三維適形放療與靜態調強放療治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床療效和劑量學參數及對免疫功能的影響

周珊，溫瑩浩，朱澤文，占志強，彭濟勇

萍鄉市人民醫院腫瘤科，江西 萍鄉3360000

晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌常見類型之一，患者多表現為咳嗽、胸悶、體重減輕等，甚至出現咳血或呼吸困難，此類患者多錯過了手術切除的最佳時機，需行放射治療[1-2]。三維適形放療（3-dimensional conformal radiatherapy，3D-CRT）與調強放療（intensity modulated radiatherapy，IMRT）是目前治療晚期NSCLC 的常用手段，前者經計算機斷層掃描（CT）圖像重建腫瘤三維結構，在不同方向上對照射野實施高精度照射，后者可按照一定要求對照射野內的劑量強度進行調節，降低對周圍組織的照射劑量，提高對局部病灶的照射劑量[3]。本研究旨在分析3D-CRT與IMRT治療局部晚期NSCLC患者的臨床療效、劑量學參數及對免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年5 月萍鄉市人民醫院收治的局部晚期NSCLC 患者。納入標準：①TNM 分期為Ⅲ期；②經病理檢查確診為局部晚期NSCLC；③卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60 分；④心電圖、血常規檢查正常。排除標準：①合并肺、胸膜或全身廣泛轉移；②合并高度肺氣腫；③合并癌性空洞、巨大癌腫；④合并嚴重感染；⑤生存期＜3 個月。依據納入和排除標準，本研究共納入80 例患者。根據放療方案的不同將患者分為A 組和B 組，每組40 例，A 組患者接受IMRT，B 組患者接受3D-CRT。A 組中，女17 例，男23 例；年齡為47～69 歲，平均年齡為（58.65±4.28）歲；TNM 分期：ⅢA 期13 例，ⅢB 期27例；病理類型：鱗狀細胞癌21 例，腺癌17 例，腺鱗癌2 例。B 組中，女15 例，男25 例；年齡為46～71歲，平均年齡為（58.70±4.26）歲；TNM 分期：ⅢA 期14 例，ⅢB 期26 例；病理類型：鱗狀細胞癌20 例，腺癌16 例，腺鱗癌4 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期及病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，固定體位后，CT 定位掃描，層厚為3 mm，勾畫病灶大體腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV），對于鱗狀細胞癌、腺癌，分別在GTV 的基礎上外擴6、8 mm 勾畫臨床靶區（clinical target volume，CTV），對患者的呼吸運動進行檢測并制訂計劃靶體積（planning tumor volume，PTV），勾畫肺組織鄰近器官和正常食管、脊髓、心臟等結構。A 組患者接受IMRT：以逆向動態優化方案和5 野靜態調強技術實施治療，需考慮患者心臟受照容積、正常肺組織受照容積、靶區和脊髓受照劑量等因素，計劃靶區要求以95%等劑量線覆蓋。處方劑量PTV：單次劑量為2.0 Gy，總劑量為60～66 Gy，處方劑量覆蓋PTV 達到95%，心臟V40≤50%，脊髓最大劑量≤45 Gy，每周治療5 次，共治療30 次。B組患者接受3D-CRT：取適形放射治療照射野，以病變處作為高劑量靶區，最大限度地保護正常組織，計劃靶區要求以95%等劑量線覆蓋，以GTV 幾何中心作為治療中心，實施共面等中心照射。根據患者病情對照射權重、入射方向、楔形板角度進行調整，使高劑量區與靶區適形，治療總劑量為60～66 Gy，單次放療劑量為2.0 Gy，每周治療5 次，共治療30 次。兩組患者均采用多西紫杉醇聯合順鉑方案進行化療：靜脈滴注順鉑75 mg/m2，第1～3天給藥；靜脈滴注多西紫杉醇75 mg/m2，第1 天。21 天為1 個療程，持續治療2 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

采用世界衛生組織（WHO）實體瘤療效評價標準[4]評價兩組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），目標病灶消失，且至少持續4 周；部分緩解（partial response，PR），病灶體積縮小50%及以上，且至少持續4 周；疾病穩定（stable disease，SD），病灶體積縮小不足50%或增大不超過25%；疾病進展（progressive disease，PD），病灶體積增大25%以上或出現新病灶?？傆行?（CR+PR）例數/總例數×100%。比較兩組患者的劑量學參數，包括平均劑量、異質性指數（heterogeneity index，HI）、適形指數（conformity index，CI）。分別抽取治療前和治療6 個月后兩組患者的空腹靜脈血5 ml，離心取上清液，采用流式細胞儀檢測免疫因子水平，包括CD3+CD8+T 細胞與CD3+CD4+T 細胞水平。依據美國腫瘤放射治療協作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射損傷分級標準[5]評價治療期間兩組患者的不良反應，主要觀察3 級以上血小板減少、放射性食管炎、放射性肺炎、消化道反應、白細胞減少。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

