賦能教育對癌因性疼痛患者疼痛、自我管理能力和生活質(zhì)量的影響

高會華，田丹丹，張歡歡

濮陽市油田總醫(yī)院介入科，河南 濮陽4570010

國際癌癥研究中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增腫瘤患者超過1800 萬，病死例數(shù)高達950 萬，是影響人類生命健康的首要原因[1]。癌因性疼痛（以下簡稱為“癌痛”），是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，多為慢性疼痛。臨床研究指出，癌痛在復(fù)診患者中的發(fā)生率為85.5%左右，全球每天有300 萬～350 萬的腫瘤患者正承受癌痛的折磨[2]。癌痛不僅嚴重影響患者的心理健康，還會損傷機體的呼吸、心血管、消化及免疫等多系統(tǒng)功能，導(dǎo)致病情進展或惡化。隨著2004 年國際疼痛研究學(xué)會在“中國鎮(zhèn)痛周”提出“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”，癌痛治療及管理得到不斷改善，但仍存在一些不足[3]。相關(guān)研究顯示，患者及家屬對癌痛的相關(guān)知識較缺乏，對止痛治療的錯誤認知是導(dǎo)致癌痛治療效果不佳的主要因素[4-5]。賦能教育是為提高患者自我管理能力形成的一種干預(yù)方式，主要用于慢性病患者的管理中，且效果較好[6]。但國內(nèi)關(guān)于賦能教育對癌痛患者自我管理能力的研究較少，因此，本研究探討賦能教育對癌因性疼痛患者疼痛、自我管理能力和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月濮陽市油田總醫(yī)院收治的癌痛患者。納入標準：①經(jīng)細胞學(xué)或病理學(xué)診斷為惡性腫瘤；②年齡18～80 歲；③伴有慢性癌痛，且疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分≥3 分；④正在服用止痛藥物；⑤意識清醒，有一定的理解能力；⑥臨床資料完整。排除標準：①非癌因性的慢性疼痛；②近期內(nèi)因手術(shù)或侵入性操作引起的急性疼痛；③伴有嚴重精神疾?。虎芗韧扇「涡允中g(shù)治療；⑤妊娠或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入104例癌痛患者，根據(jù)健康教育模式分為對照組（n=50）和觀察組（n=54），對照組患者接受常規(guī)健康教育，觀察組患者接受賦能健康教育。對照組中男23 例，女27 例；年齡38～72 歲，平均（57.96±6.21）歲；文化程度：小學(xué)18 例，初中19 例，高中或中專13 例；婚姻狀況：未婚1 例，已婚41 例，離異5 例，喪偶3 例；腫瘤類型：乳腺癌8 例，食管癌17 例，肺癌14 例，結(jié)直腸癌11 例；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期12 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期11 例；既往治療史：介入術(shù)15 例，放療11 例，化療24 例。觀察組中男24 例，女30例；年齡40～75 歲，平均（58.14±6.18）歲；文化程度：小學(xué)20 例，初中18 例，高中或中專16 例；婚姻狀況：未婚2 例，已婚45 例，離異4 例，喪偶3 例；腫瘤類型：乳腺癌11 例，食管癌15 例，肺癌13 例，結(jié)直腸癌15 例；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期28 例，Ⅳ期10 例；既往治療史：介入術(shù)19 例，放療13 例，化療22 例。兩組患者性別、年齡和TNM 分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教育方法

對照組患者接受常規(guī)健康教育，采取一對一的健康宣教模式，患者入院后，由責(zé)任護士對其癌痛程度進行評分并建立個人疼痛檔案，然后向患者介紹癌痛產(chǎn)生的原因，NRS 量表評估方法、常用止痛藥物作用及不良反應(yīng)、非藥物止痛方式、不良反應(yīng)的預(yù)防及處理措施等，并指導(dǎo)合理飲食作息、積極進行康復(fù)鍛煉。出院后，每周電話隨訪1 次，了解患者的身體狀況，并給予口頭宣教。

