SARS：改變的不僅是公衛(wèi)體系

韓永

2001年10月，楊維中從四川省衛(wèi)生防疫站副站長任上，被調(diào)至即將成立的中國疾病預(yù)防控制中心（Chinese Center for Disease Control and Prevention，簡稱CDC），擔(dān)任疾病控制與應(yīng)急處理辦公室主任。

此時(shí)，中國疾控中心正處于獲批前的最后準(zhǔn)備階段。作為籌備組負(fù)責(zé)人，李立明正從全國網(wǎng)羅業(yè)務(wù)骨干，以搭起中心班子及下屬各部門框架。除了楊維中所在的應(yīng)急辦外，還擬設(shè)立傳染病防制所、病毒病防制所、寄生蟲病防制所、免疫規(guī)劃中心、結(jié)核病防制中心、慢病防制中心，環(huán)境衛(wèi)生所、食品衛(wèi)生所、職業(yè)病衛(wèi)生所等，都是獨(dú)立的法人，這樣的法人共有13個。

2002年1月23日，中國疾控中心在北京人民大會堂召開成立大會，李立明任首任主任。中編辦給了該中心2400個編制名額。李立明從全國抽調(diào)了18個業(yè)務(wù)骨干，中國疾控領(lǐng)域的第一支“國家隊(duì)”基本成型。

此時(shí)距離中國第一例SARS在廣東河源出現(xiàn)，不足10個月。

補(bǔ)漏

李立明第一次知道廣東SARS病例，是在2003年1月中旬。繼河源后，中山市又出現(xiàn)了幾個病例。廣東向中國疾控中心求助，李立明召集疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人研究。2003年1月20日，疾控中心決定派專家赴廣東，協(xié)助處理疫情。

此時(shí)，距離中國第一個SARS病例出現(xiàn)已經(jīng)過去了兩個月，與該病例接觸的河源人民醫(yī)院9名醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)被感染，且傳染的范圍還在進(jìn)一步擴(kuò)大。

在SARS爆發(fā)初期，中國在傳染病和公共衛(wèi)生事件報(bào)告方面的漏洞，以及監(jiān)測手段的短板，暴露無遺。

1989年9月1日施行的《傳染病防治法》，列出了需要上報(bào)的35種傳染病，要求執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人或者疑似病人，必須向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情。

但其中不包括SARS等原因不明的傳染病。“他可以不給你報(bào)。”李立明說。當(dāng)時(shí)，中國對于傳染病的報(bào)告制度，建立在中國對傳染病已經(jīng)充分控制的理念之上，沒有為將來的可能性留出空間。

“有時(shí)候疫情爆發(fā)了，但不知道是什么病，只知道可能傳染，但什么病原體引起的不知道。”楊維中告訴《中國新聞周刊》。他在SARS期間任中國疾控中心疾病控制與應(yīng)急處理辦公室主任，2006年任疾控中心副主任。

事后對一些醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問責(zé)時(shí)，很多人就拿這一點(diǎn)進(jìn)行抗辯：既然法律對SARS上報(bào)沒有明確的規(guī)定，為何要讓我們?yōu)椴簧蠄?bào)承擔(dān)責(zé)任？

這一漏洞在第二年被補(bǔ)上。2004年12月1日，中國對《傳染病防治法》進(jìn)行了修訂。除了在乙類傳染病中增加“傳染性非典型肺炎”，以及對其按照甲類傳染病進(jìn)行預(yù)防和控制外，特別在需要上報(bào)的傳染病范圍一項(xiàng)，增加了“或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病爆發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病”內(nèi)容。

