全胸腔鏡手術、胸腔鏡輔助小切口手術和傳統開胸手術對肺癌患者生存及并發癥的影響

王總飛，楊慧遠，劉先本#，張瑞祥，劉士磊

鄭州大學附屬腫瘤醫院1胸外科，2放射科，鄭州4500080

肺癌是臨床常見的呼吸系統惡性腫瘤。研究顯示，全球肺癌的累積發病率為4.42%，累積死亡率為3.34%，且中國的肺癌患者比例呈上升趨勢，嚴重威脅人們的健康[1-2]。采用合適的方法及時治療對改善肺癌患者的預后具有重要意義。目前，臨床治療肺癌的方法主要包括放療、化療、外科手術等，對于早期肺癌患者而言，在滿足手術指征的情況下，宜首選手術治療。傳統開胸手術是既往治療肺癌的最常用術式，但存在手術切口大、術后愈合慢和并發癥較多等缺點[3]。隨著腔鏡技術在手術中的應用，胸腔鏡肺癌手術逐漸在臨床展開。本研究分析了全胸腔鏡手術（completed videoassisted thoracoscopic surgery，cVATS）、胸腔鏡輔助小 切 口 手 術（video- assisted minithoracotomy，VAMT）與傳統開胸手術在肺癌治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年1 月至2014 年1 月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的肺癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查確診為原發性非小細胞肺癌；②未發生遠處轉移；③病變未累及主支氣管；④術前未接受放化療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并自身免疫系統疾病；③存在大量胸腔積液和心包積液；④伴有精神類疾病；⑤臨床資料不全。根據納入和排除標準，本研究共納入133 例肺癌患者，根據手術方式的不同將其分為cVATS 組（n=43）、VAMT 組（n=46）和傳統開胸組（n=44）。3組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3 組患者的臨床特征

1.2 手術方法

所有患者術前均采用雙腔氣管插管，取健側臥位，予以全身麻醉，術中單肺通氣。cVATS組：于腋中線第7～8肋間作一切口，作為觀察鏡孔，長約1.5 cm，置入胸腔鏡；于腋前線第4～5 肋間作一切口作為主操作口，長約4 cm；于腋前線第6～7 肋間作一切口作為副操作口，長約2 cm。通過觀察鏡孔觀察胸膜腔，確認腫瘤位置、腫瘤大小、粘連情況和轉移情況等。將器械置入主操作孔，以傳統方法游離支氣管、肺血管，切除病變肺葉，并進行系統淋巴結清掃，清掃完畢后使用生理鹽水進行胸腔沖洗，止血，待止血徹底且無漏氣后行胸腔閉式引流，縫合手術切口。VAMT 組：取腋中線第7～8 肋間作一切口作為觀察鏡孔和輔助光源，長約1.5 cm；于第4～5 肋間隙作一輔助切口作為操作孔，長約7 cm，胸腔鏡下切除肺葉，并進行淋巴結清掃，后續處理同cVATS 組。傳統開胸組：于第5～6 肋間隙作一切口，長約15 cm，切開肋間肌，逐層進入胸腔，直視下行病變肺葉切除術，術中注意減少肺組織牽拉，常規清掃淋巴結，后續處理同cVATS 組。3 組手術均由同一手術團隊操作，術后均給予常規抗生素抗感染治療，根據胸腔引流液性質和引流量決定引流管拔除時間。

1.3 觀察指標及隨訪

比較3 組患者的術中指標（手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量）和術后指標（胸腔引流時間、術后疼痛情況、術后住院時間）。采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）[4]評估術后疼痛情況，評分范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分數越高表示疼痛越嚴重。比較3 組患者的術后并發癥發生情況。對全部患者以電話和門診復查的方式進行隨訪，所有患者均隨訪5 年，以失訪或死亡為隨訪終點，記錄并比較3 組患者的術后5 年生存率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較

3 組患者的手術時間、淋巴結清掃數量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。3 組患者的術中出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；cVATS組和VAMT 組患者的術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；cVATS 組、VAMT 組患者的術中出血量均少于傳統開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 3 組患者術中指標的比較（±s）

表2 3 組患者術中指標的比較（±s）

注：*與傳統開胸組比較，P＜0.05

手術時間（min）155.71±23.80 159.30±25.16 162.44±25.92 0.790 0.456組別cVATS組（n=43）VAMT組（n=46）傳統開胸組（n=44）F值P值術中出血量（ml）154.69±28.54*167.24±33.81*328.07±46.32 300.909 0.000淋巴結清掃數量（枚）12.32±1.77 12.58±1.80 13.04±1.82 1.796 0.170

2.2 術后指標的比較

3 組患者的胸腔引流時間、術后NRS 評分、術后住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；cVATS 組和VAMT 組患者的胸腔引流時間、術后NRS 評分、術后住院時間均少于傳統開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；cVATS 組患者的胸腔引流時間、術后NRS 評分、術后住院時間均少于VAMT 組（P＜0.05）。（表3）

表3 3 組患者術后指標的比較（±s）

表3 3 組患者術后指標的比較（±s）

注：a與傳統開胸組比較，P＜0.05；b與VAMT組比較，P＜0.05

術后NRS評分2.82±0.94a b 3.37±0.96a 4.09±1.03 18.491 0.000胸腔引流時間（d）3.43±1.02a b 3.94±0.97a 4.45±1.06 10.947 0.000術后住院時間（d）8.51±1.93a b 9.92±1.88a 11.07±2.12 18.260 0.000組別cVATS組（n=43）VAMT組（n=46）傳統開胸組（n=44）F值P值

