重癥醫學學科發展近望與遠望

文/本刊記者 黃柳

中美戰“疫”成效構成較大反差，或許正如管向東所言，我國重癥醫學要走的，是應該在別人走過的路上，比別人走得更久，比別人走得更遠。

凡為醫者,俠之大者,奉命于病難之間,受任于疫虐之際。

2020年初，新冠肺炎蔓延，主管部門派往武漢和湖北的援鄂醫療隊達4.26萬人。其中，重癥專業的醫護人員達1.9萬人。重癥團隊從全國各地集結、會師湖北，在新冠肺炎阻擊戰中，切實發揮了提高治愈率、降低死亡率的作用。

無論從數據比對，還是從此次抗擊新冠肺炎疫情的實戰總結、各方面最新政策來看，我國重癥醫學正踩上高速發展的拐點，重癥醫學發展打開全新局面！

根據中華醫學會重癥醫學分會的定義，重癥醫學是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及診治方法的一門醫學學科。重癥醫學在我國起步相對較晚。1991年，原衛生部將是否建立重癥監護病房ICU作為等級醫院的評審標準。2008年，經國家標準委員會批準，重癥醫學專業獲得二級學科號，重癥醫學成為中國迄今為止最年輕的二級學科。2009年初，原衛生部將“重癥醫學科”正式列入《醫療機構診療科目名錄》。

2020年9月27日，第十四屆中國醫院院長年會“重癥醫學的近望與遠望”分論壇上，中華醫學會重癥醫學分會第三、四、五屆主任委員與資深醫院管理者、專家，就疫情中重癥醫學的作為、長期以來學科發展面臨的挑戰，以及眼前系列政策推動下學科發展啟動加速模式各抒己見，帶來全方位的思考與權威遠見。

于凱江 院長哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

于凱江：發揮省內龍頭重癥救治擔當，決戰龍江、轉戰新疆

抗疫工作231天，中華醫學會重癥醫學分會第四屆主任委員、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院院長于凱江既是重癥醫生，又是醫院管理者；2020年一手抓抗疫工作，一手抓復產復工，承受著巨大的壓力?；瘔毫閯恿?，他帶領醫院管理團隊、醫療救治團隊取得了突出的抗疫成績，得到黨和政府的高度認可。

演講中，于凱江首先回顧了在黑龍江的抗疫歷程，以及他指導、參與新疆抗疫工作的經歷。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院共有ICU床位109張，其中群力院區48張，另有備用床位12張，全國范圍的疫情中，發揮全省龍頭公立醫院的責任與擔當，科學救治，于凱江與醫院團隊力陳依據，在政府的認可下打破了傳染病防控不跨區的轉運常規。24小時開辟群力院區為黑龍江省新冠肺炎重癥救治中心，派遣專業醫護、負壓轉運車，確保院間轉運萬無一失。

以科學制度為指導，打破傳染病防控不跨區轉運常規，黑龍江省在2月初制定了“新冠肺炎重癥及危重癥病例轉運方案”，由專業醫護、負壓轉運車全面出動，確保轉運工作順利開展。

于凱江介紹，中心運行43天，共收治了來自全省的新冠肺炎患者67例，其中重型、危重型患者61例，占全省同類患者的比例分別為90%、95%；發揮出黑龍江救治重型患者的堡壘功能。

新冠肺炎作為新發傳染性疾病，在重癥救治領域，尤其考驗專業能力。于凱江回顧中心創新成立了俯臥位協助小組、呼吸道管理小組、心理干預小組、早期康復小組，構建起多學科會診制度，救治過程中實施氣管插管術9例、氣管切開術6例、支氣管肺泡灌洗術75次、肺功能檢查56次、EIT監測65次、CT檢查平均5.4次/人，實現救治成功率達98.4%。

守護國門，固若金湯。4月，在本省綏芬河疫情中，于凱江同樣帶領團隊站上前線，并提出分層診療、集中管理的策略，由三家醫院分別收治無癥狀感染者；輕型、普通型患者；重型、危重型患者。這場戰“疫”中，外來輸入病例409名患者全部治愈，實現了零死亡。

于凱江還表示，面對秋冬可能發生的疫情反復，必須堅持防控常態化，慎終如始做好再出發準備。

邱海波 黨委副書記東南大學附屬中大醫院

邱海波：發展是硬道理，重癥醫學要擼起袖子加油干

馳援武漢、湖北各地市的醫務人員中，重癥醫學專業人員占比近45%，但東南大學附屬中大醫院黨委副書記、國家衛生健康委重癥醫學質控中心主任、中華醫學會重癥醫學分會第三屆主任委員邱海波在本場論壇演講一開始就表示，重癥醫學人不言“逆行”，因為哪里有死亡的風險，哪里就必須有重癥醫學人的身影；重癥醫學專業醫生和護士的天職就是要沖到搶救生命、與死神抗爭的最前線！