上報(bào)的效率也是個問題。時(shí)任衛(wèi)生部副部長王隴德曾對此有過描述：“那時(shí)我們發(fā)現(xiàn)一個傳染病人，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)診斷后，醫(yī)師再填寫一個紙質(zhì)的傳染病報(bào)告卡，通過郵寄的方式送達(dá)所在縣區(qū)的防疫站或者是疾病預(yù)防控制中心。防疫站一旬匯總一次數(shù)據(jù)，報(bào)給上級機(jī)構(gòu)。省市一級的疾病預(yù)防控制中心一個月匯總一次數(shù)據(jù)報(bào)給衛(wèi)生部，使得衛(wèi)生部得到的疫情信息非常滯后。”

這導(dǎo)致的一個結(jié)果是，2003年3月30日，北京已經(jīng)出現(xiàn)了300多例SARS感染，但衛(wèi)生部接到的疫情報(bào)告只有29例，“根本不清楚病人在哪里，也就根本沒有辦法去控制疫情。”王隴德說。

在SARS嚴(yán)酷現(xiàn)實(shí)的倒逼下，中國在傳染病監(jiān)測與報(bào)告方面迅速立規(guī)。4月20日左右，衛(wèi)生系統(tǒng)開始實(shí)行日報(bào)告制度，衛(wèi)生部要求各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳必須于每日12時(shí)之前，將當(dāng)日10時(shí)前實(shí)際收到的疫情匯總，報(bào)衛(wèi)生部非典防治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

此時(shí)的上報(bào)，主要是通過傳真和電話，且還是一級一級報(bào)，即醫(yī)院報(bào)到縣里，縣里到市里，市里到省里，省里再給衛(wèi)生部。

網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)已經(jīng)開始試運(yùn)營。衛(wèi)生部在4月22日的電視電話會議中提到，“各地已經(jīng)建立起網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)，網(wǎng)上直報(bào)必須抓質(zhì)量。”

網(wǎng)上直報(bào)有兩個關(guān)鍵詞，一是“網(wǎng)上”，即報(bào)告的途徑以網(wǎng)絡(luò)取代原來的傳真、電話;二是“直報(bào)”，即不再一級一級報(bào)，只要涉事醫(yī)院上傳信息，中央、省、地、縣同步收到，有利于中央決策和各級協(xié)調(diào)行動。

楊維中告訴《中國新聞周刊》，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)在全國范圍內(nèi)適用，要到2004年。當(dāng)年1月1日，該系統(tǒng)在全國范圍內(nèi)試運(yùn)營，4月1日正式啟動。“不光是傳染病，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件，比如食物中毒，不明原因的中毒，都是通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)解決。”楊維中說。

2019年2月份，中國疾控中心主任高福說，目前，中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對39種法定傳染病病例、個案信息和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)時(shí)在線監(jiān)測、實(shí)名登記、慢病防控等一系列體系的建設(shè)。

“在全世界范圍來說，中國的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)是最好的。”李立明說。

“SARS讓大家重新認(rèn)識了傳染病”

建立網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)是一筆不小的開支。楊維中說，光中國疾控中心這一級，就花了幾千萬元，而全國的疾控中心有3000多個。

對一些重大傳染病的監(jiān)測也大大加強(qiáng)。楊維中說，SARS之后，國家對25種重大傳染病實(shí)行專病監(jiān)測，“比如有些傳染病的危險(xiǎn)因素，老鼠、蚊子、食物、天氣、水的情況等，要進(jìn)行監(jiān)測。”這讓傳染病監(jiān)測的范圍大大擴(kuò)展。

“以前只對很少的幾個病監(jiān)測，點(diǎn)少，病也少，支持的經(jīng)費(fèi)很可憐，一個病就幾萬塊錢，甚至幾千塊錢，后來這個監(jiān)測費(fèi)用有幾千萬元，且是常規(guī)項(xiàng)目。”楊維中說。

李立明說，中國科技部設(shè)立了重大傳染病專項(xiàng)，國家拿出來160多億元支持做傳染病防治的研究。

防控培訓(xùn)也得到空前重視。李立明和團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)常被邀到地方疾控中心講課，其團(tuán)隊(duì)成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授呂筠告訴《中國新聞周刊》，上課主要講現(xiàn)場處置的能力，流行病學(xué)研究方法，以及自己的研究成果。她能感覺到地方對疾控培訓(xùn)需求的增加，經(jīng)費(fèi)的保證也比以前充裕得多。