觀察組患者接受賦能健康教育，具體包括以下六個方面：①成立癌痛賦能教育小組，由癌痛?？漆t(yī)師1 名、高年資護士長1 名、腫瘤?？谱o士3 名組成，醫(yī)師負責(zé)癌痛方案的制訂及調(diào)整，護士長負責(zé)賦能教育內(nèi)容的培訓(xùn)及各方面協(xié)調(diào)，護士負責(zé)方案的具體實施及相關(guān)量表的收集。將患者分成5個小組，每組10～12 例，每周以賦能健康教育講座的形式對患者進行健康教育（周一至周五，每天1組），時長1 h，共干預(yù)6 次，地點為醫(yī)院健康教育宣教室。②第1 周明確問題，明確患者對癌痛的認知、態(tài)度及自我管理現(xiàn)狀，通過面對面談話的形式了解患者對癌痛的態(tài)度，并評估其自我管理現(xiàn)狀。向患者分發(fā)癌痛相關(guān)知識手冊，利用多媒體向患者講解癌痛相關(guān)知識，并回答患者提出的疑問。③第2 周表達情感，引導(dǎo)患者表達內(nèi)心真實情感，給予安慰和疏導(dǎo)；鼓勵患者分享自身的經(jīng)歷、面對疾病的應(yīng)對方式和自我管理方法等，采用討論的方式提出應(yīng)對方式，指出自我管理的不足。④第3 周設(shè)立目標，護士、患者及家屬的共同設(shè)定可行的目標，使患者明白自我管理的責(zé)任，如正確評估癌痛、使用非藥物方式緩解癌痛、遵醫(yī)囑用藥等。⑤第4 周制定計劃并實施，詢問患者為達到設(shè)定目標的打算，并利用專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗給患者提供建議，并征求患者的意見，然后共同制訂符合患者實際狀況的計劃方案，如學(xué)會使用NRS 量表、清楚非藥物止痛方式、合理膳食、積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練、每天記錄疼痛狀況等，并告知患者需嚴格執(zhí)行。⑥第5 周效果評估，對賦能教育效果進行評價。⑦第6 周鞏固總結(jié)，根據(jù)評價結(jié)果對患者癌痛自我管理中遇到的問題進行總結(jié)，并給予針對性指導(dǎo)，從而強化干預(yù)效果。

兩組患者的干預(yù)時間均為6 周。

1.3 觀察指標

①干預(yù)前后，采用NRS 量表[7]評估兩組患者的癌痛程度，總分0～10，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為劇烈疼痛。②干預(yù)前后，采用醫(yī)院自制的疾病知識掌握情況調(diào)查表評估兩組患者的疼痛相關(guān)知識掌握情況，經(jīng)驗證該表信度及效度較高，涉及疼痛相關(guān)知識的認知、疼痛的自我評估、按時服藥、不良反應(yīng)的預(yù)防、疼痛的正確管理5 個維度，共20 個條目，均為單項選擇，總分100 分，分數(shù)越高表明健康知識掌握情況越好。③干預(yù)前后，采用自我管理行為評定量表[8]評估兩組患者的自我管理能力，包括疾病管理、飲食管理、安全用藥管理、情緒管理、日常生活管理、社會功能和人際管理、康復(fù)鍛煉管理7個維度，共50 個條目，其中1 個條目采用1～10 分計分，其他49 個條目采用Likert 5 級評分，評分1～5分，總分50～255 分，評分越高表明患者自我管理行為越好。④干預(yù)前后，采用生活質(zhì)量量表（quality of life scale，QOL）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會領(lǐng)域4 個維度，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布且方差齊性計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌痛程度的比較

干預(yù)前，觀察組患者的NRS 評分為（3.65±1.05）分，與對照組患者的（3.78±0.91）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的NRS 評分為（1.52±0.22）分，低于對照組患者的（2.38±0.30）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.757，P＜0.05），且兩組患者的NRS 評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.649、16.363，P=0.000）。

2.2 疼痛相關(guān)知識掌握程度比較

干預(yù)前，兩組患者疾病知識掌握情況調(diào)查表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者疾病知識掌握情況調(diào)查表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者疾病知識掌握情況調(diào)查表各維度評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病知識掌握情況調(diào)查表評分比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度疼痛相關(guān)知識的認知疼痛的自我評估按時服藥不良反應(yīng)的預(yù)防疼痛的正確管理時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=54）60.52±4.78 86.11±6.35a b 57.43±3.81 89.03±5.84a b 65.49±5.02 95.26±7.43a b 51.85±3.56 78.15±5.21a b 56.88±4.15 85.24±6.80a b對照組（n=50）60.59±4.83 75.42±5.67a 56.87±3.74 70.14±5.40a 65.12±4.89 80.11±6.38a 52.03±3.47 68.57±4.50a 57.20±4.23 79.15±6.34a

2.3 自我管理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理行為評定量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組自我管理行為評定量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者自我管理行為評定量表各維度評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QOL 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者QOL 量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者QOL 量表各維度評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評定量表評分比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評定量表評分比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度疾病管理飲食管理安全用藥管理情緒管理日常生活管理社會功能和人際管理康復(fù)鍛煉管理總分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=54）22.85±4.29 34.76±5.68a b 29.42±5.21 36.40±6.25a b 17.48±3.55 24.87±4.08a b 16.15±2.84 25.11±3.47a b 27.44±3.71 36.09±4.21a b 18.56±3.26 26.55±4.28a b 20.46±3.10 32.08±4.51a b 152.36±12.95 215.86±18.42a b對照組（n=50）23.05±4.30 30.11±5.47a 28.87±5.09 32.53±4.82a 17.29±3.60 21.02±3.94a 16.50±2.93 20.38±3.30a 28.02±3.65 33.56±4.15a 18.09±3.17 23.19±3.81a 21.08±3.14 27.30±4.02a 152.90±13.07 188.09±15.26a

