經濟管理提檔升級

文/本刊記者 曹凱

醫院運行的內外環境變化，對醫院經濟管理專業化提出全新的要求。

2020年9月初，上海市第十人民醫院（以下簡稱“上海十院”）在自家網站上公布2019年度的財務決算：2019年度收入41.72億元，其中財政撥款2.63億元，事業收入37.23億元。

如果感興趣的話，在該院的官方網站上，還可以查詢到從2016年以來的預算、決算信息；尤其是醫院獲得的財政撥款，流入和流向特別明晰。上海十院財務處處長吳丹楓介紹，這項工作，醫院也是按照上海申康中心的要求進行的。

實際上，早在2012年，《醫院財務制度》就要求醫院進行全面預算管理；同時要求有條件的三級公立醫院設立總會計師，甚至要求總會計師進入“管理班子”。2015年，國家衛生健康委發布《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，進一步將醫院預決算報告規范化。

當時，上海也出臺相關規定。吳丹楓指出，上海的財政、發改、衛生健康委、申康等部門還對預算編制、執行進行了考核。

作為公立醫院舉辦者，央地政府都在持續強化公立醫院經濟管理工作的監管。由于政府和醫院對經濟管理的密切關注，各級醫院協會基本上都配套建立起經濟管理專業委員會。如今，一些省市醫院協會，更是主動向前邁出一步，建立運營管理專業委員會。

2020年10月31日，江西省醫院協會運營管理專業委員會成立大會召開，第一任主委單位花落南昌大學第一附屬醫院。這一探索，在國內省市醫院協會中，還是首創。新的專委會建立的背后，也與國內醫院管理的新動向有關。

當前，越來越多的大中型公立醫院，在財務管理部門之外，探索建立運營管理部門，推進專科運營管理工作。運營管理和經濟管理兩個部門，既分立又協調，推動國內醫院管理逐漸形成“大財務”的概念。

“醫院傳統運營管理模式中存在著一些問題，如財務與業務脫節、重業務輕財務現象嚴重；業務部門流程不夠規范，對財務部門的工作存在誤解；醫院信息資源共享性差，信息孤島現象嚴重；財務部門的專業認知存在限制性”。中國總會計師協會衛生健康分會副會長兼秘書長徐元元向《中國醫院院長》強調，醫院管理要引入“大財務”概念，要關注“業財 融合”。

就在2020年6月底，國家衛生健康委發布通知，要求全國公立醫療機構開展為期一年的“經濟管理年”活動。

這一文件突出強調“聚焦當前經濟管理工作中存在的突出問題和長遠發展面臨的重大問題，抓好問題整改，健全管理制度，重點強化各類業務活動內涵經濟行為的內部控制和監管措施，努力提升運營效益和精細化管理水平”。

2009年與2019年按床位數分組的醫院數對比圖

運營管理和經濟管理兩個部門，既分立又協調，推動國內醫院管理逐漸形成“大財務”的概念。

規范醫院經濟管理

經濟管理年活動的啟動，跟2019年一系列的審計、督察、檢查暴露出的問題有密切關系。正如2020年6月“經濟管理年”活動正式文件中提到的，“認真梳理此前各類審計、督察、檢查等外部監管工作發現的經濟管理、經濟行為等突出問題”，以及“內部運營管理過程中發現的經濟管理短板弱項，及時整改落實到位”。

2019年中，為了做好醫保基金監管工作，國家醫保局抽調醫保部門專家，甚至還引入會計師事務所等第三方機構，先后三批分赴各省區市，對部分醫院進行“飛行檢查”，力度可謂前所未見。而且，國家醫保局還將飛行檢查作為一項醫保監管制度固定下來，寫進《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》中。

同樣也是在2019年，國家市場監管總局還在全國范圍內開展了一次醫療服務價格的重點治理行動，“重點針對公立醫療機構的醫療服務價格項目規范執行情況，一次性醫用耗材、檢查檢驗的價格與收費執行情況、明碼標價與收費公示執行等情況”。這次治理活動從6月中啟動，到11月底結束，為期半年。