很多高等級的生物安全實(shí)驗(yàn)室開始建設(shè)，高端設(shè)備不斷配置，實(shí)驗(yàn)室檢測的能力、流行病學(xué)調(diào)查的能力，以及現(xiàn)場處置的能力都得到快速提高。

李立明。攝影/本刊記者 董潔旭

以前少人問津的疾控系統(tǒng)，正在發(fā)生肉眼可見的巨大變化。楊維中任主任的CDC疾病控制與應(yīng)急辦公室，以前只有不到10個人，每年的經(jīng)費(fèi)只有300多萬元，非典過后人員擴(kuò)充到50多個，經(jīng)費(fèi)則增加到1億元以上，用于傳染病的監(jiān)測、防控、培訓(xùn)和研究。

2003年7月，當(dāng)年度國家重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目名單公布，中國疾控中心一期工程被列為國家重點(diǎn)工程。12月8日，該工程可行性研究報(bào)告獲國家發(fā)改委批準(zhǔn)。建筑規(guī)模76042平方米，投資6.25億元。

地方疾控中心也開始了一輪新建改建擴(kuò)建，房屋、人員和設(shè)備都在擴(kuò)充，工作經(jīng)費(fèi)大大增加，與非典之前的情形大為不同了。楊維中在四川防疫站時(shí)，資金一直是個讓人頭疼的事，在地方政府眼里，防疫站是一個只知道要錢卻作用不彰的角色，因而給起錢來總是左支右絀。很多防疫站自上世紀(jì)50年代新建后，就沒有再翻新或新建過。

楊維中說，中國衛(wèi)生費(fèi)用有三個來源（政府、社會、個人）。2000年，來自政府的比例只有15.4%，個人占59%。SARS后，政府在其中的比例不斷提升，到2017年，政府支出的比例達(dá)到28.9%，14年間占比增加了近一倍，個人占比則減至28.8%。

在李立明看來，讓各級政府尤其是中央高層對疾控的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，是SARS帶給中國的最大影響，它甚至改變了中國以GDP為中心的發(fā)展戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)社會雙輪驅(qū)動。新中國成立60周年時(shí)，中央電視臺制作了一部片子《滄桑巨變》，其中有兩集講到了SARS，李立明都認(rèn)真看了。“里面說，SARS給中國帶來了社會事業(yè)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)、社會兩手都要抓，這帶動了中國衛(wèi)生、教育、科技的發(fā)展。”

楊維中告訴《中國新聞周刊》，世衛(wèi)組織時(shí)任總干事陳馮富珍曾說，上世紀(jì)八九十年代，好多國家，包括中國，認(rèn)為公共衛(wèi)生是一種消耗，導(dǎo)致其在國家戰(zhàn)略中被削弱，在有的國家甚至面臨崩潰。“SARS讓大家重新認(rèn)識了傳染病，發(fā)現(xiàn)它并沒有退出歷史舞臺。”

與此相關(guān)的另一個變化，是中國政府對傳染病信息發(fā)布的態(tài)度發(fā)生了轉(zhuǎn)變。SARS之前，傳染病的疫情在中國是一個秘密，不對外發(fā)布，這在SARS初期表現(xiàn)很明顯。“沒有公布，大家就恐慌，也不利于社會動員，大家覺得自己沒有責(zé)任。”

SARS的另一個重要收獲，是在重大突發(fā)事件中問責(zé)制的建立。因在SARS初期應(yīng)對不力，時(shí)任衛(wèi)生部長張文康、時(shí)任北京市長孟學(xué)農(nóng)兩名正部級官員被免職。而在他們被免職后的一個月內(nèi)，上百名官員因隱瞞疫情或防治不力丟了烏紗帽。