表3 兩組患者干預(yù)前后QOL 量表評分比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后QOL 量表評分比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度心理領(lǐng)域軀體領(lǐng)域生活領(lǐng)域社會領(lǐng)域時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=54）45.39±4.15 68.07±5.25a b 40.38±3.76 62.54±5.37a b 46.77±3.31 65.82±5.84a b 51.27±4.18 68.59±6.05a b對照組（n=50）44.92±4.20 58.09±5.11a 41.50±3.81 51.85±5.14a 45.92±3.40 57.40±5.56a 51.02±4.20 60.33±5.86a

3 討論

自世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“癌痛治療三階梯治療方案”至今，臨床不斷加強醫(yī)護人員對癌痛認知、規(guī)范化治療的培訓(xùn)，但仍有部分患者未能得到及時有效的治療和管理，每天承受癌痛的折磨[10-11]。既往研究認為，影響癌痛控制效果的原因包括醫(yī)護人員、患者、醫(yī)療政策3 個方面，其中患者及家屬對癌痛、鎮(zhèn)痛藥物認知的不足是影響癌痛治療及管理的一大阻礙[12]。“賦能”一詞于1960 年社會運動意識中提出，隨后被WHO 定義為：為改善慢性病患者健康結(jié)局及生活質(zhì)量而達成的一種積極合作關(guān)系和提高患者自我管理能力的過程，被廣泛用于臨床慢性病管理中[13]。提高認識、共同參與、開放式溝通、提供必要的信息知識是根據(jù)賦能的四個基本因素，國內(nèi)學(xué)者將賦能教育分為明確問題、表達情感、設(shè)立目標、制訂計劃和效果評價5個步驟[14]。

本研究基于賦能的理論基礎(chǔ)對癌痛患者實施賦能教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的NRS評分低于對照組，表明賦能健康教育可以減輕患者的疼痛程度。既往研究指出，影響醫(yī)護人員對癌痛的治療及管理的因素包括以下三個方面[15-16]：①患者及家屬對癌痛認識不足，認為癌痛是正常的，出現(xiàn)癌痛時能忍則忍，導(dǎo)致疼痛評估結(jié)果不準確。②多數(shù)患者認為阿片類止痛藥存在成癮性，因此，存在拒絕或恐懼使用阿片類止痛藥。③?？谱o士工作較為繁忙，可能會忽略對患者及家屬的健康教育。本研究醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)后，可從專業(yè)的角度向患者講解癌痛的相關(guān)知識，糾正其對癌痛及止痛藥物的錯誤認知，使其能根據(jù)NRS 量表正確描述身體的疼痛情況，有助醫(yī)護人員及時采取或調(diào)整止痛方案，可有效減輕疼痛程度。相關(guān)研究顯示，賦能教育能夠減少癌痛患者爆發(fā)性疼痛發(fā)生率，從而有效控制患者的癌痛程度[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的疾病知識掌握情況調(diào)查表各維度評分均高于對照組患者，表明賦能教育能夠提高患者的疼痛相關(guān)認知。文化水平低及老年癌痛患者接受相關(guān)知識教育的途徑較少，且易受傳統(tǒng)認知的影響，本研究通過小組模式，利用多媒體、宣傳手冊等方式對患者進行癌痛相關(guān)知識宣教，可滿足不同患者對癌痛相關(guān)知識的需求。研究顯示，與被動式的健康宣教相比，賦能教育可提高患者學(xué)習(xí)的積極性，可明顯提高相關(guān)知識掌握率[18]。

研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者的自我管理行為與其掌握的疾病相關(guān)知識水平呈正相關(guān)，且自我效能感對患者自我管理行為的產(chǎn)生有直接效應(yīng)[19]。自我效能感是個體對自身能力的一種信念，患者的自我效能水平越高，對自身能控制癌痛的信念就越強，可使患者采取各種方式積極面對癌痛，從而提高自我管理能力。既往研究指出，通過癌痛結(jié)構(gòu)化教育可提高患者控制癌痛的信念，使患者積極主動地參與癌痛管理中，主動尋求適合自己的多種方式來控制疼痛，可明顯提高患者的自我效能感[16]。癌痛是影響性腫瘤患者生存質(zhì)量的主要因素，隨著疼痛的不斷加重，患者心理、軀體、生活及社會功能均會受到不同程度的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者QOL 量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者QOL 量表各維度評分均高于對照組患者，表明賦能教育最終能夠提高患者的生活質(zhì)量。相關(guān)報道指出，癌痛水平與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，認知干預(yù)及有效的疼痛管理能在一定程度上減輕患者的疼痛程度，提高生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，賦能教育能提高癌痛患者相關(guān)知識掌握情況及自我管理能力，減輕疼痛程度，改善生活質(zhì)量。