A 組患者的總有效率為75.00%（30/40），其中CR 8 例，PR 22 例，SD 8 例，PD 2 例；B 組患者的總有效率為70.00%（28/40），其中CR 7 例，PR 21 例，SD 9 例，PD 3 例。兩組患者的總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.251，P=0.617）。

2.2 劑量學參數的比較

A 組和B 組患者的平均劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組患者的HI 和CI 均明顯高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者劑量學參數的比較（±s）

表1 兩組患者劑量學參數的比較（±s）

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值平均劑量6755.48±90.47 6750.56±100.43 0.230 0.819 HI 1.19±0.02 0.99±0.01 56.569 0.000 CI 0.79±0.02 0.62±0.05 19.966 0.000

2.3 免疫因子水平的比較

治療前和治療后兩組患者的CD3+CD8+T 細胞、CD3+CD4+T 細胞水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者的免疫因子水平（%，±s）

表2 治療前后兩組患者的免疫因子水平（%，±s）

指標CD3+CD8+T細胞CD3+CD4+T細胞時間治療前治療后治療前治療后A組（n=40）28.70±2.78 22.66±2.45 1.03±0.09 1.78±0.25 B組（n=40）28.67±2.89 22.05±2.20 1.02±0.10 1.86±0.29

2.4 不良反應發生率的比較

治療期間，A 組患者3 級以上血小板減少、放射性食管炎、放射性肺炎、消化道反應、白細胞減少的發生率均低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者3 級以上不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

肺癌是中國惡性腫瘤致死的首要原因，其發生與環境污染、吸煙、遺傳、電離輻射等密切相關，其中NSCLC 占80%以上，多數患者就診時已發展至晚期，5 年生存率較低[6]。對于局部晚期NSCLC 患者，臨床中多采用放化療治療，以控制腫瘤細胞的轉移和擴散，延緩病情發展，使患者的生存期延長。然而，由于局部晚期NSCLC 患者多為中老年群體，生理機能較差，對放化療的耐受性欠佳，尤其是放療后易出現放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等不良反應，影響疾病轉歸[7]。因此，在有效治療的前提下，保護重要器官，減少不良反應，提高患者的生活質量，將成為首選的臨床策略。

機體免疫功能較低與惡性腫瘤的發生、發展密切相關，細胞免疫是T 淋巴細胞介導的重要免疫方式，CD3+CD8+T 細胞與CD3+CD4+T 細胞是機體內不可缺少的T 淋巴細胞，前者屬于殺傷性T 細胞，可分化為腫瘤細胞、細胞毒性T 細胞或感染細胞，其水平降低會抑制免疫功能，引起腫瘤細胞免疫逃逸，后者能夠生成多種細胞因子，還可以啟動免疫應答，發揮抗腫瘤作用。因腫瘤細胞具有較強的抑制機體免疫功能的作用，腫瘤細胞清除后可有效解除免疫抑制。本研究結果顯示，兩組患者的總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的CD3+CD8+T 細胞、CD3+CD4+T 細胞水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示3D-CRT、IMRT 均是治療局部晚期NSCLC 的有效方式，可有效殺滅腫瘤細胞，改善免疫功能，利于病情恢復。本研究中，兩組患者的平均劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而A 組患者的HI、CI 均明顯高于B 組（P＜0.01），提示IMRT 能夠使腫瘤靶區的適形度提高，實現靶區劑量優化。3D-CRT 以多野中心照射，確保高劑量照射區與腫瘤靶區的形狀一致而精準殺滅腫瘤細胞，縮小病灶，最終達到治療目的[8]。PTV 需基于CT 三維重建，形狀多不規則，3D-CRT 無法與PTV 高度匹配。IMRT 是利用計算機輔助優化程序，針對靶器官、靶區形狀和靶區具體解剖關系對束強度進行調節，對單個輻射野內的劑量分布進行計算，使得高劑量區劑量分布的形狀在三維方向上與病變（靶區）形狀一致，進而增加HI、CI。本研究中，治療期間，A 組患者3 級以上血小板減少、放射性食管炎、放射性肺炎、消化道反應、白細胞減少的發生率均低于B 組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。提示IMRT 的安全性優于3D-CRT。IMRT通過高分辨成像設備結合放療設備實施治療，治療機坐標系與患者坐標系連接，能夠精準地確定敏感組織和靶區的運動、位置，使放射靶區的劑量精度進一步提高，精準打擊靶區，減少放射性損傷[9]。

綜上所述，3D-CRT、IMRT 均是治療局部晚期NSCLC 的有效方式，但IMRT 能夠提高腫瘤靶區的適形度，實現靶區劑量優化，減少不良反應，提高患者的耐受性。