腹腔鏡輔助腎盂成形術治療嬰幼兒腎盂輸尿管交界部梗阻的經驗分析

李開升，成連江,朱 薇，陳志鴻，桂 萌，張紅美，張 磊

(1.山東大學齊魯兒童醫院,濟南市兒童醫院泌尿外科，山東 濟南，250022;2.沂水縣人民醫院普通外科；3.山東醫學高等專科學校護理系)

小兒腎積水的發病率一般為0.13%～0.16%[1]，其病因最多見的為腎盂輸尿管連接部狹窄。對于嬰幼兒輕、中度的腎積水多采取密切隨訪；對于重度積水，為避免腎功能進一步惡化甚至發展為腎衰竭，多主張早期手術[2-5]。目前最合理的手術方式為離斷式腎盂輸尿管成形術[6]，但此術式存在腹部切口大、創傷大等問題，逐漸被腹腔鏡下腎盂成形術所取代，但嬰幼兒腹腔操作空間較小，輸尿管相對較細，腹腔鏡下精準吻合困難，對術者要求較高，且嬰幼兒不能耐受長時間手術及麻醉等問題限制了嬰幼兒腎積水的腹腔鏡治療。2015年10月至2017年5月山東大學齊魯兒童醫院收治34例腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起重度腎積水的嬰幼兒，經臍上下切緣及腎盂輸尿管連接部腹部體表投影處水平向外1～2 cm切口入路，腹腔內充分游離腎盂及輸尿管上段，經腹部切口提出交界部行腹腔外腎盂輸尿管成形術，效果滿意。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2017年5月山東大學齊魯兒童醫院手術治療34例重度腎積水嬰幼兒，其中男23例，女11例，21～105 d，中位年齡52 d，均于產前被診斷為腎積水(重度)，出生后定期復查彩超見腎積水進行性加重，術前彩超提示腎盂分離>3.0 cm，腎盞擴張明顯，腎實質受壓變薄，最薄處小于0.2 cm，為重度積水，術前磁共振或CT成像均提示重度積水，考慮腎盂輸尿管連接部狹窄；無其他嚴重并發癥。

1.2 手術方法 常規術前準備，術前開塞露刺激排便排氣，采用氣管插管或喉罩全麻，患兒取平臥位，腰部墊腰條，適當墊高腰背部，術者立于患腎對側，臍上緣做5 mm弧形切口，依次切開皮下至腹膜，直視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，流量為2 L/min。臍下緣做3 mm或5 mm弧形切口，穿刺Trocar。左側積水時，輕柔向術者方向推動小腸，并輔以向術者方向適度旋轉手術床即可見結腸系膜下擴張的腎盂。于腹部腎盂輸尿管交界部腹部體表投影處水平向外1～2 cm(根據腎盂突出程度)做5 mm橫切口，穿刺5 mm Trocar作為另一操作孔，電凝鉤于無血管區打開腸系膜，游離腎盂輸尿管連接部，并適當游離腎盂及近段輸尿管，腹腔內穿刺針于腎盂輸尿管連接部穿刺排空腎盂尿液，抓鉗抓緊腎盂輸尿管連接部腎盂也可用2-0絲線于腎盂輸尿管交界部腎盂縫合牽引。關氣腹并排空腹腔內氣體，退出腹部5 mm Trocar，血管鉗適當分離擴大切口下肌層，退出緊抓腎盂的抓鉗(或輕柔牽拉牽引線)，一并將腎盂輸尿管提出腹腔外，剪掉狹窄腎盂輸尿管連接部，適當裁剪擴張腎盂，行注水試驗排除輸尿管遠端狹窄，用6-0 PDSⅡ行Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術。術中經吻合口放置雙J管，術后將吻合口送還腹腔，5-0可吸收線間斷縫合腸系膜。右側腎積水，如果能通過腸系膜發現擴張的腎盂，操作方法同左側，如果不能發現擴張腎盂，則采取結腸旁途徑：電凝鉤或超聲刀切開結腸外側腹膜，將結腸向內側適當游離，此時可見腎臟及擴張的腎盂，暴露腎盂后操作同左側。術后再次探查腹腔后退出臍部套管，依層縫合各切口。術后不放置腹腔引流管。其中1例新生兒輸尿管通暢實驗通暢，但雙J管置入膀胱困難，置入硬膜外導絲作為支架，8號Folly尿管作腎盂引流管。

