自我管理教育對乳腺癌經外周靜脈穿刺中心靜脈置管化療患者自我管理能力、化療依從性及并發癥的影響

喬孟琳，李冬云，惠娜，韓冰冰

鄭州大學附屬洛陽中心醫院腫瘤科，河南 洛陽4710030

乳腺癌源于乳腺上皮組織，是女性常見的惡性腫瘤，多發生于45～50 歲女性或絕經后女性，但近年來乳腺癌的發病人群越來越趨于年輕化，若治療不及時可危及生命[1]。目前，臨床上治療乳腺癌多采用放化療，治療時間長，通常選擇置管以便長期給藥[2]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（periph‐erally inserted central venous catheter，PICC）是一種操作簡單、安全性高的置管方式[3]，避免了反復穿刺、化療藥物直接接觸手臂靜脈，同時中心靜脈血流快，可迅速稀釋藥物，防止藥物刺激血管，減少靜脈炎等并發癥的發生[4]。目前PICC 是乳腺癌患者化療的重要方法，但由于患者缺乏相關知識、帶管期間維護不當及化療周期長，增加了并發癥的發生風險[5]。因此，必須采用合理的干預方法提高帶管患者的自我管理能力，從而提高其化療依從性，減少并發癥的發生。本研究分析了自我管理教育對乳腺癌PICC 化療患者自我管理能力、化療依從性及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2020 年3 月鄭州大學附屬洛陽中心醫院收治的乳腺癌PICC 化療患者。納入標準：①術前經病理學檢查確診為乳腺癌[6]；②女性；③年齡＞18 歲；④采用多西他賽+多柔比星+環磷酰胺（TAC）方案化療[7]，留置PICC 導管；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并器質性損傷，如心、肝、腎功能衰竭；②合并其他重癥感染或惡性腫瘤；③孕期或哺乳期女性；④意識不清晰或具有語言表達障礙；⑤合并神經或精神類疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入85 例患者。根據干預方式的不同將患者分為觀察組（n=44）和對照組（n=41），對照組患者采用常規管理模式，觀察組患者在對照組的基礎上進行自我管理教育。觀察組患者的平均年齡為（47.32±5.25）歲；病變位置：單側30 例，雙側14 例；平均置管時間為（4.16±1.24）個月；教育水平：初中及以下24 例，高中及以上20例。對照組患者的平均年齡為（46.89±5.73）歲；病變位置：單側29 例，雙側12 例；平均置管時間為（4.08±1.32）個月；教育水平：初中及以下22 例，高中及以上19 例。兩組患者的年齡、病變位置、置管時間及教育水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者采用常規管理模式：①護士進行常規健康宣講，包括化療前注意事項，化療期間常見不良反應及并發癥，PICC 基本維護方法及出院常規用藥指導、飲食運動等健康指導；②化療期間進行常規健康檢查及傷口處理；③置管部位若出現滲液、滲血或存在腫脹疼痛等不適感，及時聯系醫師就診；④出院后電話隨訪。觀察組患者在對照組的基礎上進行自我管理教育[8]：由2 名主治醫師、2 名PICC 專科護士及2 名熟悉乳腺癌術后PICC 全過程的責任護士成立管理小組。其中主治醫師負責組織小組活動，制訂管理方案；PICC 專科護士負責對小組成員進行PICC 相關知識培訓、向患者講解PICC 相關理論知識及PICC 化療維護；責任護士負責實施醫師制訂的自我管理教育方案。具體步驟：①患者入院時，責任護士負責統計患者的基本情況，發放PICC 健康教育手冊，并根據患者的年齡及文化水平等因素簡單評估其理解和接受能力，對手冊上的知識進行講解后，以提問的方式檢查患者對基本知識的掌握程度，做好記錄，方便進行小組會議時使用。②醫師根據患者的具體情況制訂診療方案，護士結合診療方案與患者溝通協商制訂自我管理計劃表，提高患者的自我管理意識與責任感；③PICC 置管2 周后，由PICC 專科護士主持開展以“PICC 置管的自我管理”為主題的講座，鼓勵患者及其家屬共同參加，以PPT 的形式講解PICC 相關知識、自我維護方法、帶管期間發生并發癥時的應急處理方法等，為方便患者及其家屬理解，適當插放圖片及小視頻，保證患者自行操作正確。詳細講解并發癥，便于患者自我觀察，及時發現問題，告知相關醫務人員進行診療，以免病情惡化。講座結束后組織患者進行經驗交流。④住院期間，責任護士對患者進行每周兩次的PICC 自我管理能力檢查，對出現的問題及時進行糾正。⑤患者出院后，建立PICC 帶管自護群，每天上午10 點推送一條相關知識，同時邀請PICC 帶管自我管理能力優秀的患者分享經驗，提高患者的自護積極性與信心。同時，患者也可在群里及時反饋生活中遇到的相關問題或電話詢問醫師。兩組患者的PICC 化療穿刺均由同一批工作人員執行，干預時間為1個月。

1.3 觀察指標

根據《腫瘤患者PICC自我管理能力調查問卷》[9]評價患者的自我管理能力，該問卷包含7 個方面，以完全沒有、偶爾、少數、較多、完全有5 個等級正向評分，各項均為1～5 分，分別為維護信息獲取（3項共15 分）、維護依從性（5 項共25 分）、日常導管監測（7 項共35 分）、異常情況處理（4 項共20 分）、運動管理（4 項共20 分）、日常生活管理（7 項共35分）及自我管理信心（5 項共25 分），總分為175 分，分數越高表明患者的自我管理能力越好。記錄患者的化療依從性情況：完全依從，服藥、治療活動、健康飲食、康復鍛煉和導管維護均謹遵醫囑進行；部分依從，服藥、治療活動、健康飲食、康復鍛煉及導管維護中有兩項未完全按照醫囑進行，但仍在進行；不依從，不符合以上條件。依從率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。觀察并比較兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我管理能力的比較

