不發熱的人均適合，主要針對癥狀就是怕冷嚴重、渾身酸痛、嗓子干癢疼痛等。

4.2 重癥患者的治療策略

對于呼吸困難、肺里出現牛奶樣白痰的危重癥患者，可以考慮用仲景小青龍湯加減方。對于干咳無痰或白痰、胸悶氣喘、發熱、惡心、腹瀉或輕度便秘等相對輕癥者，也可以考慮直接用仲景小青龍湯方。

《傷寒論》小青龍湯條文之一：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯主要適應證是外有寒，表不解(故怕冷)；內有飲，上焦心肺有濕痰冷飲(故頭暈惡心、咳嗽無痰或白痰、心慌心悸等)。不僅適用于新冠肺炎輕癥患者，對于上焦痰濕重即肺內有白痰，甚至呈現白肺現象的危重癥患者也應該適用。因為小青龍湯在溫腎散寒的同時，能夠將心肺區的痰水直接導入膀胱以尿的形式排出體外，在這個過程中將病毒一并驅逐出體外而痊愈，其效果可能大大優于人工洗肺。

另外，建議已治愈的新冠肺炎患者，但仍伴有胸悶氣喘癥狀的，只要有白痰，也可以服用小青龍湯加減方，以防止引發哮喘、冠心病等慢性疑難雜癥。對于便秘、高燒、昏厥的綜合征病人，張仲景建議用大承氣湯急下存陰，通常只要大便能瀉出來，人就有希望保命。對于因用藥不當造成的頭暈頭痛、惡心、食欲不振、口苦、一陣發熱一陣冷等癥狀者，建議用仲景小柴胡湯方，也可以選用中成藥小柴胡顆粒，干咳者可以考慮用青(白)蘿卜煮水沖服。由于少年兒童是少陽體質，該方對于這類人群尤為適合。

《傷寒論》的方子是通過發汗、利尿、通便、和解等方式將病邪攻打出來，在治療像新冠肺炎這類病毒感染性疾病中不僅具有起效快、癥狀改善明顯、無副作用和后遺癥等顯著效果，還能進一步改善病人體質，達到治病防病的目的。

5 病人護理策略

對于新冠肺炎患者的護理，很多專家學者建議多喝水、多吃新鮮蔬菜和水果、補充牛奶和雞蛋等優質蛋白質等[6]，但這類建議往往被仲景看作是禁忌。近期在網上接觸了幾例新冠肺炎疑似患者，他們大都表現為不想喝水，有些人表現為腹瀉、惡心或嘔吐，有些人表現為心慌心悸等，這些癥狀的出現與護理不當有很大關系。

關于飲水的問題，桂林本《傷寒雜病論》有專門的描述：“凡得時氣病，至五六日而渴欲飲水，飲不能多，不當與也，何者？以腹中熱尚少，不能消之(注：便更與人作病也)。至七八日，大渴欲飲水者，猶當依證而與之。與之時常令不足，勿極意也(注：言能飲一斗，與五升)。若飲而腹滿，小便不利，若喘若噦。不可與之也。若忽然大汗出，是為自愈也。”也就是說，凡是得瘟疫等流行性傳染病時，到五六天病人想飲水但又飲不多時，此時不能飲水，因為病人腹內熱量很少，不能消化掉水分(若強行飲水，反而會致病)。到七八天病人非常口渴想飲水時，也應該根據病情酌情給水，只供一半水量，不能喝足。如果病人飲水后腹脹、小便困難、氣喘、急吐，則不能供水。如果病人飲水后突然出大汗，這意味著病人要康復了。

關于食用水果、牛奶及吃飽、吃好的問題，仲景在《傷寒論》服藥禁忌里明確提出忌生冷、黏滑、肉等。其中“生冷”就包括性味寒涼的水果蔬菜以及性偏寒的螃蟹、牛奶等，另外性味偏寒涼的東西大都具有滑腸作用，容易引起腹瀉。

根據《傷寒論》，人感冒后，體內的陽氣被迅速轉移到體表去奮力抗邪，暫時沒有太多的“兵力”照顧“大后方”，這時候脾胃腎的能量就顯得不足，調動不出更多的能量來消化吸收食物或將喝進肚子里多余的水分氣化掉。特別是對于這次新冠肺炎病毒，其攜帶的寒邪在發病之初就消耗了大量腎經能量。此時如果通過飲水或輸液等方式攝入大量的水，脾腎就釋放不出足夠的能量將多余的水分氣化掉，水就會停留在體內變成死的痰水，從而加重心肺、膀胱等臟器的代謝負擔，造成本不該出現的危重癥。體質相對較好的人如果此時吃的過于寒涼、過飽或過于豐盛，也容易出現腹瀉(過于寒涼)或者便秘(過飽、過好)等癥狀。從這里也不難看出此次新冠肺炎很多病人表現的腹脹腹瀉、小便難、氣喘、嘔吐、心悸等癥狀與過食寒涼和過量飲水不無關系。比較適合的保健方法就是張仲景反復強調的“以米粥養胃”，以護顧人的后天之本。鑒于本次肺炎是傷寒癥狀，可以在粥里加點生姜、肉桂粉、大棗、紅糖類的東西以補充能量和津液。

6 結語

2003年SARS肆虐時，作為當年第一批診治 SARS 的定點醫院，經方大師鄧鐵濤所在的廣州中醫藥大學第一附屬醫院接診的73例患者全部治愈出院，創造了患者零死亡、零轉院、零后遺癥，本院醫護人員無一人感染的成績[7]。鄧老推出的預防“非典”藥方還創造了北京一兩萬多工人的建筑工地無一人感染的奇跡。以仲景《傷寒論》理法方藥理論為指導的經方，在像SARS和新冠肺炎這類的流行性傳染病預防和救治中所能發揮的作用是當下的時方很難取代的。新冠肺炎對人類來說是一場災難，但若能從仲景《傷寒論》中發掘出治療疫情的寶貴經驗，于我們來說將是不幸中的萬幸，因為這不僅能為此次肺炎疫情的防控提供指導意見，還能為以后類似流行性傳染病的防控起到一定的借鑒作用。