單孔法與三孔法腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療腹股溝疝的配對病例對照研究

王 松，于 剛，趙 旭，王 濤，徐 棟，劉金超

(1.淄博市市立醫院普通外科，山東 淄博，255400；2.山東大學齊魯醫院青島院區)

腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)目前已發展成熟，常規TAPP采用一個10 mm、兩個5 mm切口。單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single site surgery，LESS)是在傳統腹腔鏡技術的基礎上向更微創、更美觀發展的一個階段，利用臍部單一小切口完成手術，目前已成為微創外科的熱點之一[1]。LESS-TAPP將切口隱藏于臍部天然皺褶，在術后疼痛、美容及心理感受等方面具有優勢。2019年1月至2019年4月淄博市臨淄區人民醫院疝腹壁外科完成23例LESS-TAPP。由于開展病例尚少，個體差異明顯，對照分析偏差明顯，筆者為減少個體差異對研究的影響，將單孔法TAPP患者與三孔法TAPP患者進行配對研究，配對比例為1：1，分析患者的臨床資料，探討單孔法TAPP的診治療效，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～4月淄博市臨淄區人民醫院疝腹壁外科收治的23例行LESS-TAPP的腹股溝疝患者作為主要研究對象(單孔組)。納入標準：(1)術前行彩超檢查確診為腹股溝疝；(2)無嚴重合并癥，可耐受手術，成功完成LESS-TAPP。按照個體配對原則進行23對病例的配對(三孔組)，病例來自該科室同期由同一組術者施行的三孔法TAPP患者。配對條件為：性別、術側、疝分型相同，年齡相近(相差不大于3歲)、同一術者施術。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 (1)采用氣管插管全身麻醉，術前禁飲食，患者取頭低腳高10°～15°仰臥位，雙臂緊貼身體兩側。主刀醫師立于疝對側，助手立于患側或頭側，監視器置于手術臺尾側。(2)置入Trocar：①單孔組：臍正中或臍上緣做1.5 cm切口，逐層切開入腹，置入自制單孔防漏氣裝置，經單孔裝置插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，三枚Trocar呈三角形排布，10 mm Trocar作為觀察孔及疝補片置入通道，兩枚5 mm Trocar作為操作孔。單孔防漏氣裝置制作過程：取6.5號無菌橡膠手套一只，將其拇指、中指、小指指套遠端剪去，留指根部約1 cm備用；取18號T管1根，剪取約20 cm，制成直徑約6 cm的橡膠圈(直徑與橡膠手套腕部一致為宜)；將橡膠圈套在手套腕部，并纏繞一周，縫線固定3～4針，盡量避免橡膠手套的卷曲；此部分置入腹腔；將10 mm、5 mm、5 mm Trocar分別置入中指、拇指、小指指套，4號絲線環繞2周結扎固定。②三孔組：臍部穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。臍部穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡作為觀察孔，患側腹直肌外側平臍水平及對側腹直肌外側臍下水平穿刺5 mm Trocar作為操作孔。(3)探查腹腔及腹股溝區：檢查有無隱匿疝、疝囊內有無內容物，如存在粘連，可用電凝鉤松解粘連；如果疝內容物仍在疝囊內，則用無損傷腸鉗將內容物經內環口還納腹腔(圖1)。(4)切開腹膜、分離腹膜前間隙：于內環口上緣2～3 cm、自臍內側皺襞至髂前上棘切開腹膜，保護腹壁下血管，游離上、下緣腹膜瓣，進入腹膜前間隙。將切開的外側腹膜瓣向下方游離至髂腰肌中部水平，并顯露斜疝的外側緣。將切開的內側腹膜瓣向下、向內側分離，進入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨梳韌帶與恥骨聯合并越過中線(圖2)。(5)分離疝囊：保護腹膜完整并與腹壁分離開，游離至疝囊頸，注意勿損傷精索血管、輸精管，將疝囊自腹股溝管內游離，見圖3。(6)放置補片：經10 mm Trocar置入15 cm×10 cm補片，于剝離的腹膜前方覆蓋肌恥骨孔，展平并調整補片位置，用螺旋釘或生物膠水固定補片(圖4)。(7)縫合關閉腹膜：LESS-TAPP采用單手法縫合腹膜切口，以減輕器械間的干擾(圖5)。檢查縫合滿意(圖6)，排出氣腹。(8)縫合腹壁戳孔：一般分兩層縫合，首先用3-0抗菌薇喬可吸收線間斷縫合腹膜及腹白線(3～4針)，為減小皮膚張力，可修剪皮下組織，用4-0或5-0抗菌薇喬線行皮下組織縫合，結束手術。臍部切口縫合可根據臍部不同形態采用不同的整形縫合方式。

圖1 探查腹股溝區 圖2 分離腹膜前間隙 圖3 分離疝囊后狀態

圖4 放置補片 圖5 關閉腹膜 圖6 關閉腹膜后狀態

1.3 觀察指標 術中觀察疝分型、疝缺損部位,測量疝缺損寬度、面積；記錄手術時間、術中出血量、術后24 h疼痛(VAS評分)、住院時間、住院費用、術后1個月腹壁美觀滿意度(VAS評分)等指標。術后隨訪9～12個月。

2 結 果

單孔組手術時間長于三孔組，單孔組術后1個月腹壁滿意度評分高于三孔組，差異有統計學意義；兩組術中出血量、術后24 h疼痛評分、術后住院時間、住院費用差異無統計學意義,見表2。1例嵌頓疝患者行單孔TAPP，手術時間、手術難度明顯增加，住院時間明顯延長。術后隨訪9～12月，無一例復發。