干預前，兩組患者維護信息獲取、維護依從性、日常導管監測、異常情況處理、運動管理、日常生活管理、自我管理信心評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者維護信息獲取、維護依從性、日常導管監測、異常情況處理、運動管理、日常生活管理、自我管理信心評分及總分均高于本組干預前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

表1 干預前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度維護信息獲取維護依從性日常導管監測異常情況處理運動管理日常生活管理自我管理信心總分時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=44）7.25±3.32 11.26±3.45a b 14.27±2.29 22.12±1.36a b 20.69±4.32 31.25±3.37a b 11.39±3.25 17.53±2.01a b 12.05±3.16 17.68±1.94a b 26.58±3.16 32.20±2.18a b 16.32±3.23 21.29±2.06a b 108.55±8.35 153.33±5.62a b對照組（n=41）7.41±3.28 9.42±3.34a 14.35±2.61 18.41±2.03a 21.52±4.18 25.39±3.10a 11.45±3.41 14.98±2.76a 12.22±3.08 15.06±2.25a 26.14±3.62 29.69±2.24a 16.09±3.91 18.18±2.17a 109.18±8.09 127.13±9.13a

2.2 干預后觀察組中不同臨床特征乳腺癌患者自我管理能力的比較

干預后，觀察組中年齡＜45 歲乳腺癌患者的自我管理能力評分明顯高于年齡≥45 歲的患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。干預后，觀察組中不同教育水平、病變位置乳腺癌患者的自我管理能力評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 干預后觀察組中不同臨床特征乳腺癌患者自我管理能力評分的比較（n=44）

2.3 化療依從性的比較

干預后，觀察組患者的化療依從率為93.18%（41/44），高于對照組的82.93%（34/41），差異有統計學意義（χ2=5.364，P=0.021）。（表3）

表3 兩組患者的化療依從性[n（%）]*

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為9.09%（4/44），低于對照組的29.27%（12/41），差異有統計學意義（χ2=5.655，P=0.017）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

據世界衛生組織統計，全球每年確診為乳腺癌的女性高達140 萬左右，中國約占1/7，在女性常見惡性腫瘤中的發病率最高，嚴重影響女性的生命健康及生活質量[10]。乳腺癌通常采用PICC 的方式進行藥物化療，早中期患者進行及時有效的治療可以達到痊愈，晚期患者也可延長生存時間[11]。然而，由于腫瘤患者對PICC 相關知識不了解，術后恐慌、治療周期長等導致其對治療缺乏信心，帶管維護不當，更是易引起靜脈血栓、感染等并發癥，影響治療效果[12]。因此，對PICC 化療患者進行自我管理教育有助于控制并發癥及提高患者預后。

PICC 患者的自我管理是指患者通過自身的行為來獲取相關知識、謹遵醫囑維護導管、日常監測和管理導管、對出現的異常情況采取正確有效的處理方式、減少帶管對自身日常生活的影響、增強自我管理的信心，從而減少并發癥的發生，保持化療的最佳效果[13-14]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者維護信息獲取、維護依從性、日常導管監測、異常情況處理、運動管理、日常生活管理、自我管理信心評分及總分均高于本組干預前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者的化療依從率為93.18%，高于對照組的82.93%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示自我管理教育可提高乳腺癌PICC 化療患者的自我管理能力及化療依從性，與張娟等[15]的研究結果一致。乳腺癌患者常因藥物化療、胸部缺失、帶管不適等因素產生擔憂、恐懼等心理，缺乏對治療的信心[16]。同時部分乳腺癌患者因年齡因素及教育水平的限制無法充分理解醫護人員陳述的知識，PICC 置管化療期間無法進行準確有效的自我監測和管理，從而影響化療效果[17]。而在自我管理教育過程中，PICC 專業護士主持開展的專業講座，以圖文并茂的方式有效保證了患者對PICC 相關知識的了解及患者自我管理過程中維護導管步驟、動作的正確性等，責任護士在患者住院期間對每一例患者自我管理方法的檢測與糾正，出院后微信群人性化經驗分享和疑問解答，均有效地增強了患者的信心，促使其自發地改變不良行為，增強自我管理能力，從而提高化療依從性[18]。本研究結果還顯示，干預后，觀察組中不同教育水平、病變位置乳腺癌患者的自我管理能力評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組中年齡＜45 歲乳腺癌患者的自我管理能力評分明顯高于年齡≥45 歲的患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。原因可能是年齡較大的患者動手能力較差，出院后PICC 帶管過程中，其自我管理存在一定偏差和失誤等。因此，對此類患者還需進一步關注，以提高帶管維護的準確性，改善臨床療效。

雖然腫瘤患者PICC 置管化療方式安全性較高，但研究發現，其相關并發癥發生率＞30%[19]，多是由于患者PICC 導管監測不到位、日常生活中操作不當、維護依從性不高、異常情況處理不佳等造成的[20]。本研究中專科護士對PICC 導管維護方面的知識進行了全面的講解，包括對并發癥的監測方法及預防措施，使患者掌握了專業的導管維護方法，有效地預防了并發癥的發生。本研究結果表明，干預組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示自我管理教育改善了患者自我維護導管的方法，使患者可以在保護好導管的前提下進行帶管健康活動，減少了并發癥的發生。

綜上所述，自我管理教育可提高乳腺癌PICC化療患者的自我管理能力，改善患者的化療依從性，降低相關并發癥發生率。