這樣跨部門的監管行動，暴露出部分醫院在價格管理、醫保管理中存在一些不規范的地方。于是，2020年11月下旬，國家衛生健康委也啟動了一輪大規模的巡查，對其他部門發現的問題進行核實和確認，相當于部門的自查 自糾。

對于外部監管中發現的問題，國家衛生健康委也迅速響應，啟動整改規范工作。2020年1月2日，國家衛生健康委發布最新版《醫療機構內部價格行為管理規定》。這份文件再次重申，“醫療機構應當設立價格管理委員會，完善一系列醫院價格管理制度”；同時，也明確要求“建立醫療服務成本測算和成本控制管理 制度”。

十來天之后，就在2020年1月舉行的全國衛生健康財務工作會議上，國家衛生健康委財務司就明確指出，新的一年要在全國公立醫療機構中開展一次“經濟管理年”活動。不過，由于疫情影響，這一項活動推遲到2020年6月底才下發文件，并正式啟動。

“盡管文件涉及醫院管理的方方面面，但是主要的工作包括三個方面。”國家衛生健康委衛生發展研究中心衛生費用核算與政策研究室副主任萬泉告訴《中國醫院院長》。

1 新世紀的第一個十年，全民醫保制度逐漸落地，全社會的醫療需求得到迅速釋放。

第一，“前期發現的問題需要整改，比如說重復收費、串換項目收費、分解收費等管理不規范問題”。

第二，“這些暴露出來的問題，跟管理制度缺位、不合時宜、未能及時更新有關”。萬泉介紹，下一階段，國家衛生健康委還將在內控、成本核算、運營管理、績效等方面出臺一系列配套文件。

“國家出臺這些制度文件之后，地方也會跟進，醫院也需要去落實制度規定的要求”，逐步完善醫院管理制度體系。

第三，公立醫院管理還需要構建長效機制。“這幾年，國家衛生健康委財務司一直在主導推進相關工作。醫院的經濟管理當中要體現‘業財融合’的理念，要把醫院的經濟管理、運營管理貫穿到醫院的全過程全流程，不單單只是財務人員和經濟管理的工作范疇。”

比如，文件就提到，鼓勵醫院建立獨立的運營管理部門，臨床科室設置運營助理員、價格協管員制度等。同時，醫院的財務系統要跟HIS系統、醫生工作站等打通，業財融合也需要信息化手段輔助。

不難看出，“經濟管理年”活動指向的業財融合、管理制度建設、長效機制構建等一系列要求，其實也是當前公立醫院從高速增長向高質量轉型發展的 要求。

醫院財會管理變革

改革開放以后很長一段時間，醫院雖然繼續納入事業單位管理，但實行所謂“差額預算管理”，政府財政撥款在醫院收入中的占比越來越低，醫院需要通過擴大醫療服務來獲得更多收入。

在這一管理模式之下，政府也給予醫院較大自主權，醫院財會制度與政府部門是適度分立的。這樣的分立，固然能夠鼓勵醫院“多勞多得”，但是也給醫院管理帶來了一些問題。比如，醫院過度依賴規模擴張，過度依靠藥品、耗材來“養醫”。

“過去很長一段時間，醫院會計管理有支出的概念，但是沒有成本概念。支出和成本，兩者是完全不同的。”吳丹楓指出，這導致醫院管理一段時間缺乏成本控制觀念。

“一些醫院看似實現全面預算管理，但是預算臨時調整的情況特別多，預算調整率也就特別高。醫院的預算剛性并不強，預算沒能發揮資源配置作用，也沒能發揮其管理作用。”上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“上海新華醫院”）總會計師劉雅娟指出。

比如，《中國醫院院長》查詢到的一項公開研究指出，部分大中型醫院基建工程預算，年平均執行率僅僅略高于60%。而且，這一研究指出的問題，比如“預算編制缺乏嚴謹性和科學性；預算執行缺乏有效控制，預算執行缺乏剛性約束”，在很多醫院都存在。