他繼而談到疫情中在武漢前線首先帶給重癥醫學的挑戰是，重癥救治相關資源包括ICU床位、床旁支持設備、醫務人員等嚴重缺乏。

扭轉“人等床”，增加重癥醫務人員，邱海波等專家向中央疫情防控指導組提出全國馳援、增加集中收治重癥患者的定點醫院，迅速擴充重癥病床的建議。至2月下旬，武漢新增10家定點收治重癥患者的醫院，增加床位數8000張，成功做到“床等人”。4月下旬的數據，武漢市累計治愈率達92.2%，重型患者轉歸為治愈的比例為88.9%，新冠肺炎重癥救治形成的中國經驗舉世矚目。

國內抗疫取得重大戰略性成果的當前，重癥醫學科的發展得到一系列的政策支持。邱海波介紹，從設立重癥醫學住院醫師規培基地，到三部門發布《公共衛生防控救治能力建設方案》，提出重癥醫學的床位要占到重大疫情救治基地床位的10%～15%，再到9月2日，全國醫學專業學位研究生教育指導委員會明確在臨床醫學專業學位類別下增列重癥醫學，下旬，《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》明確，2020年臨床醫學博士專業學位授權單位均須設置重癥等4個學科，大幅度擴大重癥等4個?？蒲芯可猩幠?。

他繼而介紹，除人才培養、臨床資源之外，在科研領域，國家自然基金專業代碼2020新增兩個代碼，其中之一是代碼為H16急危重癥……系列政策與措施顯示了國家對重癥醫學科的重視，“當然也意味著重癥醫學科要挑起更大的重擔?！?/p>

邱海波教授還表示，成長至今，重癥醫學已經是在按照從預防到器官衰竭、早期康復這樣一種連續的大學科體系在發展。作為一個二級學科，同時也包括重癥呼吸、重癥心臟等一系列亞?？企w系，不論是從橫向還是縱向上，都需要不斷完善自己的大學科體系，“重癥醫學科未來必須建立完整的大學科體系，做到既要面對百姓對健康的需求，同時也有足夠的儲備去應對疫情可能帶來的各種問題?！?/p>

談及院內重癥醫學相關資源的配置問題，邱海波援引系列權威文獻闡述，對危重癥患者的救治必須用重癥醫學的思維、理念與技術，重癥醫學專業醫生帶領的團隊才能確保危重癥患者救治更高的成功率，“不要讓神經科ICU來療護醫院的急性冠脈綜合征患者，也不要讓外科ICU收治缺血性中風的患者”，他表示，2009年的國際文獻已有如是直接陳述。

邱海波還介紹了國際廣泛采納的CCRRT“重癥監護快速反應小組”模式，以及當前在中大醫院踐行的TELE-ICU建設，“新增400張ICU床位將延伸配置到各個科室，但數字化技術與綜合ICU應保持實時聯動。”

管向東 重癥醫學科主任中山大學附屬第一醫院

管向東：從戰“疫”看重癥專業建設戰略意義

中華醫學會重癥醫學分會主任委員、中山大學附屬第一醫院重癥醫學科主任管向東教授在演講中進行了相關數據比對，分會每五年一次的學科資源普查顯示，我國重癥醫學床位總數保持較快速度的增長，但與相關床位數在總體病床中的比值至2015年仍低于2%，2005年只占1.7%。而在美國，1985年，每百張床位中重癥醫學床位的比重為7.8%，至2000年已躍升至13.4%。

這意味著無論在中國還是西方，此次疫情都凸顯出了一個重要問題，即重癥醫學如今的發展規模、學科隊伍、學科發展水平無法與類似新冠肺炎這樣的重大疫情相適應、相匹配。

管向東闡述，重癥醫學的雛形產生于克里米亞戰爭、一戰期間，重癥醫學的發展與戰爭、災難、傳染病疫情高度關聯，在傳染病領域，重癥醫學曾經戮戰過的疾病包括脊髓灰質炎、軍團菌、葡萄球菌引發的感染性休克、漢坦病毒性肺炎綜合征、感染性休克和壞死性筋膜炎、嚴重急性呼吸窘迫綜合癥等等。

一場又一場的危機、公共衛生事件客觀上促進了重癥醫學科的發展。管向東在課件中展示了敘利亞戰爭中的畫面，ICU醫生利用便攜式移動超聲機為在爆炸中遭到襲擊的受害者做檢查，并隨時準備手術。總結與新型傳染病斗爭的經驗，他繼而介紹，疫情期間及當前防疫抗疫常態下，中國發表Covid-19相關重癥論文500余篇，其中不少登載于Lancet、JAMA、Nature等國際頂級學術期刊上。