2.3 并發癥發生情況的比較

cVATS 組、VAMT 組和傳統開胸組患者的術后并發癥總發生率分別為6.98%（3/43）、10.87%（5/46）、27.27%（12/44），3 組比較，差異有統計學意義（χ2=7.968，P=0.019）。cVATS 組、VAMT 組患者的術后并發癥總發生率均低于傳統開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；cVATS 組和VAMT 組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 3 組患者的術后并發癥發生情況

2.4 術后5 年生存率的比較

cVATS 組、VAMT 組和傳統開胸組的術后5 年生存者分別為20、21、22 例。Kaplan-Meier 曲線顯示，cVATS 組、VAMT 組和傳統開胸組患者的術后5年累積生存率分別為55.1%、52.5%、58.3%，3 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（圖1）

圖1 cVATS組（n=43）、VAMT組（n=46）、傳統開胸組（n=44）肺癌患者的術后5年生存曲線

3 討論

肺癌是威脅患者健康的常見惡性腫瘤，其病死率在所有惡性腫瘤中排名第1 位[5]。及早診治是改善肺癌患者生存質量的關鍵。手術是早期肺癌治療的首選方法，臨床術式較多，其中，傳統開胸手術需撐開患者肋間15 cm 左右的切口才可進行操作，但會對患者的胸部肌肉、肋骨及其周圍組織造成較大損傷，患者術后傷口疼痛明顯，易發生肺部并發癥，恢復較慢[6]。胸腔鏡手術作為胸部微創手術的代表術式，是胸外科的一項重大技術革命。早期胸腔鏡手術多作為胸部疾病的診斷手段，隨著腔鏡技術的不斷發展和設備的更新，胸腔鏡手術逐漸發展為治療性技術，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，能夠減輕患者術后疼痛，促進其早期恢復，已成為臨床治療胸部疾病的重要方法，在早期肺癌治療中亦占有重要地位[7-8]。cVATS通過胸壁操作孔和電視屏幕完成病變肺葉切除和淋巴結清掃，多采用三孔法，無需撐開肋骨。陳慧勇等[9]研究發現，采用cVATS 手術治療N2期非小細胞肺癌患者，可獲得與開胸手術相同的淋巴結清掃和近期預后效果。VAMT 是通過電視胸腔鏡探查輔助完成直視手術，可以發現直視手術難以發現的死角位置，與傳統開放手術相比，該術式可避免對背闊肌等肌群的損傷，并限制了肋骨牽開程度，能夠減小手術創口，減輕手術損傷[10]。郭衛東[11]的研究發現，VAMT 治療肺癌可獲得較好的臨床療效，且患者術后生活質量較高。

本研究對cVATS、VAMT 和傳統開胸手術在肺癌患者中的治療效果進行了比較，結果顯示，3 組患者的手術時間、淋巴結清掃數量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但是，cVATS 組、VAMT 組患者的術中出血量均少于傳統開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.05），分析其原因是手術切口引起的肋間血管損傷、胸膜粘連、病灶周圍小血管損傷等是術中出血的主要原因，cVATS 和VAMT 手術切口較傳統開胸手術小，且盡管cVATS 不能在直視下手術，但胸腔鏡可以起到放大的效果，對直視手術的視野死角問題具有一定的改善作用，方便進行淋巴結和胸腔內粘連的操作，可降低術中出血風險[12]。Scarci 等[13]研究的亦顯示，cVATS 可降低肺癌手術的術中出血風險。本研究比較了3 組患者的術后指標，結果顯示，cVATS 組患者的術后NRS 評分、胸腔引流時間、術后住院時間均少于VAMT 組和傳統開胸組（P＜0.05），表示cVATS 更能減輕患者的術后疼痛，有利于患者術后恢復。這是因為cVATS 手術切口較其他兩種方法小，神經損傷少，且無需撐開肋骨，術后疼痛能夠相對減輕。本研究中，VAMT 組患者的術后NRS 評分、胸腔引流時間、術后住院時間均少于傳統開胸組（P＜0.05），提示患者的疼痛體驗與切口長度、肋骨撐開程度有關。而術后疼痛程度的減輕有利于患者術后早期進行呼吸功能鍛煉，減少肺部的術后并發癥[14]。本研究中，cVATS 組、VAMT 組患者的術后并發癥總發生率均低于傳統開胸組（P＜0.05）。術后5 年生存率是評估患者預后的重要指標。本研究中，3 組患者的術后5 年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示3 種手術方法在肺癌患者遠期生存中的效果趨于一致。楊揚等[15]研究了行胸腔鏡手術的早期肺癌患者的生存情況，結果顯示，胸腔鏡手術可獲得與開胸手術類似的生存率。

綜上所述，cVATS、VAMT 和傳統開胸手術對肺癌淋巴結的清掃效果接近，患者術后5 年生存率基本接近。與傳統開胸手術相比，cVATS、VAMT更能減少術中出血量，縮短胸腔引流時間和術后住院時間，減輕疼痛，減少術后并發癥的發生，有利于患者早期恢復。