這是新中國歷史上首次在突發(fā)公共事件中，短時(shí)間內(nèi)就同一問題連續(xù)地、大范圍地追究官員責(zé)任，讓官員感受到前所未有的壓力。但該舉措的正向效應(yīng)明顯，此后中國迅速扭轉(zhuǎn)了被動局面。有人說，問責(zé)制的啟動，成為中國戰(zhàn)勝非典的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

李立明也在第二年成為這一制度的適用者。2004年4月，因中國疾控中心病毒所對SARS病毒管理不善，引發(fā)北京、安徽爆發(fā)SARS事故。衛(wèi)生部調(diào)查認(rèn)定，此次疫情源于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染，是一起因?qū)嶒?yàn)室安全管理不善，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，技術(shù)人員違規(guī)操作，安全防范措施不力，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室污染和工作人員感染，是一起重大責(zé)任事故。

我們最終能戰(zhàn)勝“非典”嗎？這不是一個懸念。問題是，它會以多大的強(qiáng)度持續(xù)多長時(shí)間，或者說，在取得勝利之前，我們將為之付出多大的代價(jià)。——摘自本刊2003年4月28日總第129期封面故事《SARS 我們還要付出多大代價(jià)？》。2002年首發(fā)于廣東順德的SARS疫情席卷中國，造成包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的幾百名患者死亡，引起社會恐慌。本刊分別在2003年4月7日、4月28日、5月5日和5月19日推出4期封面故事《 非典型之禍》 《 SARS 我們還要付出多大代價(jià)？》《北京之痛》 《 中國初愈》，在2013年3月4日推出封面故事《記憶與反思：SARS 十年》。

2003年4月7日總第126期

2003年4月28日總第129期

2003年5月5日總第130期

2003年5月19日總第131期

衛(wèi)生部決定，對負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的中國疾控中心主任李立明及分管副主任楊曉光給予行政記過、記大過處分，并同意其辭去主任、副主任職務(wù);對負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的病毒控制所所長、分管副所長，和負(fù)有直接責(zé)任的腹瀉病毒室主任給予行政撤職處分。

在李立明看來，讓各級政府尤其是中央高層對疾控的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，是SARS 帶給中國的最大影響，它甚至改變了中國以GDP 為中心的發(fā)展戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)社會雙輪驅(qū)動。

處理結(jié)果出來后，很多人給李立明打電話，說你怎么是引咎辭職？“我說我是主動辭職，沒有引咎的問題，我得支持國家的這種問責(zé)制。”但他還是有一些遺憾，因?yàn)樗皇职鸭部刂行慕⑵饋恚?jīng)過SARS一役，疾控系統(tǒng)呈現(xiàn)出較好的發(fā)展態(tài)勢，對于疾病防控體系的發(fā)展，他剛有一套總體的思路和推動的路徑，尚未來得及實(shí)現(xiàn)，“此事對這個體系、這個機(jī)構(gòu)還是有影響。”

而此次對SARS的防控，算是對2003年抗擊SARS中獲得所有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)收，不管在公開、監(jiān)測、報(bào)告、隔離還是聯(lián)防聯(lián)控等方面，都比前一年有了大幅提升，“以前積累的那些東西全都用上了”。

頂層設(shè)計(jì)

SARS像是推倒了傳染病在中國的多米諾骨牌，從2003年至今，又有多種傳染病在中國傳播，有的至今沒有消除。

傳染病的一個難題，是其具有高度不確定性。比如，專家都預(yù)測H5N1會大流行，認(rèn)為發(fā)源地很可能在中國南方，結(jié)果2009年流感大流行真的來了，病原體不是H5N1，而是H1N1，也不是在中國首先發(fā)生，而是在墨西哥和美國的邊境。