表2 兩組患者圍手術期觀察指標的比較

續表2

3 討 論

腹股溝疝是臨床常見病。據統計，每年全球有超過2 000萬例腹股溝疝手術。腹腔鏡腹股溝疝修補技術逐漸成熟，中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組、中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、大中華腔鏡疝外科學院共同制定了《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》來規范腹腔鏡腹股溝疝修補術的操作[2]。2009年Cugura等報道了首例單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術，此后單孔腹腔鏡疝修補技術得到了臨床醫師的廣泛關注[3-4]。

LESS盡可能減少、隱藏操作通道，其手術切口隱藏于臍緣或臍內，不破壞臍部美容外觀，對患者心理上的安慰作用十分有意義，尤其適于美容要求高的人群。這是LESS的最大優勢，是微創手術的最終目的，也是自然腔道內鏡手術的有益探索與嘗試[5-6]。但有學者認為，LESS-TAPP操作有難度，手術時間延長，學習曲線長，這是限制此類手術推廣的主要原因[7]。筆者認為由于TAPP本身即要求術者熟悉相關區域的解剖結構，對于具備豐富腹腔鏡腹股溝疝修補術經驗及熟練單孔腹腔鏡操作技術的外科醫生而言，掌握LESS-TAPP并不是難以完成的事情。

在分離腹膜前間隙層次、范圍、分離疝囊、放置補片等方面，單孔TAPP的操作要求與三孔法無明顯差異，但其操作難度明顯增加。目前單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術報道多為單孔完全腹膜外腹股溝疝補片修補術[8-9]，與單孔TAPP相比，其優勢在于避免了單孔腹腔鏡下縫合腹膜的操作。而TAPP的優勢在于能進入腹腔，更容易發現雙側疝、復合疝及隱匿疝，更容易建立氣腹下的操作空間，對于嵌頓疝及疝內容物不容易還納的病例，也便于觀察與處理。對于具有單孔腹腔鏡操作經驗的醫師而言，單孔TAPP操作空間更大，學習曲線更短。

單孔TAPP中三枚Trocar經臍部單孔置入，具有筷子效應，操作器械間相互干擾，操作難度加大。單孔TAPP操作時應注意以下幾點：(1)臍部小切口長約1.5 cm，可置入3枚Trocar的前提下盡可能小；如果單純為了單孔操作而擴大腹部切口，則失去了微創的意義；筆者團隊使用的單孔裝置為自制防漏氣裝置，其優勢在于：①手套薄，幾乎不占用戳孔空間，使切口最小化；②借助T管的撐開作用，手套與切口之間緊密貼合，避免漏氣；③手套柔軟彈性好，操作器械可獲得極大的活動度；④無菌手套價廉易得，不增加手術花費。(2)注意保護Trocar及單孔裝置勿脫出，以免反復置入從而延長手術時間、增加損傷出血與污染的機會。(3)由于筷子效應，器械在腹腔內外相互干擾，操作角度受限，牽拉操作受限，術野暴露困難，術中操作不穩定，我們的經驗是左手分離鉗鉗夾位置應得當，略遠離操作點，位置過近，器械干擾嚴重；位置過遠，則難以保持張力。(4)充分利用LESS的交叉操作原理，分離腹膜后瓣時，左手在下牽拉腹膜，右手在上進行精細分離，腔鏡在旁，分離腹膜后瓣時左右手換位操作。(5)LESS-TAPP術中視野相對固定，尤其適合帶有機械臂的3D腹腔鏡，可消除人工扶鏡產生的視野震顫，且節約人力，真正實現單人操作。(6)腹膜縫合是LESS-TAPP的難點之一，縫線的選擇非常重要，我們的經驗是使用2-0 Prolene線，其優勢在于可應用單手縫合，縫合多針后一并收緊縫線，而螺旋倒刺線雖然可避免縫線回脫，但單孔操作下需多次收緊縫線，增加了撕裂腹膜的風險。

肚臍分型方式有多種，一般將肚臍的形態分為六型，分別為垂直型、T形、橢圓形、圓形、水平橫型、不規則型，肚臍形態的形成除了與新生兒臍帶的處理有很大關系外，還與人體本身腹部的脂肪厚度、局部皮膚彈性、身體比例有一定關系[10-11]。術前即應根據患者肚臍分型選擇不同的臍部切開方式，一般分為縱行、上弧形、下弧形3種，以達到最佳的美容效果。臍部戳孔縫合時根據臍部外形、深淺、大小等，結合外科縫合專業知識，綜合分析考慮，盡可能將疤痕置于臍窩或臍旁皺褶內，做到縫后如初。一般縫合兩層：筋膜層與皮下層，不單獨縫合腹膜，因該處腹膜與腹膜前組織附著緊密，難以分離。縫合筋膜層時應注意：進針不可過淺，防止收緊縫線后皮膚起皺，影響外觀；確保縫合層次準確，嚴密可靠，防止術后發生裂開、戳孔疝(臍疝)等。LESS-TAPP可滿足部分患者的美容需求，手術完成后可達到腹部無痕化的視覺效果。

與三孔法TAPP相比，LESS-TAPP安全、有效，美容效果更好，有LESS經驗的醫師在保證腹股溝疝修補效果的前提下，為追求更好的美容效果，可嘗試此類手術；但對術者的操作技術要求較高，除熟練掌握單孔腔鏡操作技巧及配合外，還需不斷尋求能有效降低手術難度、減少手術風險的器械、方法。本研究隨訪時間較短、病例數少，仍需長期隨訪及大宗病例對照研究進一步評價療效。