不過，隨著經濟社會發展，醫院運行的內外環境也在悄然發生變化，對醫院管理層正在提出新的要求。

“隨著醫療服務體系發展，公立醫院床位規模不斷擴張，醫院管理的幅度和難度持續加大。”江西省衛生健康委副主任龔建平2020年10月31日指出。“重視臨床業務管理，但忽視運營管理；醫院臨床診療行為管理比較多，但收付費管理比較少。同時，部門之間的協調性比較差，醫院總體運行成本偏高”，這些問題到了必須解決的時候。

同時，隨著全民醫保制度的建立，醫保逐漸成為各級各類醫院最大的收入來源。為了維護全民醫保制度的長期可持續性，政府和社會必然要求各級各類醫院強化醫保控費管理，倒逼醫院強化經濟管理、成本管理。

2 隨著全民醫保制度的建立，醫保逐漸成為各級各類醫院最大的收入來源。

3 三級公立醫院總體經濟運行平穩，但是部分醫院穩中有憂。

在經濟管理年推進中，除了關注問題整改，“目前業界關注較多的就是醫保問題。目前，醫保飛行檢查、DRG付費、DIP付費，對醫院的經濟管理都提出了新的挑戰。”徐元元指出。

來自上海的劉雅娟、吳丹楓兩位管理者也指出，醫院近年來不斷強化成本核算，尤其是推進病重成本核算，都跟醫保支付改革密切相關。

而且，“醫院經濟運行穩中有憂”，也是政府和部分公立醫院管理者必須面對的現實挑戰。“穩中有憂”的判斷，來自2020年7月國家衛生健康委發布的《2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》。這份通報指出，“盡管三級公立醫院總體經濟運行平穩，但仍有22.65%的三級公立醫院出現了收支結余為負數”；“約三分之一的醫院資產負債率大于50%，化解公立醫院符合規定的長期債務的壓力仍然較大”。

此外，這份通報還指出，“部分三級公立醫院管理水平不高”。“盡管三級公立醫院電子病歷水平在穩步提升，但距離系統集成、數據統管、智能化應用的要求差距明顯”。甚至，“部分醫院沒有大型醫用設備維修保養計劃”。此外，“臨床合理用藥水平仍須提高”。

最后，公立醫院由政府舉辦，從政府獲得撥款，也一直都受到政府的監管。隨著政府職能改革推進，政府也希望強化對公立醫院的預算約束，規范醫院收支核算，“以保持政府會計制度的整體性和內在一致性，確保不同行業事業單位財務報告信息和決算報告信息的可比性”。

就在2019年1月，分立將近40年的醫院會計核算體系，正式跟政府會計制度接軌，對醫院的會計核算和經濟管理都提出了更高的要求。“新的會計制度要求醫院加強基礎會計業務的管理標準性及規范性，以及會計核算的精細化管理。”徐元元指出。

而且，新的會計制度進一步強化預算管理和成本控制。“新制度對醫院成本核算提出了新要求，同時要求強化預算管理，及時掌握醫院的財務收支情況”。

最后，新的制度也提出“促進業財融合”。徐元元指出，“在新的制度要求下，財務數據核算更加精確，要求財會部門主動與業務部門溝通，不僅是為其他部門提供數據，更要說明數據背后代表的真正信息，幫助醫院管理層作出準確的決策”。

50%《2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》中顯示，約三分之一的醫院資產負債率大于50%

總會計師制度落地

繼三級醫院普遍設置總會計師之后，2020年6月“經濟管理年”活動文件進一步提出，“有條件的二級醫院要配置總會計師”。

總會計師制度的建立，折射出醫院管理專業化探索的不斷深化。“鼓勵有條件的醫院設置總會計師”，在20世紀80年代末就見于《會計法》和衛生行政部門文件，甚至也寫入早期《醫院財務制度》中。也就是在20世紀80年代，國內少數地區就曾經探索在醫院設置總會計師，讓專業人士協助管理層決策，提升醫院管理水平。