2 結 果

34例手術均順利完成，未增加切口及中轉開放。術中未發生肝脾腎等實質性臟器、腸管損傷及大出血等并發癥。手術時間平均(79.8±30.3)min，出血量平均(2.9±1.9)mL。術后第1天恢復進食。術后平均住院(6.9±2.1)d。術后均無吻合口漏出現。1例術中放置雙J管困難，置入硬膜外導絲作支架，術后第8天拔除支架管，第11天經腎盂引流管造影示輸尿管通暢，拔管出院。術后4～6周于膀胱鏡下拔除雙J管。患兒切口恢復良好，無切口感染、裂開等，術后隨訪6～24個月，21例形態接近正常，13例腎盂分離1.0～1.5 cm，腹部瘢痕不明顯。

3 討 論

UPJO是常見的泌尿系統先天性疾病，病因包括腎盂輸尿管連接部狹窄、腎盂輸尿管高位連接、迷走血管、異常纖維索壓迫及腎盂輸尿管連接部瓣膜、息肉等[7]，其中最多見的為腎盂輸尿管連接部狹窄。隨著醫療水平的進步，產前彩超等檢查技術的普及提高，越來越多的嬰幼兒產前即可明確腎積水的診斷[8]。胎兒腎積水產前干預目前國內開展較少，多于出生后處理。輕、中度腎積水患兒主張密切隨訪，而對于重度腎積水，有研究表明，腎盂前后徑分離>3.0 cm時，腎功能損害可>60%；腎盂前后徑分離>5.0 cm時，腎功能損害可達100%[9]；為最大程度保護患腎，多主張積極手術干預。Yiee等[10]認為新生兒腎積水盡早手術的指征為：(1)腎盂前后徑>3.0 cm；(2)腎盂前后徑>2 cm，合并腎盞擴張；(3)分腎功能<30%；(4)腎功能惡化；(5)腎積水持續加重；(6)有癥狀的腎積水。這些均是盡早手術的標準，2010年美國新生兒微創學委員會也將以上六條納入盡早手術的標準。

早期手術干預有腎盂造瘺、常規開放腎盂成形術。盡管相較傳統腹部切口造瘺術，超聲引導下腎穿刺置管腎造瘺術相對簡單[11]，但造瘺后護理不便，容易反復發生泌尿系感染，極易導致遷延不愈的泌尿系慢性炎癥反應，引起腎周粘連，增加再次根治性手術的難度。因此，除非腎功能極低的患兒，臨床多選擇經典開放離斷性腎盂成形術(Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術)，手術包括切除發育不良的輸尿管，適當剪裁腎盂，腎盂與輸尿管再吻合，恢復腎盂輸尿管正常的蠕動排尿功能，此術式曾被認為是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的“金標準”[11-12]；但存在腹部創傷大，神經、血管損傷率高，切口疼痛，切口感染或切口疝，術后康復慢，住院時間長等劣勢[13-14]。

隨著微創理念的深入及微創技術的不斷進步，腹、背部微小切口手術[15-17]、腹腔鏡手術、機器人輔助手術相繼出現。腹、背部微小切口手術類似開放手術，小切口使腎盂暴露困難，同樣存在開放手術的缺點。1999年Tan首次采用腹腔鏡完成兒童腎盂成形術[18]，腹腔鏡下腎盂成形術具有氣腹后手術空間大、視野清晰、解剖關系簡單、創傷小、手術成功率與開放手術無差異等優點[19]，成為治療UPJO的新選擇[20-21]。機器人輔助手術是在腹腔鏡基礎上發展起來的微創術式，但手術費用昂貴，國內尚未普及。常規腹腔鏡腎盂輸尿管成形術通過臍部、臍部與髂前上棘中點、肋緣下與鎖骨中線交點處穿刺Trocar，鏡下游離腎盂輸尿管連接部，切除病變輸尿管，修剪腎盂，然后行操作精細、困難、耗時的腎盂輸尿管吻合，對吻合技術要求高，操作難度大，對術者要求較高，且手術效果受腹腔鏡學習曲線的影響。術中CO2氣腹使膈肌上抬，壓迫胸腔影響循環、呼吸，對麻醉師要求高。長時間手術可導致高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，增加了手術風險。雖然很多資料證實，新生兒可耐受腹腔鏡手術[22-25]，但嬰幼兒各器官功能尚不健全，不能耐受長時間手術，且嬰幼兒腹腔空間小，輸尿管纖細，腹腔鏡下精準的腎盂輸尿管吻合困難，這些均限制了嬰幼兒腎積水的腹腔鏡治療。