疫情的啟示下，管向東表示，我國重癥醫學的發展必須滿足三個維度的需求，首先是滿足常規救治需求，其次是滿足瘟疫、災難等緊急、臨時需求，再次是要做好充足的重癥戰略儲備。

其中，常規醫療中，我國現有重癥監護室ICU萬余個，但平均每天有重癥患者數萬名，每年的重癥患者數以千萬計，他們面臨生命威脅、醫療花費較為昂貴，管向東表示，無論如何，這一龐大數量的重癥患者，都需要最現代化條件的救治管理，得到受過最專業化訓練的重癥醫生來救治。

管向東還詳細介紹了全亞洲最大規模的ICU，即他所在的中山大學第一附屬醫院ICU正在積極推進的CCRRT項目，項目將原有的日常會診機制或院內的會診系統，以信息的形式延伸到各科室，每一張可能重癥演變患者病床配置的移動床旁硬件，讓快速反應系統（RRS, Rapid Response System）中心第一時間得到?？苹颊咿D向重癥的預警，通過危急指標的監測將重癥醫學戰線前移，確保醫療安全與質量，也讓醫院對重癥的救治與處理更加專業。

俞瑩 康復醫學科副主任浙江大學醫學院附屬第一醫院

俞瑩：浙大一院抗疫前線救治中的早康實踐

浙江大學醫學院附屬第一醫院康復醫學科副主任俞瑩在論壇上代表該院副院長陳作兵對醫院在重癥領域融入的早期康復進行了全面的介紹。

陳作兵是醫院重癥醫學學科帶頭人，在疫情中擔任浙江省第一批援鄂重癥肺炎國家隊的領隊兼核心專家，醫療隊于2月中旬抵達武漢大學人民醫院的重癥監護室。

俞瑩介紹，武大人民醫院ICU疫情中收治了700余名重癥患者，醫療隊抵達后，從救治領域發力的同時，還著眼患者前期與后期的PFIT評分，包括從坐到站的輔助程度、肩關節屈伸肌力、膝關節伸展肌力等，并率先提出：早期運動康復對降低病死率至關重要。

從早期活動、有氧訓練、抗阻訓練，到ECMO支持下的床上motomed訓練，再到坐位-體外振蕩排痰技術……醫療隊融入新技術與多學科的理念，構建起重癥康復體系。

在院內，截至目前，醫院共收治危重型患者34例，其中60歲及以上老年患者占比73.5%，患者整體合并疾病繁多，醫院醫療團隊對其中2名患者成功實施了雙肺移植，對11名患者實施11例次的ECMO，對14名患者進行人工肝技術71例次，此外，氣管插管、氣管切開、消化內鏡診療、DSA冠脈支架植入等統統上陣，通過多學科技術的聯合應用，確保危重型患者生命安全。

俞瑩闡述醫院幾點共識：

◆以目標為導向的重癥康復能提高患者生活質量，有利于早期脫機，減少ICU住院時間。

◆重癥康復是安全的，可行的。

◆職責明確的多學科合作是危重癥康復的重要保證。

相對前沿的理念，浙大醫院重癥醫學團隊認為，以多學科為基礎，無邊界化重癥醫學發展 方向。

潘景業 院長溫州醫科大學附屬第一醫院

潘景業：重癥醫學未來必定越來越好

作為本場論壇的主持嘉賓，溫州醫科大學附屬第一醫院院長潘景業同時也是一名重癥醫學專家，他介紹，醫院綜合ICU1995年開起時，自己就參與收治了第一位重癥患者。

新冠肺炎疫情期間，溫州市疫情一度較為嚴重，潘景業帶領團隊日夜奮戰在重型、危重型患者救治的一線，他回憶起浙江省新冠肺炎救治中第二臺ECMO撤機，當時大家心情忐忑，但“出血、栓塞、感染的風險一一考慮到了，各項數據指征符合撤機要求了，通過分秒全天候扎實的監護，最后這名患者順利撤機，后面也沒發生感染”。

醫院收治的500多位患者，救治成功率達到了99.8%，潘景業總結，“國家層面一共發布了八版診療方案，在沒有任何一種有效抗病毒藥物的情況下，救治效果靠什么，只能靠病人自己、靠重癥人員的分秒支持！”

“ICU是醫院晚上燈火通明的科室之一，值夜班時大家都是跑著的，多的時候一晚上收10個病人”，潘景業介紹，重癥醫學住院醫師基地啟動建設，今后人才培養將做到臨床不離床，更加扎扎實實，更為精益求精。

他還坦言，醫院在溫州乃至浙江省從規模、實力上都是名列前茅的大院、強院，但從重癥醫學技術掌握上，“我們醫生中完全掌握呼吸機技術的，滿打滿算只有200多名”，他繼而強調，重癥醫學相關技術，當你需要的時候一定是剛性的需求，從生命的需求出發，這是重癥醫學存在的意義！