2002年，中國醫學科學院腫瘤醫院設立總會計師一職，協助院長分管醫院財務工作。徐元元從這時開始出任醫院總會計師，也是國內當時為數不多的醫院總會計師之一。而且，從2006年開始，她還兼任院長助理一職，獲得醫院管理層的更多授權。在她的努力下，醫院逐步實現經營管理處和財務處分設，前者側重管理會計，后者側重財務會計，各自朝著專業化路徑發展。

新世紀的第一個十年，全民醫保制度逐漸落地，全社會的醫療需求得到迅速釋放。國內各級各類醫院發展進入高速增長期，員工和床位規模逐漸擴大，收入水平也水漲船高，醫院管理日益復雜化，醫院經濟管理專業化需求日益提升。

這一時期，很多醫院在經濟管理專業化探索上都邁出了新的步伐，總會計師制度探索進入一個全新階段。2010底出臺的新版《醫院財務制度》提出，“三級醫院須設置總會計師”。相較以前，這一政策文件的提法，無疑更加剛性了。

2013年，上海申康第一次向市級公立醫院派出總會計師。總會計師屬于事業編制，工作關系也保留在上海申康。委派在醫院工作期間，總會計師享受醫院行政副職的待遇，協助院長全面負責醫院會計管理和財務管理。

吳丹楓介紹，上海的首批總會計師都是對外公開招聘的，而且第一批總會計師好幾位就來自上海當地大中型企業，企業財務管理經驗豐富。

上海的探索遠比此前探索步子邁得大，具有專業資質的總會計師，要進入醫院管理層，擔任“醫院班子副職”，取代過去內部提拔的分管副院長。

到了2015年前后，政府文件已經要求三級醫院必須設置總會計師，總會計師擔任“班子副職”逐漸成為慣例。總會計師在院內一般都分管財務、醫保、績效等事務，甚至分管信息化、基建、后勤、采購等事務。

在不同地區的實踐探索中，總會計師設置出現不同的模式。

浙江總會計師制度探索，跟鄰近的上海也頗為相似。南昌大學第一附屬醫院黨委書記舒明介紹，浙江省屬醫院的總會計師、財務處長，統一由省級衛生行政部門派出。

作為事業單位，醫院總會計師薪酬受到一定的限制，對外招聘往往只能解決一部分人才需求，還得在醫療系統內部遴選一部分人才。舒明也介紹，一些地區也會將醫院財務處長提升為總會計師；同時，為了讓總會計師更好履職，衛生行政部門會讓他們跨院交流任職。

吳丹楓補充，醫院經濟管理涉及到上千種藥品、上萬種耗材，不可否認，醫院內部提拔的總會計師“相對比較熟悉醫院業務”。

過去二三十年間，總會計師制度逐步落地，經歷過各種各樣的探索。由于醫院的現實需求和政府激勵，總會計師已經逐漸成為醫院的標配，醫院經濟管理專業化整體上穩步向前。而且，從過去到現在，決策者都對于總會計師制度寄予厚望。2020年5月，國家衛生健康委預算單位總會計師培養計劃在廈門開班，國家衛生健康委副主任李斌指出，公立醫院總會計師是“社會公益理念的踐行者、健康中國建設的推動者、醫院經濟管理的組織者、醫院內部風險防控的監督者、經濟管理隊伍的領路者”，最終要實現“從管理型向領導型、業務型向戰略型、專業型向復合型、傳統型向創新型、應用型向研究型、個體型向引領型的轉變”。

2010 底出臺的新版《醫院財務制度》提出，“三級醫院須設置總會計師”。2020年“經濟管理年”活動文件提出，“有條件的二級醫院要配置總會計師”。由于醫院的現實需求和政府激勵，總會計師已經逐漸成為醫院的標配，醫院經濟管理專業化整體上穩步向前。