我院已有大量腹腔鏡手術經驗，但考慮到腹腔內操作難度大，絕大多數兒外科醫生不能熟練掌握，我們不斷思考簡單可行、創傷小且能被廣大小兒外科醫生掌握的手術方式。本文采用術式充分結合了腹腔鏡腎盂成形術視野好、暴露輸尿管交接部容易及嬰幼兒腹壁薄、腎盂輸尿管交界處相對離腹壁近、腎盂壁較薄等特點，使復雜、耗時的腹腔內手術轉變為操作相對簡單、省時的腹腔外操作。相較腔內腎盂輸尿管裁剪、腎盂懸吊角度與力度的選擇、雙J管的置入、縫合打結而言，游離腎盂輸尿管連接部對絕大多數外科醫生而言輕車熟路，且腹腔外的腎盂裁剪、輸尿管通暢試驗、雙J管的置入及腎盂輸尿管吻合等常規開放腎盂輸尿管成形術的操作已十分成熟，對術者挑戰較小。而且腹腔外直視操作較腹腔鏡下更容易達到腎盂輸尿管的精準吻合，確保吻合口通暢，減少因吻合口漏引起的尿外滲，無需放置腹腔引流管，術后護理十分方便。尿外滲幾率減少，降低了吻合口炎性反應，避免術后瘢痕引起的吻合口狹窄，使術后腎積水復發率降低。此術式腹腔內操作較少，時間短，對胃腸道影響小，術后第1天即可恢復正常飲食，減少了術后禁食引起的患兒哭鬧。手術創傷小，術后住院時間短，臍部上下緣切口瘢痕被臍部天然瘢痕所掩蓋，術后僅表現為上腹部約0.5 cm的手術切口，美容效果滿意。本組中34例嬰幼兒手術均順利完成，無增加切口及中轉開放，術中未出現肝脾腎等實質性臟器及腸管損傷、大出血等并發癥。本組中1例患兒術中置入J管困難，置入硬膜外導絲作支架，術后第8天拔除支架管，第11天經腎盂引流管造影顯示輸尿管通暢，拔管出院，術后4～6周在膀胱鏡下拔除雙J管。術后患兒切口均恢復良好，無切口感染、裂開等并發癥發生，術后隨訪手術效果滿意。

我們體會：(1)腹腔鏡輔助腎盂輸尿管成形術治療嬰幼兒重度腎盂積水，使復雜耗時的腹腔內操作變為相對簡單的腹腔外操作，操作簡單，手術時間縮短，術后康復快，手術效果肯定。(2)選擇腎盂輸尿管連接部腹部體表投影水平向外1～2 cm處作為另一操作孔，方便提出腎盂輸尿管狹窄部，便于下一步的裁剪與吻合。(3)腎盂排空后經0.5 cm操作孔提出腎盂輸尿管連接部方便可行。(4)腹腔外通暢試驗的操作、雙“J”管的置入及腹腔外的吻合，大大縮短了手術時間。(5)嬰幼兒輸尿管纖細，相對腔內吻合而言，腔外吻合技術成熟，可達到精準吻合的目的。(6)精準的腎盂輸尿管吻合使腎盂輸尿管吻合口狹窄、尿瘺等并發癥發生率降低，術后無需放置腹腔引流管，護理簡單，住院時間較短。(7)臍部上下緣切口瘢痕被臍部天然的疤痕所覆蓋，術后腹部僅見一0.5 cm的手術疤痕，美容效果明顯。

綜上所述，對于因UPJO引起的重度腎盂積水，腹腔鏡輔助腎盂成形術效果肯定,操作及術后護理簡單，容易掌握，具有較好的美容效果，是安全、可行的，值得推廣應用。