新的傳染病不斷涌現(xiàn)，舊的傳染病死灰復(fù)燃，讓SARS之前認(rèn)為傳染病幾乎要絕跡的觀念一去不返，有的傳染病短期內(nèi)無法攻克，有的甚至長時(shí)間難以根治，也讓與傳染病共存漸漸成為一種常態(tài)。與之相對應(yīng)，無論在官方還是民間，都開始將傳染病的預(yù)防與控制視為一種必需品。

而疾病預(yù)防與控制的體系，也在一次次與傳染病的對抗中，越來越成熟，并不斷升級，無論是網(wǎng)上直報(bào)、對公眾公開、監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、聯(lián)防聯(lián)控，還是組織各方力量研究與攻克，體制的障礙都越來越少，當(dāng)然各地執(zhí)行的水平仍參差不齊。

2013年3月4日總第601期

2016年9月，全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開。習(xí)近平在會上提了“健康中國”的概念。在李立明看來，這個概念有三層含義，一是健康是對生命全過程的關(guān)注;二是健康不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的事，而是全社會的事，世界衛(wèi)生組織的提法是“融健康于所有的政策”;三是全球健康的概念，因?yàn)楹芏嘈掳l(fā)傳染病是輸入病例。“中國和非洲合作，在當(dāng)?shù)亟撕芏鄬?shí)驗(yàn)室，就是為了早期接觸到新發(fā)傳染病病原，開展研究。”

這是一個“大健康”的概念，即從“以治病為中心”轉(zhuǎn)到“以健康為中心”。李立明說，2003年SARS推動了中國公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，但這個體系的職能是什么，能解決什么問題，當(dāng)時(shí)并不是完全清晰，“‘健康中國的概念提出后，這個就很明確了。”接下來就是衛(wèi)生和相關(guān)部門如何解決問題了。

但縱向?qū)Ρ鹊孽r麗成績，依然掩蓋不了橫向的落差。疾控與臨床待遇的差距，是多年來的現(xiàn)實(shí)，也是一個顯性的問題。

公衛(wèi)與臨床似乎是一對矛盾，公衛(wèi)的目的是通過預(yù)防與控制，讓大家少得病，而臨床的收入則與病人的數(shù)量成正比，“預(yù)防多花錢，看病就會少花錢。”楊維中認(rèn)為，從醫(yī)改的目標(biāo)看，要解決看病難、看病貴的問題，預(yù)防才是根本的解決之道，“源頭不斷發(fā)病，病人不減少，就會越治越忙。”

李立明認(rèn)為，中央的思路是很清楚的，就是要調(diào)整整個衛(wèi)生的布局，把健康促進(jìn)和疾病預(yù)防作為一個重點(diǎn)，但這涉及方方面面的利益，要打破原有的格局和傳統(tǒng)的慣性，“要動的話阻力還是挺大的。”

疾控還面臨一個問題，即如何將那些在處理突發(fā)事件中證明行之有效的經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持下去。李立明拿前段的鼠疫舉例說，原來國家在鼠疫防制上有一個聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，就是有鼠疫的幾個省每年要開聯(lián)席會通報(bào)疫情，但是現(xiàn)在這個機(jī)制沒了，會不開了，也不通報(bào)了，“因?yàn)榇蠹矣X得現(xiàn)在沒這個東西（鼠疫）了，就放松了。”以前在鼠疫地區(qū)的臨床大夫入職時(shí)，都有一個培訓(xùn)，主要是有關(guān)鼠疫的病原診斷和鑒別診斷，現(xiàn)在也不堅(jiān)持開展了。

在技術(shù)層面，SARS以后中國的監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)展很快，現(xiàn)在走在世界的前面，但很多其他的技術(shù)，比如對原因不明疾病病原體的快速篩檢，與美國和歐洲相比還有差距，這些技術(shù)的成長，還需要長時(shí)間的科研支撐。

與之相符，中國在世界相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)言權(quán)，這些年有了很大改善，但起主導(dǎo)作用的依然是西方國家。“比如說傳染病基本被美國等控制，慢病基本被歐洲一些國家控制，中國在這些機(jī)構(gòu)最多是二把手”。