運營管理持續深入

與總會計師探索幾乎同步推進的，還有醫院運營管理專業化的探索。

早在2005年，四川大學華西醫院就在國內率先建立運營管理部。這個部門隸屬于醫院，服務于科室，是一個橫向樞紐式的管理職能部門。2009年，華西醫院基本建立以運管會、經管會、成本會為依托的大型綜合醫院運營管理體系。

隨著醫療服務體系發展，醫院管理日益復雜化，醫院經濟管理專業化需求日益提升。

同時，華西醫院的運營管理部，與財務部分立，獨立運營，下設運管科和經管科。醫院對這一部門的職能定位是，運營管理部對醫院的資源配置進行評估與建議，并實施跟蹤與后效評價；通過進行各項專項管理，提升醫院服務效率。

同時，運營管理部還向每個臨床科室派出專科經營助理、專職秘書。從2005年至今，經過多年探索，運營管理部專職人員已經超過百人。華西醫院運營管理部副部長劉萬利10月31日在江西南昌指出，運營管理部2017年開始對平均住院日進行專項管理。“平均住院日壓縮兩天，就相當于增加了800張床位”。

他還將運營管理比喻成為“管理的MDT”，“管理的MDT也要下到臨床，進行管理診斷，推進臨床運行效率提升。”

繼華西醫院之后，國內越來越多的醫院開始自己的運營管理專業化探索。華西醫院運營管理團隊建立，部分借鑒了中國臺灣地區長庚系統醫院的經驗。因此，除了關注華西經驗，國內醫院也關注長庚經驗。

吳丹楓就指出，長庚系統醫院，在每個科室都設有專職經營助理，承擔科室大量工作，涵蓋科室規劃、人才培養、行政事務等，需要配備大量專職人員。

結合國內同行的探索經驗，上海十院運營管理團隊搭建選擇另外一種模式。吳丹楓指出，財務處有八九位專職人員，專職負責運營管理工作；同時，每個科室遴選一位副主任醫師，兼任專科經營助理；職能部門和臨床科室共同承擔運營管理工作，各司其職，也相互配合。

上海新華醫院也沒有單設運營管理部，也沒有配備大量專職人員，而是通過“組團式”專科運營助理，將管理工作由醫院層面向科室層面延伸。

劉雅娟介紹，財務部下設臨床專科運營管理辦公室，選擇部分科室進行前期試點，逐步推進；黨委委員、財務（績效）人員，每人對標3～5個試點科室；通過筆試面試在院內招聘18位兼職經營助理，經培訓后，每人負責一個科室；同時，科室“攀登計劃”儲備人才和科室主管護士，也要參與專科運營工作，形成“組團”。

“‘組團’的成員兼顧臨床醫療背景和醫院管理背景。而且，專科運營助理劃分為助理、專員、主管三個等級，設置相應晉升條件，同時也是為醫院儲備運營管理人才”。

2018年，南昌大學第一附屬醫院在江西省內率先設立運營部。運營部是“醫院發展規劃的參與者、績效管理的執行者、專科經營的服務者”。運營部也配置專職的專科經營助理，但是沒有追求“一步到位”。舒明介紹，每位專科經營助理分管兩三個科室，以后還會根據運行情況逐步增加人力。

由于管理慣性，醫院重核算輕管理格局的改變，不可能一蹴而就。醫院運營管理專業化探索也不可能一蹴而就，團隊搭建、人才培養也需要不斷調適。不過，這一來自醫院一線的探索，正逐漸獲得衛生健康行政部門認可。

2020年6月的經濟管理年文件就明確提出，“醫院可以單獨設置運營管理部門”，積極“推行運營助理員、價格協管員制度等”，輔助協同臨床業務科室加強科室內部運營和價格管理工作。

“大型公立醫院應該建立由主要領導直管的運營管理部，強化運營管理”。江西省衛生健康委副主任龔建平10月31日也在江西省醫院協會運營管理專業委員會成立當天指出。